急性上消化道出血的診治流程

第四篇消化系統(tǒng)疾病

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內(nèi)科劉健

目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。

大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾病：消化性潰瘍（最常見）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病無(wú)嘔吐，則無(wú)撕裂！胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病血管性疾病：過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡　TP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預(yù)后估計(jì)消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是尋找病因！1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集對(duì)于尋找病因、正確診斷和合理治療至關(guān)重要！每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因診斷

（1）排除消化道以外的出血因素

呼吸道出血（咯血）

口、鼻、咽喉部出血

進(jìn)食引起的黑糞

（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意鑒別診斷：嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰6.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象治療1.一般急救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救措施2.緊急輸血體征估計(jì)失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長(zhǎng)抑素及其類似物、抗血小板聚集藥內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中華內(nèi)科學(xué)會(huì)《編委會(huì)》.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009,杭州）[J]中華內(nèi)科雜志,2009,48(10):891-894.PPI止血機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。

有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorkingGroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding．Gut.2011.6011170-1177．靜脈注射PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時(shí)，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．InternationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnInternMed．2010．152:1101-113．急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類似物。有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低危患者給予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3潰瘍出血患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開春.2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用[J]中華消化雜志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否適用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。3.4AMIPCI術(shù)后

PCI術(shù)后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH的風(fēng)險(xiǎn)。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，治療矛盾，后果嚴(yán)重。治療過(guò)程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后防止冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來(lái)的誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會(huì)與阿司匹林及氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對(duì)抗凝藥在體內(nèi)的代謝清除，誘發(fā)出血。而泮托拉唑、蘭索拉唑通過(guò)細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥物間的相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differentialeffectsofomeprazoleandpantoprazoleonthepharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelinhealthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossovercomparisonstudies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．3.5潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期預(yù)防①Hp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后．不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。②有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強(qiáng)烈推薦)。③對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評(píng)估使用阿司匹林的必要性。如果是二級(jí)預(yù)防(即有明確的心血管疾病)，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停止后盡快恢復(fù)使用阿司匹林，最好是l～3d內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。同時(shí)應(yīng)給予長(zhǎng)期的每日PPI治療。上消化道出血國(guó)際共識(shí)會(huì)議組．非靜脈曲張性上消化道出血處理共識(shí)意見．胃腸病學(xué)，2010，15（6）：348-352．中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)．急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)[修訂稿]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31：l一8.復(fù)習(xí)思考題1.上消化道大出血的常見病因有哪些？2.如何判斷上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問(wèn)題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無(wú)水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。七、治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