甲狀腺結(jié)節(jié)診治說明

尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率第一頁，共76頁。年齡：小兒患病率在0.05~1.8%，隨年齡增大而增加性別：男女比可達到1:2-4既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增，10-15年達高峰檢查方法：超聲>觸診；尸檢：50%（60歲）飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素第二頁，共76頁。江蘇地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率馮尚勇,劉超等第三頁，共76頁。Theprevalenceofthyroidincidentalomasindifferentagegroups武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪.中國實用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824第四頁，共76頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)

甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺腺瘤甲狀腺腫瘤-良性甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤性、淋巴瘤甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺浸潤性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)

第五頁，共76頁。Characteristicsofthyroidincidentalomasindifferentagegroups武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪.中國實用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824第六頁，共76頁。Characteristicsofthyroidincidentalomas第七頁，共76頁。占全部癌的1%

乳頭狀癌(65%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性濾泡細胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性未分化癌(5-10%)，多見于老年或老年前期，男女發(fā)病相等髓樣癌(＜10%)，男女發(fā)病相等淋巴瘤(＜4%),癌轉(zhuǎn)移老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌甲狀腺癌第八頁，共76頁。甲狀腺癌的病理特點——胞膜浸潤第九頁，共76頁。第十頁，共76頁。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路確定頸部包塊是否源于甲狀腺

確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

了解結(jié)節(jié)是否惡性病變

第十一頁，共76頁。確定頸部包塊是否源于甲狀腺

觸診B超核素掃描包塊穿刺病理學(xué)檢查

第十二頁，共76頁。確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)

甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺激素譜和TSH多數(shù)病人甲狀腺功能正常功能自主性甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎或Graves病伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時，病人血清T3、T4及TSH往往異常少部分濾泡細胞甲狀腺癌患者亦可出現(xiàn)甲亢的血清學(xué)改變?nèi)艚Y(jié)節(jié)廣泛浸蝕甲狀腺，尤其患有甲狀腺癌時，病人可呈現(xiàn)出甲減的激素譜第十三頁，共76頁。實驗室檢查臨床癥狀對于甲狀腺功能的判斷并不敏感TSHFT3,FT4如果異常（10%）核素抗體良性結(jié)節(jié)排除橋本判斷甲亢或甲減程度FNAB淋巴瘤（占所有甲狀腺癌的5%但可合并橋本）正常幾乎所有的甲狀腺癌甲功均正?！谑捻摚?6頁。了解結(jié)節(jié)是否惡性病變

病史及癥狀體征輔助檢查血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查病理細胞學(xué)檢查試驗性治療（甲狀腺激素抑制性治療）第十五頁，共76頁。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)第十六頁，共76頁。年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征第十七頁，共76頁。甲狀腺結(jié)節(jié)與MEN第十八頁，共76頁。血清學(xué)指標-甲狀腺激素譜

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清T3、T4和TSH在正常范圍之內(nèi)甲狀腺功能異常者較少為甲狀腺癌第十九頁，共76頁。血清學(xué)指標-甲狀腺特異性抗體

甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性提示Graves病碘轉(zhuǎn)運體抗體陽性不支持甲狀腺惡性腫瘤的診斷其他抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAB）等測定對鑒別良惡性無特殊臨床意義第二十頁，共76頁。血清學(xué)指標-甲狀腺球蛋白(TG)

各種原因?qū)е碌募谞钕俳Y(jié)節(jié)均可見TG升高甲狀腺癌者TG水平與其他疾病并無顯著性差異。檢測TG對甲狀腺癌的診斷意義不大觀察TG的動態(tài)變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)第二十一頁，共76頁。血清學(xué)指標-降鈣素有助于早期確診甲狀腺髓樣癌不作為常規(guī)檢查指標第二十二頁，共76頁。甲狀腺髓樣癌的診療程序甲狀腺髓樣癌或MEN-2家族史calcitonin

升高甲狀腺髓樣癌（僅見于1：250的甲狀腺結(jié)節(jié)）是否存在原發(fā)性甲旁亢和嗜鉻細胞瘤手術(shù)第二十三頁，共76頁。甲狀腺超聲檢查Cross-SectionalUltrasonogramShowingaSolid,HypoechoicNodule(DarkGray)intheRightThyroidLobe.第二十四頁，共76頁。篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變限定甲狀腺穿刺的范圍和輔助穿刺定位甲狀腺超聲檢查的意義第二十五頁，共76頁。甲狀腺囊腫（無血流）第二十六頁，共76頁。分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級甲狀腺超聲檢查分級第二十七頁，共76頁。缺乏暈環(huán)征實體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象第二十八頁，共76頁。Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo.第二十九頁，共76頁。Papillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis.

