結(jié)腸直腸癌、肛管疾病病人護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.掌握結(jié)、直腸和肛管疾病的護理措施2.熟悉結(jié)、直腸和肛管疾病的表現(xiàn)及治療3.了解結(jié)、直腸和肛管疾病的病因病理第一頁，共92頁。第一節(jié)結(jié)腸、直腸癌病人的護理好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸第二頁，共92頁。概述病理分型病理分期轉(zhuǎn)移途徑第三頁，共92頁。概述病理分型病理分期轉(zhuǎn)移途徑第四頁，共92頁。概述病理分型病理分期轉(zhuǎn)移途徑第五頁，共92頁。概述病理分型病理分期轉(zhuǎn)移途徑第六頁，共92頁。病因目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：飲食習(xí)慣、家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤等。第七頁，共92頁。一、病因和病理

1.飲食和運動：動物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖維素；缺乏適度的體力活動2.遺傳易感性：遺傳性結(jié)、直腸腫瘤，如家族性腸息肉病，尤其是絨毛狀腺瘤3.癌前病變：如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；結(jié)、直腸腺瘤；結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫病因病理1.結(jié)腸癌、直腸癌（最多見，低位多見占3/4，直腸指檢可觸及）2.分布：直腸癌＞乙狀結(jié)腸癌＞盲腸癌＞升結(jié)腸癌＞橫結(jié)腸癌＞降結(jié)腸癌第八頁，共92頁。大體分型腫塊型

生長慢，浸潤較少。低惡，預(yù)后好。右側(cè)結(jié)腸潰瘍型

轉(zhuǎn)移早、分化低、惡性高，最常見浸潤型

狹窄、梗阻。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。左側(cè)結(jié)腸第九頁，共92頁。腫塊型第十頁，共92頁。潰瘍型第十一頁，共92頁。浸潤型第十二頁，共92頁。Dukes分期：A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移第十三頁，共92頁。直腸癌分型

