CIN與宮頸健康概要

CIN與宮頸健康北京武總二院宮頸癌前病變診療中心主講人：張靜芝宮頸又稱子宮頸是女性生殖系統(tǒng)中重要組織器官之一，從胚胎和女性胎兒起直至老嫗，子宮頸涉及女性一生中的婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育、婦女保健和生殖健康等疾病防治和保健問題，涉及到婦女本身的健康、家庭幸福、經(jīng)濟(jì)和社會問題，也與性和生殖等關(guān)系十分密切。CIN是一組疾病的統(tǒng)稱，它包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。癌前病變在相當(dāng)長時期是可逆的，由癌前病變發(fā)展到侵潤期，約需8~10年，甚至20年。子宮頸上皮不典型增生（CIN），屬于癌前病變，子宮頸上皮細(xì)胞呈現(xiàn)程度不等的異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞大小形態(tài)不一，細(xì)胞核增大濃染，核漿比例增大，核分裂象增多，細(xì)胞極性紊亂，病變由基底層逐漸向表層發(fā)展。宮頸檢查CINhpv檢查和tct檢查1、hpv檢查：hpv是指人乳頭瘤狀病毒，這是常見的性傳播疾病之一。某些類型的hpv可以導(dǎo)致子宮頸癌，而每年有數(shù)以千計(jì)的婦女死于宮頸癌的毒手。hpv的多重感染或稱重疊感染，是指在某一個體或某一種病變中感染或檢測到兩種或兩種以上的hpv亞型。在一般情況下，hpv感染是單一亞型感染，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)有較多的hpv感染是多種hpv亞型感染即多重感染，這項(xiàng)檢查技術(shù)對檢出hpv6型和hpvl6型等研究發(fā)現(xiàn)婦女宮頸hpv的多重感染較為普遍存在。2、tct檢查：tct是液基薄層細(xì)胞檢測的簡稱，tct檢查是采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進(jìn)行tbs細(xì)胞學(xué)分類診斷。它是目前國際上先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率。tct宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查對宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。宮頸癌輔助檢查1、子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。宮頸暴露在陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對凡已婚婦女，婦科檢查或防癌普查時，都常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞刮片檢查，作為篩查手段。使宮頸早期癌的診斷陽性率大大提高，可達(dá)90%以上。為了提高涂片診斷的準(zhǔn)確率，特別注意要從宮頸癌好發(fā)部位即鱗狀上皮與柱狀上皮交界處取材。由于老年婦女鱗、柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，取材時除了從宮頸陰道處刮取涂片外，還應(yīng)從宮頸管處取材涂片，以免漏診。但是要注意取材部位正確及鏡檢仔細(xì)，可有5%～l0%的假陰性率，因此，均應(yīng)結(jié)合臨床情況，并定期檢查，以此方法作篩選。2、碘試驗(yàn)：正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染為棕色，而宮頸管柱狀上皮，宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(qū)(包括鱗狀上皮化生，不典型增生，原位癌及浸潤癌區(qū))均無糖原存在，故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后，擦去表面粘液將濃度為2%的碘溶液直接涂在子宮頸和陰道粘膜上，不著色處為陽性，如發(fā)現(xiàn)不正常碘陰性區(qū)即可在此區(qū)處取活檢送病理檢查。4、陰道鏡檢查陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如能在陰道鏡檢查的協(xié)助下取活檢，早期宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到98%左右。陰道顯微鏡檢查能放大100～300倍，宮頸涂以1%甲苯胺藍(lán)染色，可以觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)，根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)、排列、大小和核的大小、形態(tài)、著色深淺及毛細(xì)血管圖象等進(jìn)行分類診斷。但陰道鏡檢查不能代替刮片細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織檢查，因?yàn)椴荒馨l(fā)現(xiàn)鱗柱交界或延伸宮頸管內(nèi)病變。病癥1、陰道流血：早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀，出血量多；內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。2、陰道排液：多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。3、晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。病理類型常見鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種類型。