監(jiān)獄醫(yī)院感染預防應用

醫(yī)院感染控制歷史重大事件（1）1750年約翰·普林格爾提出”抗菌”1850年艾格納茲·菲利普·塞米爾維斯公布了他的關于通過手部消毒預防產(chǎn)褥熱的調(diào)查結果；他被人們譽為手衛(wèi)生之父1867年約瑟夫·李斯特發(fā)表了《論治療開放性骨折、膿腫等的新方法》的論文，標志無菌法的誕生第一頁，共67頁。醫(yī)院感染控制歷史重大事件（2）1876年羅伯特·科赫發(fā)表了《炭疽的發(fā)現(xiàn)》，為細菌理論和接觸傳染理論奠定了科學基礎1888年格蘭克爾提出了屏障護理的概念消毒劑開展被用于醫(yī)院內(nèi)的消毒；并在病人床邊放一個顏色牌子，表示要采取的屏障護理第二頁，共67頁。1890年霍爾斯特德在手術中使用了手套1892年無菌外科取代了抗菌外科，施梅爾布斯奇發(fā)表了《創(chuàng)傷處理時的抗菌指導》1897年邁庫里克茲提出手術中使用口罩1910年小病房系統(tǒng)與屏障護理1950年美國出現(xiàn)結核病?？漆t(yī)院第三頁，共67頁。1970年，美國CDC《醫(yī)院內(nèi)隔離技術》，提出了7種隔離預防（又稱：A系統(tǒng)）；1975年修訂版；1978年再次修訂；1981年~1983年間，又作較大修改，出版《醫(yī)院內(nèi)隔離預防指南》，針對切斷傳播途徑的需要，以各種病人體內(nèi)物質(zhì)的傳染性作為隔離預防的依據(jù)；第四頁，共67頁。1983年，美國CDC又提出另一種隔離系統(tǒng)（又稱B系統(tǒng)），即按病隔離預防，采取的措施“依病選擇”。1983年美國發(fā)現(xiàn)AIDS；1985年美國CDC提出了普遍預防（universalprecautions）的概念，以為了減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露于血液、體液致病的危險性；第五頁，共67頁。1987年，美國CDC提出“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”（bodysubstanceisolation,BSI）。1996年，美國CDC在“普遍預防”與“體內(nèi)物質(zhì)隔離系統(tǒng)”的基礎上，提出了“標準預防”

（StandardPrecautions）；以及根據(jù)疾病傳播途徑的“額外隔離預防措施”

第六頁，共67頁?，F(xiàn)代醫(yī)院感染預防與控制基礎無菌操作技術手部衛(wèi)生技術院染檢測技術流行病學調(diào)查病人隔離技術第七頁，共67頁。

醫(yī)院獲得性感染傳播方式傳播方式所占比例（%）預防措施直接接觸90.0標準預防飛沫傳播（＞5μm）9.0額外預防空氣傳播（＜5μm）1.0額外預防第八頁，共67頁。

標準預防的基本點一切患者（血液、排泄物等體液）無論診斷與否均應視為感染患者（具有傳染性），應采取標準預防；防護應該是雙向的，既要保護患者，也要保護醫(yī)務人員；手部衛(wèi)生在醫(yī)院感染預防與控制中的重要性進一步被確立。第九頁，共67頁。額外預防措施

對所有病人需要采取額外的預防措施，以減少其潛在的感染傳播給其他病人。所推薦的隔離預防措施依傳播途徑而定，主要傳播途徑有以下幾種：◆經(jīng)空氣傳播的感染：感染的發(fā)生通過呼吸道途徑，在氣溶膠中有病原體（感染顆粒直徑＜5μm）；如結核、麻疹、水痘等。第十頁，共67頁。額外預防措施◆經(jīng)飛沫傳播的感染：大飛沫中有感染病原體（直徑＞5μm）；SARS、流感等◆通過直接接觸或間接接觸的感染：感染的發(fā)生是通過感染源和受體之間的直接接觸或通過污染物品的間接傳播；如多重耐藥細菌等第十一頁，共67頁。第十二頁，共67頁。

通過咳嗽、噴嚏產(chǎn)生的飛沫、空氣傳播:

飛沫：1米內(nèi)傳播；大顆粒微粒（10-100μm)：近距離傳播；小顆粒微粒（0.1-10μm)：遠距離傳播。第十三頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—洗手

洗手是預防感染傳播最經(jīng)濟、最有效的措施。我國衛(wèi)生部規(guī)范中要求：要有洗手設施和正確的“六步法”洗手，醫(yī)療護理活動五個重要情況下需要進行認真手衛(wèi)生措施。第十四頁，共67頁。

