急診?？漆t(yī)師培訓制度與經(jīng)驗思考

2年3年5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試+醫(yī)院轉(zhuǎn)正考試——醫(yī)師初級階段考核考試——總住院醫(yī)師高級階段考核考試——主治醫(yī)師高級職稱考試——副主任醫(yī)師主治醫(yī)師培訓初級階段高級階段急診醫(yī)師規(guī)范化培訓示意圖住院醫(yī)師培訓第一頁，共33頁。?？漆t(yī)師培訓重要性

——直接關(guān)系到急診專業(yè)學科的發(fā)展

——直接關(guān)系到年輕醫(yī)師診療水平和今后發(fā)展(教書育人)

——直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高

第二頁，共33頁。?？漆t(yī)師培訓的目標

保證專科發(fā)展方向——急診?？颇Ｊ?醫(yī)院中的特種部隊)

保證培訓真正服務(wù)于臨床，向急診專業(yè)的“正規(guī)軍”發(fā)展，而非接受急救培訓的內(nèi)科醫(yī)師保證醫(yī)療安全——推行“四階梯教學”的教學模式第三頁，共33頁。四階梯教學第一階段:基本知識和技能的傳授第二階段:模擬教學階段(臨床思維模擬訓練及實踐技能操作的模擬訓練)第三階段:有上級醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)督下的臨床實踐第四階段:獨立承擔臨床工作第四頁，共33頁。急診專科培訓中需要解決的問題教什么？——急診醫(yī)學課程及教學大綱的設(shè)置如何教？——培訓的方式和手段誰來教？——師資隊伍的建設(shè)培訓過程中應(yīng)該如何保證質(zhì)量？——教學的評估及考核第五頁，共33頁。教什么？針對臨床中可能遇到的各種問題進行培訓，設(shè)置3年培訓的核心課程與教學大綱。在核心課程的設(shè)置上應(yīng)涉及幾乎所有急診可能遇到的情況，主要包括：急診管理、麻醉學、心血管疾病、危重癥、EMS、環(huán)境醫(yī)學、內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)病學、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、小兒科、精神病學、BLS/ACLS、中毒、創(chuàng)傷、急診超聲、科研……夠嗎？第六頁，共33頁。1、病人照護方面：“德”(1)要能以病人為中心(2)要能及時地、有效地、適當?shù)靥幚聿』?3)要以病人利益為最大化考慮(4)要充當病人的醫(yī)療代言人，為病人爭取醫(yī)療資源。2、醫(yī)學知識方面：(1)要具備急診醫(yī)學全方位的知識(2)要具備辨識及鑒別各類急癥的知識及處置的技能(3)要具備判定病情輕重緩急的能力(4)要知道如何有效率地解決病患護理上的需求。ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會）六大核心能力在急診的運用第七頁，共33頁。3、臨床實作為基礎(chǔ)的學習與改進：（魚與漁）(1)要具備自我學習及取得科學性證據(jù)的能力(2)要了解如何使用信息科技取得新知識(3)要具備將新知識運用在加強臨床執(zhí)業(yè)中病患的照顧(4)要具備從平日臨床病人照護的結(jié)果來檢討自身照護品質(zhì)的能力4、人際關(guān)系及溝通技巧：(1)要具備與個人或團體間互動與溝通之技巧(2)要學習如何進行一個良好的溝通(3)要學習如何有效的傳達與交換訊息

(4)要具備面對病人、家屬質(zhì)疑或挑戰(zhàn)時的應(yīng)對技巧與

危機處置能力ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會）六大核心能力在急診的運用第八頁，共33頁。5、專業(yè)素養(yǎng)：(1)具備全力完成醫(yī)療專業(yè)責任及遵守醫(yī)療倫理的原則(2)具備辨識各種不同背景病患的靈敏度(3)要培養(yǎng)工作的熱忱、責任感及臨危不亂等專業(yè)素養(yǎng)(4)具備認知急診醫(yī)師在醫(yī)療安全系統(tǒng)中獨特醫(yī)療的角色6、制度下的臨床工作：(1)具備在現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)下，有效執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)的能力(2)具備了解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)況及資源分布的能力(3)具備清楚認知醫(yī)院內(nèi)部運作的情形，及如何有效地運用(4)有能力在必要時啟動系統(tǒng)資源來提供病人最佳醫(yī)療照護ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會）六大核心能力在急診的運用第九頁，共33頁。怎么教？（教學手段）臨床輪轉(zhuǎn)仍然是必不可少的培訓過程和手段急診主治醫(yī)生注重床旁教學，主治醫(yī)生監(jiān)督住院醫(yī)生對于每一位患者的診治，并針對相關(guān)病情進行討論。充分利用模擬教學的手段，參與的學生會切身面對一個具體的病例，做出自己的臨床決策并進行相應(yīng)的治療干預(yù)和操作，增強實戰(zhàn)能力第十頁，共33頁。各種不同教學方式的成效第十一頁，共33頁。我們的醫(yī)學模擬訓練在醫(yī)學教育中加強情境模擬（simulation）標準化病人情境模擬計算機虛擬軟件（支氣管鏡）操作模擬（呼吸機、血濾機）模擬ICU