1、鱗癌：按照組織學(xué)分化分為Ⅲ級。Ⅰ級為高分化鱗癌，Ⅱ級為中分化鱗癌（非角化性大細(xì)胞型），Ⅲ級為低分化鱗癌（小細(xì)胞型），多為未分化小細(xì)胞。2、腺癌：占宮頸癌15%～20%。主要組織學(xué)類型有2種。①黏液腺癌：最常見，來源于宮頸管柱狀黏液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性增生明顯，見核分裂象，癌細(xì)胞呈乳突狀突入腺腔?？煞譃楦摺⒅?、低分化腺癌。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點(diǎn)狀突起伸入人宮頸間質(zhì)深層，腺上皮細(xì)胞無異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、腺鱗癌：占宮頸癌的3%～5%。是由儲備細(xì)胞同時向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見。1、直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔；癌灶向兩側(cè)擴(kuò)散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。2、淋巴轉(zhuǎn)移：癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)。3、血行轉(zhuǎn)移較少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等。宮頸CIN的發(fā)展階段危害1、引起女性不孕的產(chǎn)生宮頸癌之所以和不孕癥脫不了干系，是因?yàn)閷m頸炎造成的“有菌”白帶和陰道堿環(huán)境都不利精子的生存和游動，嚴(yán)重的宮頸炎還會影響性生活。需要注意的是：長期不治、或久治不愈的宮頸炎被認(rèn)為是宮頸癌發(fā)病的一個因素。2、嚴(yán)重影響生理生活專家表示，由于子宮位于女性的腹部，是一個介于膀胱和直腸之間，中空的器官。宮頸位于子宮的下半部的一個較窄的部份，子宮頸的開口通到女性陰道。它的功能是月經(jīng)流出的信道，也是陰道微生物及空氣進(jìn)入女性子宮的屏障，另外還能抵擋性生活時受到的刺激引起炎癥反應(yīng)。如此一來，如果發(fā)生宮頸癌，夫妻生活無法融洽進(jìn)行。3、對子宮造成致命損傷子宮是受精卵發(fā)育成長的地方，在治療過程中宮頸癌患者因?yàn)榉N種原因，有時候不得不割掉子宮以達(dá)到保全生命的目的，這從另一方面無情剝奪了女性作為母親的權(quán)利，令廣大女性朋友心里異常難受，甚至陷入絕望之境。4、導(dǎo)致身體多部位的病宮頸癌能夠直接導(dǎo)致腰腹酸痛、陰道出血及白帶惡臭，這是最直接的表現(xiàn)。此外，復(fù)發(fā)部位的差異性也導(dǎo)致了細(xì)枝末節(jié)的千差萬別，如下腹部或盆壁會出現(xiàn)腫塊，下肢會水腫，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥，同時，咳嗽、胸悶、直腸出血也會如影隨形。預(yù)防措施一級預(yù)防一級預(yù)防，是指要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，增強(qiáng)抵抗力，避免癌癥的發(fā)生。性生活應(yīng)注意衛(wèi)生;提倡晚婚、少育;防止流產(chǎn)、早產(chǎn);嚴(yán)防由于宮頸裂傷、陰道工會陰裂傷等造成的宮頸陳舊裂傷。對于有宮頸炎癥，宮頸息肉等宮頸炎性疾病的患者需要及時就醫(yī)。二級預(yù)防二級預(yù)防，是指早期發(fā)現(xiàn)癌癥并積極治療，高危人群要做到定期檢查。宮頸刮片檢查是目前廣泛檢查子宮頸癌的一種簡便有效的診斷方法，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，使得宮頸癌在病變前得以及早發(fā)現(xiàn)。性生活年齡較早者，有多個性伴侶者、多孕多產(chǎn)者，口服避孕藥者都是屬于宮頸癌的高危人群，應(yīng)每年進(jìn)行1~2次的普查，做到早病早治。三級預(yù)防三級預(yù)防，是指防止病情惡化，科學(xué)治癌，提高生活質(zhì)量，這是屬于康復(fù)性預(yù)防。在此階段，選擇科學(xué)的治癌方式，比如隨著科技的發(fā)展，以機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)的運(yùn)用，可控制病情，提高生活質(zhì)量，為患者重獲健康提供了幫助。概述宮頸cin有很大危害，女性朋友可能患上癌癥。通過癥狀對病情進(jìn)行判斷，以科學(xué)的檢查來判斷病情。做好治療措施，減少被疾病糾纏的風(fēng)險。預(yù)防宮頸癌，需要從各方面抓起。謝謝觀看附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點(diǎn)：（1）細(xì)菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細(xì)菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點(diǎn):（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強(qiáng).

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點(diǎn):(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機(jī)理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性：如蛋白