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文檔簡介

食品流通許可變更申請書名 :申請日期:敬敬告1、申請人應了解相關的法律、法規(guī),并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或被委托人簽字（蓋章）.4、提交的申請文件、證件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整,應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）.6詢食品藥品監(jiān)管部門工作人員;電話：7202019食品流通許可變更申請書項目項目原許可事項申請變更許可事項名稱經營場所負責人主體類型經營方式：許可范圍1、批發(fā)2、零售3、批發(fā)兼零售經營項目：1、預包裝食品2、散裝食品□□□□□經營方式：1、批發(fā)2、零售3、批發(fā)兼零售經營項目:1、預包裝食品2、散裝食品□□□□□有效期限自年 月 日至 年 月日止自年 月 日至年 月日止其它信息聯(lián)系電話：E—mail:本單位申請許可變更，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任.：年月日注：1、提交的文件、證件應當使用A4紙，便于歸檔。2、應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。姓名姓名性別民族戶籍登記住址證件名稱及號碼國備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明),并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明)：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的謹此承諾,本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章 )確認。簽字（蓋章新任負責人、食品安全管理人員身 新任負責人、食品安全管理人員身份證件復印件粘貼處 證件復印件粘貼處新任負責人、食品安全管理人員身 新任負責人、食品安全管理人員身份證件復印件粘貼處 證件復印件粘貼處注：如本頁不夠粘貼，可復印使用。核發(fā)《食品流通許可證》情況發(fā)證人員簽字 發(fā)證日期 年 月 日本人領取了許可證正本一份

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