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文檔簡介
患者一般情況患者晏某,66歲女性退休工人住院時間:2015年6月12日~6月20日主訴:陣發(fā)性胸痛約12小時,加重4小時。第一頁,共23頁?,F(xiàn)病史
患者自訴2015年6月11日晚22時左右無
明顯誘因開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨性疼痛,呈逐漸加劇,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無放射痛,無畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、反酸等不適。疼痛持續(xù)約1-2個小時,之后逐漸自行緩解,因疼痛尚可忍受,未服用任何藥物,亦未就診。第二頁,共23頁。現(xiàn)病史
約4小時前,患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不適,部位性質(zhì)同前,程度較前加劇,疼痛難以忍受,并伴有大汗。之后于6月12日14點10分到我院急診就診,14點15分查心電圖:竇性心律急性前壁心肌梗死。故以“冠心病”收住我科住院治療。患者起病來精神、食納、睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯改變。第三頁,共23頁。其他病史既往史體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史,無手術(shù)、外傷史,無藥物過敏史。個人史無吸煙、酗酒史、無毒品接觸史。家族史
父母有高血壓病史。第四頁,共23頁。體格檢查體溫36.0℃心率100次/分呼吸22次/分
血壓100/60mmHg
神志清楚,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音,心界無擴(kuò)大,心率:100次/分,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未捫及,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。第五頁,共23頁。門診資料心電圖:竇性心律急性前壁心肌梗死心肌酶、肌鈣蛋白升高血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常心肌酶﹠肌鈣蛋白CK243U/L↑CKMB30.7U/L↑Mb514.9U/L↑LDH240U/LcTn0.296ng/ml↑第六頁,共23頁。急診心電圖竇性心律,V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高,I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移,電軸左偏。第七頁,共23頁。入院診斷
入院診斷:
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I級(killip分級)
第八頁,共23頁。診治思路心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過參考值上限99百分位值急性心梗診斷1+1模式①缺血癥狀;
②心電圖提示新發(fā)缺血性改變;
③心電圖提示病理性Q波形成;
④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失第九頁,共23頁。心肌梗死治療原則
盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌,防止梗死擴(kuò)大第十頁,共23頁。再灌注治療方法(一)溶栓治療(二)介入治療(三)外科冠脈搭橋第十一頁,共23頁。溶栓治療溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC(首次醫(yī)療接觸)至PCI時間明顯延遲時,對有適應(yīng)證的STEMI患者,靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病3h內(nèi)的患者,溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。第十二頁,共23頁。再灌注治療方法(一)溶栓治療(二)介入治療(三)外科冠脈搭橋第十三頁,共23頁。STEMI患者急救流程圖第十四頁,共23頁。診治經(jīng)過14時10分就診14時15分完成心電圖14時40分送入導(dǎo)管室15時10分開通閉塞血管第十五頁,共23頁。診治經(jīng)過雙抗血小板聚集藥阿司匹林300mg氯吡格雷300mg急診冠脈PCI術(shù)第十六頁,共23頁。介入經(jīng)過第十七頁,共23頁。PCI術(shù)后主要治療預(yù)防再次梗塞1阿司匹林
100mgp.oQn氯吡格雷
75mgp.oQd低分子肝素
4000IUihQ12h2依那普利
10mgp.obid美托洛爾
25mgp.obid阿托伐他汀
10mgp.oQn改善預(yù)后3單硝酸異山梨酯
40mgp.oQd改善癥狀第十八頁,共23頁。療效評估癥狀血生化心電圖PCI術(shù)后,患者胸悶、胸痛癥狀完全消失。心肌酶肌鈣蛋白峰值提前胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸回落,恢復(fù)正常,未形成病理性Q波第十九頁,共23頁。心肌酶演變時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間(h)1-22-42-46峰值時間(h)4-810-2410-2418-24持續(xù)時間(d)0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標(biāo)志物及檢測時間患者心肌酶演變過程第二十頁,共23頁。心電圖治療前后對比PCI術(shù)前PCI術(shù)后第二十一頁,共23頁。討論+結(jié)論該患者為什么要做急診PCI?
對于急性ST段抬高型心肌梗死患者,急性期處理方法有:藥物保守治療,靜脈溶栓治療,直接PCI。
大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,直接PCI較其他方法對“罪犯血管”具有更高的血管再通率,作用有效(PCI后TIMI血流III級)而持久(較低的再閉塞率);可有效改善左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率,更重要的是長期隨訪顯示直接PCI可明顯降低STEMI
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