大體分型

1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織分型

1、管狀腺癌。2、乳頭狀腺癌。

3、粘液腺癌。4、印戒細胞癌。

5、未分化癌。6、腺鱗癌。腫塊型潰瘍型浸潤型第十四頁，共92頁。正常腸粘膜癌前病變

腸癌！直腸癌分期第十五頁，共92頁。（一）健康史：

1.個人飲食及生活習(xí)慣高脂、高蛋白、低纖維——富含亞硝胺

2.大腸慢性炎癥刺激：潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病

3.癌前期病變：家族性息肉、大腸腺瘤

4.家族遺傳史：三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第十六頁，共92頁。（二）身體狀況

1、結(jié)腸癌：★（1）排便習(xí)慣、糞便性狀的改變次數(shù)↑、腹瀉、便秘、粘液、膿血便（2）腹痛（3）慢性不完全性結(jié)腸梗阻（4）腹部腫塊（5）貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)特點：右側(cè)：腹痛、腹部腫塊、全身癥狀為主左側(cè)：腸梗阻、大便習(xí)慣改變、粘液膿血便最早的癥狀三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第十七頁，共92頁。2.直腸癌（1）直腸刺激征：排便習(xí)慣、粘液膿血便（2）大便變形變細（3）尿頻、尿痛、血尿（侵犯膀胱）（4）直腸指檢：可觸及腫塊三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第十八頁，共92頁。（三）輔助檢查1.大便隱血試驗2.內(nèi)鏡檢查：最有效、最可靠的方法三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第十九頁，共92頁。3.影像學(xué)檢查（1）鋇灌腸（2）B超：腫塊情況、淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移（3）CT檢查：盆腔擴散情況、肝轉(zhuǎn)移4.腫瘤標(biāo)記物：CEA（判斷預(yù)后、監(jiān)測復(fù)發(fā)）5.其他檢查陰道檢查及雙合診膀胱鏡腹股溝淋巴結(jié)活檢三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第二十頁，共92頁。1.手術(shù)治療（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（2）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻右側(cè)：右側(cè)根治術(shù)+回結(jié)腸吻合術(shù)回結(jié)腸吻合術(shù)+遠回腸斷端造口術(shù)左側(cè)：橫結(jié)腸造口+二期根治術(shù)不能切除，姑息造口三、護理評估處理原則第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理心理－社會狀況惡性腫瘤的威脅、永久性人工肛門的影響第二十一頁，共92頁。手術(shù)治療結(jié)腸癌根治術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)第二十二頁，共92頁。右半結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切范圍橫結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸范圍第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第二十三頁，共92頁。（3）直腸癌根治術(shù)局部切除：早期瘤體小，局限于粘膜及粘膜下腹會陰聯(lián)合切除術(shù)：適應(yīng)于腹膜返折以下的腫瘤經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：距肛緣5cm以上的直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉：不能行miles手術(shù)或dixon手術(shù)的患者其他手術(shù)：盆腔清掃（4）直腸癌姑息手術(shù)：乙狀結(jié)腸雙造口2.化療、放療、其他治療三、護理評估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理處理原則第二十四頁，共92頁。手術(shù)治療直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)Dixon手術(shù)處理原則原則：以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。最近研究表明，直腸癌向遠端浸潤<2cm，只有不到3％的超過2cm，因此，直腸癌遠端切除3cm以上即可。第二十五頁，共92頁。常規(guī)手術(shù)：1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌2.保留肛門的根治方法：Dixon術(shù)3.不保留肛門治療法：Miles術(shù)4.單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除：Hartmann術(shù)目前因強調(diào)提高生活質(zhì)量，盡量保肛。但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門患者而保留肛門，保肛術(shù)式增多。第二十六頁，共92頁。第二十七頁，共92頁。第二十八頁，共92頁。1.放療：晚期病人2.化療：化療以鉑類為主的藥物化療，輔助治療3.局部治療：電灼、激光燒灼4.其他治療：基因、導(dǎo)向、免疫等治療非手術(shù)治療第二十九頁，共92頁。第三十頁，共92頁。第三十一頁，共92頁。第三十二頁，共92頁。第三十三頁，共92頁。第三十四頁，共92頁。第三十五頁，共92頁。第三十六頁，共92頁。第三十七頁，共92頁。第三十八頁，共92頁。第三十九頁，共92頁。四、護理問題與護理目標(biāo)