手部衛(wèi)生:一個在150余年前已被關注的課題Semmelweis’HandHygieneIntervention~醫(yī)務人員手消毒減少病人感染的幾率~Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.第十五頁，共67頁。第十六頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的先驅(qū)者IgnazPhilippSemmelweis(1818-1865)第十七頁，共67頁。第十八頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1867年，英國著名外科醫(yī)生Lister（1827-1912）在法國微生物學家Pasteur（1822-1895）發(fā)現(xiàn)微生物的基礎上，首先闡明了細菌與感染關系，并提出消毒的概念；他提出的手術后切口感染與醫(yī)生的手、病人的皮膚等消毒不嚴有關的論斷在醫(yī)學界引起極大反響。第十九頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1961年，美國公共衛(wèi)生部就洗手技術、規(guī)范等對醫(yī)務人員開展教育，并要求在接觸病人前后要用肥皂在流水下洗手。在以后的四、五十年中，美國CDC及相關的醫(yī)院感染控制機構多次推薦有關洗手與手部衛(wèi)生指南；如“洗手與醫(yī)院環(huán)境控制指南（1985年）”。第二十頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1988年，Larson為了檢驗洗手與感染危險度的聯(lián)系，查閱了自1879年至1986年的107年間的423篇與洗手相關的論文，結果顯示，八十年代以后有關洗手作用的論文明顯增多，洗手與感染之間存在因果關系，結論是經(jīng)常洗手是預防感染的主要措施，應繼續(xù)實踐。第二十一頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的發(fā)展歷史

1997年，英國成立首個“洗手協(xié)作組”，其宗旨為糾正醫(yī)務人員不良的洗手習慣，使其按規(guī)范洗手，并要求洗手依從性得以持續(xù)改善，以提高醫(yī)療質(zhì)量。第二十二頁，共67頁。洗手技巧的培訓(熒光粉污染試驗)第二十三頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的定義

手部衛(wèi)生（handhygiene）是指凡可清除、殺滅或抑制手部表皮中的微生物的方法。

洗手（handwashing）：普通、抗菌肥皂加流水下的洗手方式；

含醇擦手劑：以醇類消毒劑為基礎，并含有護膚劑的快速消毒劑，在監(jiān)獄使用受限；

外科洗手：采用普通或抗菌肥皂洗刷雙手與前臂后再實施手的消毒的方法。第二十四頁，共67頁。

手部皮膚細菌類型暫住菌原皮膚不存在，主要通過接觸而附在皮膚上，處于皮膚表面或角質(zhì)下表皮細胞上因宿主與周圍環(huán)境不同，細菌種類和數(shù)量有很大差異。與接觸物品次數(shù)、污染程度和手清潔習慣相關暫住菌與醫(yī)院獲得性感染有關；是洗手祛除的主要任務第二十五頁，共67頁。常住菌寄宿于皮膚毛囊和皮脂腺開口處，種類、數(shù)量常恒定，多無致病性；由于常居皮膚深層，肥皂搓刷不易將它們?nèi)コ蓛?，需要用化學消毒劑才能將其殺死或抑制常住菌感染在某些場合與免疫低下患者感染有關第二十六頁，共67頁。

手部衛(wèi)生的基礎

有實驗研究表明，普通肥皂洗手15s可清除細菌達0.6-1.1log10（30s則可達1.8-2.8log10的細菌）；而含醇擦手劑在30s內(nèi)的殺滅細菌的量為3.2-5.8log10的細菌。第二十七頁，共67頁。手部衛(wèi)生的基礎肥皂和水洗手功效與洗手的時間有一定的關系；肥皂具有良好的洗滌效果，但肥皂洗手對皮膚的不良作用以及殺菌功能不如含醇擦手劑；而含醇擦手劑對污染的手使用受到限制；故兩種方法應根據(jù)不同場合選擇使用，取長補短，以獲得手部衛(wèi)生的最佳方式。第二十八頁，共67頁。

WHO手部衛(wèi)生五個指征

The5indications接觸血液等污物后

AFTERB-FLUID

清潔與侵入性操作前BEFORECLEAN/INVASIVE接觸病人后AFTERPAT

接觸病人前

BEFOREPAT

接觸病人周圍物品后

AFTERPAT’sOBJECT第二十九頁，共67頁。Opportunitiesforhandhygieneperhourofpatientcare812162035455565ICUsurgeryinternalmedicineob/gynpediatricsCompliancewithhandhygiene(,%)RelationbetweenopportunitiesforhandhygienefornursesandcomplianceacrosshospitalwardsadaptedfromPittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126Onaverage,22opp/hourforanICUnurse第三十頁，共67頁。

國外醫(yī)院普通病房的衛(wèi)生設施第三十一頁，共67頁。國外醫(yī)院病區(qū)

走廊洗手池的設置第三十二頁，共67頁。

洗手池設在門口便于手部衛(wèi)生第三十三頁，共67頁。

手部衛(wèi)生實施衛(wèi)生洗手(肥皂+流水)含醇手消毒劑戴手套(清潔級)第三十四頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—手套

