惠創(chuàng)神內(nèi)2教學(xué)查房11月

參加人員

陳士東主任醫(yī)師、王如貴主任醫(yī)師、劉曉主治醫(yī)師、周賓主治醫(yī)師、范順太主治醫(yī)師、惠創(chuàng)規(guī)培學(xué)員、李玉玲規(guī)培學(xué)員第一頁(yè)，共21頁(yè)。病例匯報(bào)

王維明，男，86歲，以“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)模糊2小時(shí)”為主訴，以“腦出血、肺部感染”于2016年10月29日緊急入院。第二頁(yè)，共21頁(yè)。病例特點(diǎn)

1.老年男性，急性發(fā)病，既往發(fā)現(xiàn)“十二指腸潰瘍”40年，“慢支、肺氣腫、高血壓病、腦梗死”20年，否認(rèn)“糖尿病、”病史。2.患者家屬代訴2小時(shí)前用力大便時(shí)突發(fā)出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力、不能行走、意識(shí)模糊、上述癥狀呈進(jìn)行性加重，發(fā)病時(shí)不伴頭痛、胸悶、心悸、耳鳴、耳悶、四肢抽搐及大小便失禁等。自發(fā)病來(lái)，神志模糊，精神、進(jìn)食、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。第三頁(yè)，共21頁(yè)。體格檢查T：38.2℃；P：83次/分；R：18次/分；BP：150/80mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞散在干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。

第四頁(yè)，共21頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志嗜睡，精神差，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏?？诮亲笸?。左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙側(cè)肌張力減退，雙側(cè)腱反射對(duì)稱無(wú)亢進(jìn)，左側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。頸軟，余查體不合作。

輔助檢查心電圖（2016-10-29）示：竇性心律，T波低平。第五頁(yè)，共21頁(yè)。右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額頂葉多發(fā)梗塞

第六頁(yè)，共21頁(yè)。初步診斷：

1、腦出血

2、慢支肺氣腫肺部感染

3、高血壓病4、應(yīng)激性胃炎

5、前列腺增生第七頁(yè)，共21頁(yè)。診斷依據(jù)1、老年男性，急性發(fā)病，既往病史2、主要表現(xiàn)突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，查體：左側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性3、頭顱CT明確腦出血。第八頁(yè)，共21頁(yè)。

鑒別：

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急，多見于青少年，常有意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，可有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，腦脊液壓力增高，呈血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤等，可助診斷。2.腦栓塞起病急，多見于風(fēng)濕性心臟病患者，可突然發(fā)生意識(shí)喪失，但恢復(fù)較快，腦脊液檢查正常，CT腦掃描可見低密度影，可資鑒別。3.腦血栓形成發(fā)病較緩慢，多見于老年人，常有動(dòng)脈粥樣硬化病史，一般發(fā)生在休息或睡眠中，起病之初常無(wú)意識(shí)障礙，腦脊液壓力不高、透明，CT腦掃描可見低密度影，可助鑒別。4.腦腫瘤第九頁(yè)，共21頁(yè)。

診療計(jì)劃：

①治療給予心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜絕對(duì)臥床，控制性降壓，適當(dāng)脫水降顱壓減輕腦水腫、抗自由基、止血藥預(yù)防再出血，預(yù)防血管痙攣繼發(fā)性腦梗死，改善心腦循環(huán)、保護(hù)心腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持綜合治療；②完善相關(guān)檢查,復(fù)查頭顱CT及CTA檢查動(dòng)態(tài)觀察出血情況明確出血原因，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診是否手術(shù)治療；③請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診療；④腦出血為急危重病，急性期病情不穩(wěn)定隨時(shí)可能再出血，出血量較大時(shí)易致顱內(nèi)壓增高、誘發(fā)腦疝形成，危及患者生命；⑤患者住院期間病情可能繼續(xù)加重或反復(fù)，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥：腦水腫、高顱壓致腦疝形成，癲癇，消化道出血，肺栓塞，壓迫延髓，心跳呼吸驟停，猝死（心源性、肺源性、動(dòng)脈夾層）、水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡等；⑥患者病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需入住搶救室監(jiān)測(cè)病情。第十頁(yè)，共21頁(yè)。定義

/view/1367.htmcerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。

第十一頁(yè)，共21頁(yè)。病因及誘因

常見病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎，煙霧病和動(dòng)脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥以及顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。用力過(guò)猛、氣候變化、不良嗜好（吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多，體重過(guò)重）、血壓波動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。

臨床表現(xiàn)：根據(jù)梗死灶位置大小及范圍不同，以及是否影響周圍腦組織，所產(chǎn)生不同的癥狀和體征。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語(yǔ)以及不同程度的意識(shí)障礙，伴一側(cè)肢體癱瘓。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。

臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。第十四頁(yè)，共21頁(yè)。

常見并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合癥癇性發(fā)作下肢深靜脈血栓第十五頁(yè)，共21頁(yè)。

診斷

1.大多數(shù)為50歲以上，較長(zhǎng)期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。2.體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙等癥狀。3.發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。4.查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。5.腦CT掃描檢查可見腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑>1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無(wú)腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，CT對(duì)腦出血幾乎100%診斷。6.腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。第十六頁(yè)，共21頁(yè)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)，尿常規(guī)和血糖2、腦脊液檢查影像學(xué)檢查：1.顱腦CT

是診斷ICH的首選檢查2.MRI和MRA檢查3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）

4.心電圖檢查5.

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查第十七頁(yè)，共21頁(yè)。

治療治療原則為：

安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能。防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

第十八頁(yè)，共21頁(yè)。

治療

1.一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5～12mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。第十九頁(yè)，共21頁(yè)。5.明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形