護理問題護理目標(biāo)焦慮病人焦慮緩解或減輕知識缺乏病人了解疾病、手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量病人能自理或自理能力提高自我形象紊亂病人能適應(yīng)自我形象的變化潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮炎等并發(fā)癥病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)和處理第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十頁，共92頁。五、護理措施術(shù)前護理1.一般護理：加強營養(yǎng)，貧血、低蛋白血癥病人（給予少量多次輸血），脫水明顯的病人（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂）2.腸道準(zhǔn)備：目的：減少術(shù)中污染、防止術(shù)后腹脹和切口感染、有利于吻合口的愈合。方法：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備、全消化道灌洗、口服甘露醇法3.術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管4.心理護理：安慰解釋、關(guān)心鼓勵；造瘺的病人，有關(guān)的護理知識；安排同類疾病手術(shù)成功的病人交談第四十一頁，共92頁。五、護理措施腸道準(zhǔn)備★傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備飲食：術(shù)前3日半流，2日流質(zhì)藥物：術(shù)前3日腸道抗生素（甲硝唑、新霉素等）口服，肌注VitK清潔腸道：術(shù)前1日瀉劑（蓖麻油、硫酸鎂、番瀉葉）清潔灌腸（術(shù)前晚及術(shù)日晨）全消化道灌洗術(shù)前12～14小時口服等滲平衡電解質(zhì)溶液（NaCl、KCl、NaHCO3）3～4小時，灌洗液＞6000ml口服甘露醇法手術(shù)前1日午后口服5%甘露醇1500ml第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十二頁，共92頁。五、護理措施1.一般護理：體位(病情平穩(wěn)者取半臥位)；飲食：禁食、胃腸減壓→排氣后→流質(zhì)→無不適逐步改半流→普食2.病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化：Bp、P、R30min；觀察腹部及會陰部切口敷料3.引流管護理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、質(zhì)、量，適時拔管（骶前引流管一般保持5～7天）;留置導(dǎo)尿的護理：1～2周，每日膀胱沖洗1次，尿道口護理2次，拔管前膀胱訓(xùn)練4.排便護理（大腸癌術(shù)后，次數(shù)↑，失禁）：調(diào)整飲食，肛門括約肌訓(xùn)練，清潔肛門、肛門涂氧化鋅術(shù)后護理第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十三頁，共92頁。五、護理措施5.結(jié)腸造口的護理：造口觀察、造口開放前護理、造口開放護理、造口開放初期護理、正確使用人工肛門袋、飲食護理、造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防（造口狹窄、腸梗阻、便秘）6.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：切口感染、吻合口瘺7.心理護理：結(jié)腸造口后心理護理術(shù)后護理（1）造口局部的護理換藥：凡士林外敷造瘺口，及時更換觀察造口腸管：回縮、出血、壞死防造瘺口狹窄：手術(shù)后1周或造口處傷口愈合后，每日擴張造瘺口1次

腸梗阻：注意有無腸梗阻癥狀

便秘：進食3～4日后未排便，低壓灌腸第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十四頁，共92頁。（2）保護腹壁切口：造口側(cè)側(cè)臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開、及時清理糞液、造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅（3）正確使用肛袋：正確佩戴，及時更換，更換前清潔造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅，清潔袋晾干備用（4）飲食指導(dǎo)：注意衛(wèi)生，少吃產(chǎn)氣、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）幫助病人接受造口現(xiàn)實，提高自護能力五、護理措施第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十五頁，共92頁。第四十六頁，共92頁。五、護理措施1.知識宣教：幫助病人及家屬了解結(jié)、直腸癌的癌前期病變；改變高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食習(xí)慣2.篩查指導(dǎo)：對疑有結(jié)、直腸癌或有家族史及癌前病變者，應(yīng)行篩選性及診斷性檢查3.造口護理指導(dǎo)：造口護理方法、擴張造口、養(yǎng)成習(xí)慣性的排便行為4.飲食指導(dǎo)：維持均衡的飲食，定時進餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免進食易引起便秘的食物5.活動指導(dǎo)：參加適量活動和一定社交活動，保持心情舒暢6.復(fù)查指導(dǎo)：每3～6個月復(fù)查1次健康指導(dǎo)第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理第四十七頁，共92頁。第二節(jié)直腸肛管疾病病人的護理第四十八頁，共92頁。直腸肛管的解剖圖例第四十九頁，共92頁。第五十頁，共92頁。齒狀線解剖及臨床特點齒狀線以上齒狀線以下結(jié)構(gòu)粘膜皮膚動脈供應(yīng)直腸上、下動脈肛門動脈靜脈回流痔內(nèi)靜脈叢回流至門靜脈痔外靜脈叢回流至下腔靜脈神經(jīng)支配受自主神經(jīng)支配，無疼痛感受脊神經(jīng)支配，疼痛敏感淋巴回流腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)第五十一頁，共92頁。一、肛裂肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的小潰瘍，好發(fā)于肛管后正中線上第五十二頁，共92頁。長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因病因病理

臨床上將肛裂、前哨痔和肥大肛乳頭稱為肛裂三聯(lián)癥。

第五十三頁，共92頁。1.癥狀⑴疼痛：是肛裂的主要癥狀，表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇烈疼痛（排便—疼痛—緩解—疼痛）⑵便秘⑶便血2.體征⑴肛裂⑵肛乳頭肥大⑶前哨痔