當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉移給病人的可能性；手套可預防醫(yī)務人員變成傳播微生物的媒介，即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播；在兩個病人之間一定更換手套；手套不能代替洗手。第三十五頁，共67頁。第三十六頁，共67頁。

手套的屏障

◆戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質(zhì)接觸，其目的是雙重性的，既保護醫(yī)護人員，也保護病人；

◆研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數(shù)據(jù)說明，在處理針頭或被污染的器械時戴手套的重要性。

◆美國食品和藥品管理委員會（FDA）的標準允許4%的手套破損率，因此不能認為手套是完全起到保護作用。第三十七頁，共67頁。脫卸手套四步曲：1、將一手放在另一手套邊緣，在拇指幫助下，外翻；2、外翻脫下手套，并握在手心；3、脫去手套的手插戴有手套的手內(nèi)側，外翻脫下手套，并包裹另只手套，一起丟入污物桶；4、立即洗手。第三十八頁，共67頁。第三十九頁，共67頁。第四十頁，共67頁。

防止銳器刺傷

◆應用操作控制是指以將潛在的刺傷事故發(fā)生的可能降至最低的一種操作模式。

◆用過的針應立即丟入到適當?shù)姆来?、防滲漏的利器收集箱內(nèi)。如果用后的針不能立即處理，應使用單手回套；不要將針放入已經(jīng)過滿的利器收集箱中；相關工作完成后，再脫掉手套；摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。第四十一頁，共67頁。第四十二頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容--面罩、護目鏡

面罩和護目鏡可防止病人的體液、血液、分泌物等體液的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜。第四十三頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—隔離衣

穿隔離衣可防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料，必要時可在外加塑料圍裙；脫去隔離衣后應立即洗手，以免污染其他患者和環(huán)境。第四十四頁，共67頁?！?/p>

隔離衣外層具備體液阻隔功能◆顏色區(qū)別不同區(qū)域穿著第四十五頁，共67頁。第四十六頁，共67頁。泄漏測試ZamaraJE,etal,CMAJ,2006,175(3):249第四十七頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—重復使用設備

用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當消毒滅菌，一次性使用的部件應丟棄。第四十八頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—環(huán)境控制

保證醫(yī)院有適當?shù)娜粘Ｇ鍧崢藴屎托l(wèi)生處理程序，在徹底地清潔基礎上，適當?shù)南敬矄挝?、設備和環(huán)境的表面（床欄桿、床側設備、輪椅、洗臉池、門把手等物表處）等經(jīng)常清潔，必要時進行消毒。第四十九頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—紡織物品

被血液、體液、分泌物、排泄物污染的工作服、被服等時，在某種意義上為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應避免清點抖動操作，以防止微生物污染其他病人和環(huán)境。第五十頁，共67頁。

標準預防內(nèi)容—隔離室

對可能污染環(huán)境的病人放置在專門的房間有助維持適當?shù)男l(wèi)生或環(huán)境的控制，當專門的房間無效時，應與感染控制專業(yè)協(xié)商病人的放置或其他的選擇。隔離室應具備的條件：

a、房間應保持負壓；

b、每小時換氣應在6~12次；

c、空氣在排除室外或流向其他區(qū)域之前應經(jīng)高效過濾器處理，有病人在房間時應保持關閉。第五十一頁，共67頁。A1A2A1=16.4A2B1B2B1=48B2隔離效果=72.22%C1C2C3C1=3205C3隔離效果=99.97%

緩沖間的隔離作用示意

緩沖間作用：隔斷兩側氣流直接對流

建筑的原則：≥3m2，對角開門第五十二頁，共67頁。第五十三頁，共67頁。第五十四頁，共67頁。

澳門機場吸煙廳巧妙利用回風口第五十五頁，共67頁。國內(nèi)機場候機廳吸煙室第五十六頁，共67頁。標準預防內(nèi)容--職業(yè)健康安全若要人為去除針頭時，應使用任何其他技術和可用器械設備，有準備、有計劃的保護針套或去除針頭；用后的針頭及尖銳物品應棄于耐刺、防滲漏的容器內(nèi)，且該容器應放在方便使用的地方；在需要使用口對口呼吸的區(qū)域應備有可代替口對口復蘇的設備，并應將復蘇的設備裝袋備用。第五十七頁，共67頁。

個人防護用品（PPE）選擇□

預期暴露的類別觸摸與飛濺/噴霧隔離預防的種類□

耐用性與正確性□

舒適PPEUseinHealthcareSettings第五十八頁，共67頁?？谡帧蹩谡?/p>

–

必須完全遮蓋鼻、口以及下巴部位，防止體液滲透□種類

--醫(yī)學口罩（外科或操