第三十頁，共76頁。Papillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow).第三十一頁，共76頁。Longitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule.

第三十二頁，共76頁。Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.第三十三頁，共76頁。A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.第三十四頁，共76頁。甲狀腺核素檢查第三十五頁，共76頁。不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描第三十六頁，共76頁。甲狀腺核素檢查高功能性結(jié)節(jié)不管是有無結(jié)節(jié)外的抑制，幾乎均為良性無功能的結(jié)節(jié)占90%以上，其中5%的可能性為惡性TSH下降，核素檢查證實高功能結(jié)節(jié)，無需再行FNAB可以看到結(jié)節(jié)在胸骨后的部分一般不用于測量結(jié)節(jié)的大小更傾向于使用I123及I131顯像第三十七頁，共76頁。高功能甲狀腺腺瘤Scintigraphythatwasperformedwiththeuseoftechnetium-99m–labeledpertechnetateshowssuppressionofextranodularuptakeinthyroidtissue.第三十八頁，共76頁。頸部/胸部平片不常規(guī)使用可以看到:氣管移位肺臟轉(zhuǎn)移鈣化(提示乳頭狀癌或者髓樣癌)第三十九頁，共76頁。TrachealDeviation第四十頁，共76頁。影像學(xué)檢查-

CT及磁共振對了解結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置及淋巴結(jié)腫大情況較有價值不能確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，臨床上無須常規(guī)使用第四十一頁，共76頁。其他影像學(xué)檢查CT和MRI對于良惡性的判斷亦無確定意義CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，可以評價氣管受壓情況PET可以區(qū)分良惡性，但是價格昂貴，一般單位無此設(shè)備，且不能替代活檢第四十二頁，共76頁。甲狀腺細胞學(xué)檢查

可采用手術(shù)、粗針或細針穿刺獲取甲狀腺組織，通過病理細胞學(xué)檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)。此法是區(qū)別良惡性病變最有價值的手段甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）

第四十三頁，共76頁。精確性95%特異性92%敏感性83%假陰性5%假陽性0-3%失敗率5-15%FNAC第四十四頁，共76頁。甲狀腺穿刺細胞學(xué)敏感性65-100%特異性70-100%準確度92-95%對癌變的診斷價值美國結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%第四十五頁，共76頁。甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值，重復(fù)穿刺可使診斷價值提高超聲的引導(dǎo)可以使診斷價值的樣本數(shù)量大大增加，尤其在混合性結(jié)節(jié)時診斷準確性依賴于對于可疑病變的處理穿刺顯示濾泡樣增生→核素→高功能→避免手術(shù)對于混合性的，實質(zhì)部分必穿除降鈣素的免疫染色外，無其他免疫組化或分子手段可以區(qū)分良惡性第四十六頁，共76頁。甲狀腺穿刺細胞學(xué)能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫第四十七頁，共76頁。A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.第四十八頁，共76頁。PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma.第四十九頁，共76頁。用生理劑量L-T4(優(yōu)甲樂100μg/天)可反饋抑制TSH抑制效果：彌漫性＞多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)＞單結(jié)節(jié)某些甲狀腺癌亦可部分抑制T4抑制試驗第五十頁，共76頁。甲狀腺激素試驗性治療