第十二頁，共33頁。模擬教學第十三頁，共33頁。第十四頁，共33頁。第十五頁，共33頁。急診住院醫(yī)師培訓輪轉(zhuǎn)安排

急診室(18個月)需要輪轉(zhuǎn)急診所有區(qū)域其它科室輪轉(zhuǎn)內(nèi)科（8個月）綜合ICU（2個月）外科（4個月）婦產(chǎn)科（1個月）麻醉科(1個月)選修部分院前急救中毒超聲科研每周集中學習核心課程內(nèi)容第十六頁，共33頁。誰來教？——師資隊伍“外來的和尚”就一定會念經(jīng)嗎？

——其它專科的醫(yī)師來培養(yǎng)急診醫(yī)師是行不通的

——增進國際交流，學習和吸取先進國家的培訓經(jīng)驗，建設(shè)自己的師資隊伍

——急診醫(yī)師來培養(yǎng)自己的醫(yī)師協(xié)和急診針對急診臨床的特點，每年級安排了一名臨床指導(dǎo)老師，由急診主治醫(yī)師承擔，主要職責是組織本年級住院醫(yī)師進行系統(tǒng)的講座和學習。第十七頁，共33頁。第十八頁，共33頁。第十九頁，共33頁。第二十頁，共33頁。我們的師資隊伍

教授3人副教授5人主治醫(yī)師11人第二十一頁，共33頁。教學評價各個基地由教育處牽頭，定期對所有住院醫(yī)師進行OSCE階段考核，評價培訓效果。培訓3年期滿參加衛(wèi)生局牽頭的畢業(yè)考核，合格頒發(fā)證書。針對臨床帶教老師進行行之有效的評價反饋，督促帶教老師提高帶教水平。第二十二頁，共33頁。常用的臨床評估方法Showhow可以做出來Does實踐Knows知道Knowshow知其所以然實際病患照護與紀錄多源回饋學習歷程學生檔案高擬真模擬訓練mini-CEX,DOPSOSCE病歷報告Case-baseddiscussion口試簡答題選擇題是非題第二十三頁，共33頁?？陀^結(jié)構(gòu)式臨床測驗(Objectivestructuredclinicalexamination,

OSCE)1975HardenandGleeson(UniversityofDundee)提出由專家依據(jù)欲測驗的內(nèi)容藍圖，設(shè)計出多站的測驗題考站數(shù)與信效度有關(guān)，通常在8-15站每考站時間可依需要設(shè)計，通常在5-15分鐘每考站的測驗題，編寫成結(jié)構(gòu)式的臨床測驗項目可由事先訓練過的模擬病人(又稱標準化病人Standardpatient)，讓學員進行臨床情境測驗考生進行各項欲測驗的臨床任務(wù)，例如病史詢問評分員依照OSCE結(jié)構(gòu)化的評分表，觀察及評分第二十四頁，共33頁。綜合的考核體系理論考核=期終考試×60%+隨堂考試×10%+病歷書寫分數(shù)（最高10分）+知識競賽名次折算（最高10分）+出勤率（大于9成合格計10分）OSCE實踐技能考核（病史采集及臨床思維、心電圖、讀片、血氣分析、心肺復(fù)蘇、除顫、呼吸機等）主治醫(yī)師評價/護士評價——注重溝通能力、團隊精神、臨床實際工作能力等第二十五頁，共33頁。第二十六頁，共33頁。360°評估第二十七頁，共33頁。我院?？漆t(yī)師基地情況我院急診科在培住院醫(yī)師共有38人

——3年以上住院醫(yī)師共6人

——3年住院醫(yī)師共12人

——2年住院醫(yī)師共9人

——1年住院醫(yī)師共11人自2004年我科正式成為北京市衛(wèi)生局指定急診?？谱≡横t(yī)師培訓基地以來已經(jīng)有9屆70余人畢業(yè)第二十八頁，共33頁。豐富的課余生活第二十九頁，共33頁。我們的住院醫(yī)培訓經(jīng)驗班主任帶教制度

制定了嚴格的培訓要求制定了輪轉(zhuǎn)計劃制定了讀書計劃制定了詳細的講課表開展了多種形式的教學活動完善的定期考核制度第三十頁，共33頁?，F(xiàn)階段急診?？漆t(yī)師培訓存在的問題各個培訓基地的培訓內(nèi)容、培訓方法缺乏規(guī)范管理，標準不統(tǒng)一有些住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)存在隨意現(xiàn)象，缺乏計劃性培訓重點主要放在了臨床能力的培訓，忽視了溝通等人文方面的培訓評價、考核系統(tǒng)