注意：已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查身體狀況肛裂“三聯(lián)征”第五十四頁，共92頁。第五十五頁，共92頁。肛裂的手術(shù)療法肛裂切除術(shù)（切斷肛管外擴約肌皮下部纖維）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)非手術(shù)治療：解痙、止痛、軟化大便，擴肛術(shù)手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)，肛管括約肌切斷處理原則第五十六頁，共92頁。護理診斷㈠疼痛與排便時糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢有關(guān)㈡便秘與糞塊干結(jié)、病人懼怕排便時疼痛有關(guān)㈢潛在并發(fā)癥感染第五十七頁，共92頁。三、護理措施

1.保持大便通暢：多飲水、多進食新鮮蔬菜、水果、粗纖維食物，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，防止便秘2.坐?。罕愫笞。疁?0℃～46℃，2～3次/日，20～30分/次3.疼痛護理：遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛劑1.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日少渣飲食，術(shù)前1日流質(zhì)飲食，術(shù)前日晚灌腸2.術(shù)后觀察：有無出血、血腫、肛瘺、膿腫、痔脫垂和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生非手術(shù)治療病人的護理手術(shù)治療病人的護理肛裂病人的護理保持大便通暢；術(shù)后為防止肛門狹窄或大便變細；肛門括約肌松弛者，手術(shù)3日后作肛門收縮舒張運動健康指導(dǎo)第五十八頁，共92頁。二、直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。第五十九頁，共92頁。直腸肛管周圍膿腫多數(shù)肛腺或肛竇感染引起肛門周圍膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫第六十頁，共92頁。后退第六十一頁，共92頁。1.肛門周圍膿腫臨床上最多見，以肛周皮下膿腫最多見，局部癥狀明顯，全身癥狀輕2.坐骨肛管間隙膿腫臨床上較多見，全身癥狀明顯3.骨盆直腸間隙膿腫臨床上很少見，全身癥狀明顯且中毒癥狀重，直腸穿刺可抽出膿液第六十二頁，共92頁。護理診斷㈠疼痛與感染迫有關(guān)㈡便秘與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)㈢潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛瘺第六十三頁，共92頁。護理措施初期膿腫未形成時，可先行非手術(shù)治療，膿腫形成后應(yīng)立即手術(shù)切開引流前進第六十四頁，共92頁。后退第六十五頁，共92頁。三、護理措施直腸肛管周圍膿腫病人的護理1.體位：協(xié)助病人采取舒適體位2.飲食護理：告知病人忌食辛辣食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等3.控制感染：應(yīng)用抗生素控制感染4.保持大便通暢：少吃辛辣刺激性食物；多飲水，多食新鮮蔬菜、水果及脂肪類食物；養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，便后清洗或坐浴5.控制體溫：體溫升高時，給以降溫處理，囑病人增加飲水6.肛周護理：有效控制感染、切開引流、及時更換敷料、便后坐浴第六十六頁，共92頁。三、肛瘺肛瘺是肛管或直腸下端與肛周皮膚間的感染性管道第六十七頁，共92頁。直腸肛管周圍膿腫肛瘺內(nèi)口外口瘺管典型肛瘺的組成第六十八頁，共92頁。