以往認為，甲狀腺癌對甲狀腺激素抑制療法無反應(yīng)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)可明顯縮小13~15%的甲狀腺癌患者對抑制性治療呈現(xiàn)一定反應(yīng)性，且大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)甲狀腺激素治療后并不見明顯變化對甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪15年，發(fā)現(xiàn)53%的病人結(jié)節(jié)自發(fā)縮小，19%不再觸及，11.4%經(jīng)B超檢查已經(jīng)消失，僅13%的結(jié)節(jié)變大，其中26.3%為甲狀腺癌第五十一頁，共76頁。診斷思路小結(jié)診斷三步驟關(guān)鍵是鑒別良性和惡性惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別需要綜合考慮，要借助病史、臨床表現(xiàn)和一些特殊檢查第五十二頁，共76頁。難題惡性結(jié)節(jié)中只有很少一部分有上述的表現(xiàn)上述表現(xiàn)也見于很多良性的結(jié)節(jié)第五十三頁，共76頁。但是兩個或者更多的危險因素高度懷疑活檢有助于手術(shù)方式的選擇第五十四頁，共76頁。經(jīng)驗之談臨床高度懷疑惡性的→手術(shù)，不管FNAB的結(jié)果TSH下降→核素掃描→高功能結(jié)節(jié)→排出惡性無診斷價值的FNAB→重復(fù)→50%滿意結(jié)果如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)另外>10mm的結(jié)節(jié)→FNAB復(fù)發(fā)的囊腫→FNAB,手術(shù),乙醇注射不推薦甲狀腺激素抑制治療第五十五頁，共76頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療大多數(shù)結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸并不清楚大多數(shù)良性無功能性的結(jié)節(jié)都在生長，尤其是實質(zhì)性的生長的可能性與結(jié)節(jié)的大小正相關(guān)，與TSH的水平負相關(guān)第五十六頁，共76頁。Four-yearfollow-upofthyroidincidentalomas武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪，中國實用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824第五十七頁，共76頁。基本治療措施隨訪觀察外科手術(shù)酒精介入療法放射性碘治療激光凝固治療高頻超聲治療甲狀腺激素抑制療法第五十八頁，共76頁。甲狀腺激素抑制第五十九頁，共76頁。甲狀腺激素抑制最近的薈萃分析表明將TSH抑制到0.3mU/L以下，結(jié)節(jié)與對照組相比無明顯縮小，雖然50%的病人結(jié)節(jié)變小抑制TSH抑制到0.1以下可以明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但是房顫等心臟病變風(fēng)險增加治療停止后可出現(xiàn)再長抑制與甲狀腺囊腫抽吸后的復(fù)發(fā)無關(guān)第六十頁，共76頁。手術(shù)主要指證：臨床或者組織病理懷疑或證實惡性；或者因結(jié)節(jié)引發(fā)癥狀術(shù)前組織病理提示良性，可行一側(cè)切除甲狀腺激素替代僅用于術(shù)后甲減專業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)者術(shù)后甲旁減及喉返神經(jīng)損傷的可能性均為1%第六十一頁，共76頁。核素治療不管有無生化甲亢，核素均可用于功能性的結(jié)節(jié)妊娠及哺乳婦女禁用一次使用I131以100Gy，75%達到核素掃描及TSH正常，40%甲狀腺大小縮小最主要的副作用為甲減，五年內(nèi)為10%，并隨著時間推移增加；與劑量無關(guān)，而與TPoAb及結(jié)節(jié)外組織的攝碘有關(guān)大多數(shù)結(jié)節(jié)病不消失而是觸診變硬每年復(fù)查甲功→有無甲減發(fā)生核素治療結(jié)節(jié)一般不再長大，如果長大應(yīng)行FNAB第六十二頁，共76頁。經(jīng)皮乙醇注射對于各種良性結(jié)節(jié)均有效機制與凝固壞死和小血管栓塞有關(guān)之前必備良性細胞學(xué)證據(jù)、技能和經(jīng)驗副作用主要有局部疼痛及其他嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險第六十三頁，共76頁。經(jīng)皮乙醇注射平均四次注射可使2/3的高功能結(jié)節(jié)及3/4的良性有功能結(jié)節(jié)不伴甲亢的患者恢復(fù)TSH及核素檢查正常對于良性無功能結(jié)節(jié)一次注射可使結(jié)節(jié)體積下降50%，再次注射效果有限對于囊性結(jié)節(jié)同樣十分有效第六十四頁，共76頁。光凝治療第六十五頁，共76頁。Graphshowsthyroidnodulevolumebeforeandat1,3,and6monthsaftertreatment.Dataaregivenasmeansandstandarderrorsofthemeans.Therewasasignificantreductioninthyroidnodulevolumefrom0to6months(P<.001).第六十六頁，共76頁。Graphshowsthepressuresymptomandcosmeticcomplaintratings—determinedwiththevisualanaloguescale—beforeandat6monthsafterILP.DataaregivenasmediansandSDs.Asignificantreductioninpressuresymptomsisevident(P<.0002).第六十七頁，共76頁。LongitudinalUSscansoftheneckofa47-year-oldtreatedfemalepatientshowasolidnoduleintheleftthyroidlobe(a)before,(b)during,and(c)at1monthafterILP.Cursorsindicatetheoutermarginsofthenodule.Inb,whichwasobtained60secondsafterILPhadbeeninitiated,acylindricalechogenicareaisseencentrally(arrows).Inc,ahyperechogenicarearepresentingscartissueisseeninthecenterofthenodule(arrows).Asmallrimwasuntreatedinthe