根據(jù)瘺管的部位低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上根據(jù)瘺管數(shù)目單純性肛瘺：僅有一個外口、一個內(nèi)口和一個瘺管復(fù)雜性肛瘺：一個內(nèi)口，多個外口和多個瘺管第六十九頁，共92頁。后退第七十頁，共92頁。二、病因和病理直腸肛管周圍膿腫→破潰→肛瘺低位肛瘺單純性肛瘺高位肛瘺復(fù)雜性肛瘺病因病理肛瘺病人的護理第七十一頁，共92頁。三、護理評估健康史直腸肛管周圍膿腫，結(jié)核感染少見身體狀況（癥狀、體征）1.疼痛：隱痛不適2.瘺口排膿3.直腸指檢：外口流膿、條索狀瘺管4.肛周瘙癢發(fā)熱：引流不暢處理原則切開或切除，掛線療法第七十二頁，共92頁。護理診斷㈠疼痛與感染有關(guān)㈡便秘與肛周疼痛懼怕解便有關(guān)㈢潛在并發(fā)癥肛門傷口感染，術(shù)后肛門失禁第七十三頁，共92頁。四、護理措施1.保持大便通暢：術(shù)前2～3天行腸道準(zhǔn)備；術(shù)后3日內(nèi)控制飲食、排便2.防治感染：急性炎癥期、術(shù)后早期應(yīng)用抗生素3.坐?。盒g(shù)前每日1次，急性炎癥期每日2～3次。術(shù)后每次排便后先坐浴，再換藥；后期每日2～3次4.病情觀察：注意觀察敷料滲濕及出血情況，每2～3日檢查1次結(jié)扎線松緊度，觀察創(chuàng)面肉芽生長是否健康，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑5.尿潴留的處理：通過誘導(dǎo)、針刺或?qū)虻确椒ㄌ幚?.肛門失禁的觀察和護理7.健康指導(dǎo)：保持會陰部清潔，經(jīng)常更換內(nèi)褲。觀察排便，發(fā)現(xiàn)異常及時就診肛瘺病人的護理第七十四頁，共92頁。痔是直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團塊第七十五頁，共92頁。病因尚未完全明確，與解剖因素、腹內(nèi)壓增高等因素有關(guān)，目前有兩種學(xué)說（肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說）第七十六頁，共92頁。分類按所在部位內(nèi)痔外痔混合痔第七十七頁，共92頁。內(nèi)痔位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴大曲張所致，表面為直腸粘膜所覆蓋，好發(fā)于截石位3、7、11點外痔位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴大曲張所致，表面為肛管皮膚所覆蓋混合痔位于齒狀線附近，是直腸上、下靜脈叢互相吻合，齒狀線上、下靜脈叢擴大曲張所致，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋第七十八頁，共92頁。第七十九頁，共92頁。第八十頁，共92頁。二、護理評估健康史肛竇、肛腺炎的病史；飲食習(xí)慣：因酒、辛辣的食物；腹內(nèi)壓增高；解剖因素：直腸上靜脈無瓣膜、周圍組織松弛、靜脈壁薄身體狀況（癥狀、體征）1.內(nèi)痔：痔核脫出、無痛性便血Ⅰ期：便血、無痔核脫出Ⅱ期：便血、痔核脫出，自行回納Ⅲ期：便血、痔核脫出，不能自行回納，感染→疼痛，嵌頓→劇痛2.外痔：皮下隆起，血栓性外痔→疼痛3.混合痔：內(nèi)外痔表現(xiàn)痔病人的護理第八十一頁，共92頁。一期內(nèi)痔二期內(nèi)痔三期內(nèi)痔二、護理評估痔病人的護理第八十二頁，共92頁。外痔混合痔二、護理評估痔病人的護理第八十三頁，共92頁。非手術(shù)治療注射療法：硬化劑紅外線凝固療法、膠圈套扎法二、護理評估處理原則內(nèi)痔注射療法內(nèi)痔膠圈套扎法痔病人的護理第八十四頁，共92頁。手術(shù)療法單純切除術(shù)：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，混合痔血栓性外痔：血栓剝除+血管結(jié)扎處理原則痔病人的護理痔單純切除術(shù)二、護理評估第八十五頁，共92頁。三、護理措施1.飲食：多飲水，多進食新鮮蔬菜、水果、粗纖維性食物。忌食辛辣刺激性食物，忌酒2.觀察病人便血情況：排便時有無出血，出血量、顏色、便血持續(xù)