宮腔鏡在婦科疾病診治中臨床應(yīng)用課件

前言宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點(diǎn)。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術(shù)劃時(shí)代的變革。第1頁，共56頁。宮腔鏡的發(fā)展的歷史

1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進(jìn)行了首例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河。其后100余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點(diǎn)和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨?qū)m方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。第2頁，共56頁。宮腔鏡的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)例：陰道內(nèi)鏡是用細(xì)徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)，借助生理鹽水注入和膨脹陰道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進(jìn)入宮頸管檢視宮腔。陰道內(nèi)鏡在操作時(shí)不放窺器，不擴(kuò)張宮頸，不探測(cè)宮腔長(zhǎng)度，完成這樣的操作對(duì)患者的干擾顯然會(huì)極大地減少，屬于超微創(chuàng)。國外也用“無創(chuàng)”一詞來比喻此操作創(chuàng)傷的輕微程度。陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，例如幼女、未婚及絕經(jīng)婦女等。使用陰道內(nèi)鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時(shí)，處女膜得以保持完整。第3頁，共56頁。總論

宮腔鏡的設(shè)備膨?qū)m介質(zhì)宮腔鏡使用的適應(yīng)癥宮腔鏡的禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間的選擇宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理臨床常見的疾病第4頁，共56頁。宮腔鏡的設(shè)備

器械：目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡硬管型宮腔鏡：顯微宮腔鏡放大80倍放大150倍全景式宮腔鏡

第5頁，共56頁。硬管型宮腔鏡的組成由光學(xué)視管和鞘套組成光學(xué)視管：有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角0～30度，視野角60～90度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越??；距離3cm時(shí)放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。第6頁，共56頁。鞘套：外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。

硬管型宮腔鏡的組成第7頁，共56頁。宮腔鏡的設(shè)備軟管型宮腔鏡：纖維宮腔鏡由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動(dòng)時(shí)，尖端向左右彎曲100～120度。第8頁，共56頁。宮腔鏡的設(shè)備附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療簦?jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。第9頁，共56頁。宮腔鏡的設(shè)備附件膨?qū)m裝置：液體膨?qū)m：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。氣體膨?qū)m：用自動(dòng)Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力40～80mmhg，流量30～60ml/分。

第10頁，共56頁。宮腔鏡的設(shè)備附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。

第11頁，共56頁。用于檢查的兩個(gè)鏡鞘，6.5和4.5第12頁，共56頁。12度鏡頭和30度鏡頭第13頁，共56頁。鞘、操作鍵、電切環(huán)、鏡頭4件合體一件第14頁，共56頁。合體后第15頁，共56頁?；顧z鉗、單電極線、沖洗連接頭第16頁，共56頁。長(zhǎng)針接膨?qū)m儀，短針接臺(tái)上供沖洗液第17頁，共56頁。膨?qū)m介質(zhì)

膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無毒、透明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。分為氣體膨?qū)m和液體膨?qū)m兩種。第18頁，共56頁。膨?qū)m介質(zhì)的種類氣體：

主要用CO2負(fù)壓將宮頸吸住固定使其達(dá)到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔。優(yōu)點(diǎn)：視野相對(duì)較大，清晰度高。缺點(diǎn)：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復(fù)雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨?qū)m必須控制速度在每分鐘60～70ml，宮內(nèi)壓應(yīng)低于2000kPa（150mmHg）。第19頁，共56頁。CO2膨?qū)m的正常宮腔第20頁，共56頁。膨?qū)m介質(zhì)的種類液體：5％葡萄糖：優(yōu)點(diǎn)：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點(diǎn)：使用時(shí)器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適感。生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊。缺點(diǎn)：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。

第21頁，共56頁。膨?qū)m介質(zhì)的種類

液體：Hyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32％的右旋糖酐－70與10％的葡萄糖的混合液。優(yōu)點(diǎn)：為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用于子宮出血病人。缺點(diǎn)：為價(jià)格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個(gè)別發(fā)生過敏者?？傊嘁?%葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，控制膨?qū)m裝置。理由是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。第22頁，共56頁。宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥

異常子宮出血：包括圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。評(píng)估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。第23頁，共56頁。宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥宮腔粘連宮腔內(nèi)異物輸卵管堵塞評(píng)估子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。第24頁，共56頁。宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥疏通輸卵管開口。選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)。取出斷裂嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器。取出宮腔內(nèi)殘留的胎骨等。宮腔部分性或完全性粘連行子宮腔粘連分解術(shù)。子宮完全性或不完全性縱隔行子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）。第25頁，共56頁。宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥月經(jīng)過多者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無生育要求，子宮小于8~9周，宮腔深度小于10~12cm,或同時(shí)合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于3~4cm,可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)和（或）肌瘤切除術(shù)。有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）。頸管內(nèi)贅生物，包括復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于3~4cm.第26頁，共56頁。宮腔鏡的禁忌癥體溫≥37.5℃。宮腔出血超過月經(jīng)量。急性或亞急性生殖器官炎癥。半年內(nèi)曾有子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)。欲繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。浸潤(rùn)性宮頸癌。子宮內(nèi)膜癌。宮腔過度狹小，除外宮腔粘連者或?qū)m腔過硬、難以擴(kuò)張者。第27頁，共56頁。宮腔鏡的禁忌癥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療者。患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者。難以耐受膨?qū)m操作者。血液病患者。宮腔深10cm或以上，合并盆腔內(nèi)較大腫塊者。第28頁，共56頁。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術(shù)前均要仔細(xì)詢問病史，了解病人的全身癥狀，有無手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥；常規(guī)做婦科檢查、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查和膿細(xì)胞檢查、心電圖血常規(guī)和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)前還應(yīng)做肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、盆腔B超等檢查。特殊檢查：針對(duì)可疑的內(nèi)科疾病做相應(yīng)的檢查。診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內(nèi)疾病的性質(zhì)，估計(jì)手術(shù)的可能性。第29頁，共56頁。器械準(zhǔn)備器械消毒器械細(xì)菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡第30頁，共56頁。手術(shù)時(shí)間選擇宜在月經(jīng)來潮后5~7天為佳，此時(shí)內(nèi)膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內(nèi)膜碎片較少，視野較清晰，但對(duì)子宮不正常出血者可隨時(shí)進(jìn)行檢查。已做預(yù)處理者，則于預(yù)處理后即可手術(shù)。（長(zhǎng)期小劑量的應(yīng)用米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜有一定的抑制作用，可以用于宮腔鏡術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理。）若有無法控制的出血，也可急癥手術(shù)。第31頁，共56頁。麻醉表面麻醉用于子宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)。宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。全身麻醉

麻醉藥物應(yīng)選擇作用時(shí)間短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的全麻藥物。第32頁，共56頁。術(shù)中并發(fā)癥及處理子宮穿孔

子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量膨?qū)m液體進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械可通過子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導(dǎo)致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液超負(fù)荷和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。處理先仔細(xì)查找穿孔部位，然后決定處理方案。對(duì)于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對(duì)較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。流入腹腔的灌流液可不做處理或經(jīng)后穹隆穿刺抽出，一般無嚴(yán)重后果。穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。

第33頁，共56頁。術(shù)中并發(fā)癥及處理術(shù)中出血

宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血通常是術(shù)中切割過深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間，當(dāng)切割達(dá)血管層時(shí)，可致大量出血，且不易控制。處理如有明顯的出血點(diǎn)，用環(huán)形電極、滾球或滾筒電極、40~60W的凝固電流電凝出血的血管，即可有效止血。如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。也可囑患者術(shù)前應(yīng)用一段時(shí)期口服避孕藥或GnRH-a減少月經(jīng)過多，糾正貧血，用藥后子宮內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜血管減少，有助于減少術(shù)中出血。

第34頁，共56頁。術(shù)中并發(fā)癥及處理心腦綜合征

宮腔鏡手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時(shí)均可引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱為心腦綜合征。處理手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，抑制迷走神經(jīng)功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。術(shù)中一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，吸氧氣，立即肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，同時(shí)予以對(duì)癥治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)操作。

第35頁，共56頁。術(shù)中并發(fā)癥及處理靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞

是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見的并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術(shù)病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環(huán)；在有壓力地向子宮注入膨?qū)m液體時(shí)，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理靜脈空氣栓塞的危險(xiǎn)隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。故術(shù)時(shí)應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。為預(yù)防靜脈空氣栓塞，應(yīng)正壓通氣；避免頭低臀高位；小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷；宮頸擴(kuò)張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。第36頁，共56頁。術(shù)后并發(fā)癥近期并發(fā)癥近期出血：是指手術(shù)后1周內(nèi)出血。一般情況下，靜脈輸液中應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)┲委熁蛘呒に刂委?，大多?shù)子宮出血會(huì)停止。一時(shí)性發(fā)熱：可能與膨?qū)m液吸收有關(guān)。腹痛：為子宮收縮所致，可對(duì)癥治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期出血：子宮內(nèi)膜切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血，術(shù)后3個(gè)月出血多為子宮內(nèi)膜切除不徹底所致。盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統(tǒng)有無感染性疾病、病人的機(jī)體抵抗力及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等諸多因素有關(guān)。宮腔粘連第37頁，共56頁。臨床常見的幾種疾病萎縮性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時(shí)可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。

第38頁，共56頁。萎縮性子宮內(nèi)膜第39頁，共56頁。臨床常見的幾種疾病子宮內(nèi)膜息肉：呈指狀或舌狀隆起，單個(gè)或多個(gè)表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動(dòng)但不脫落，蒂有粗有細(xì)。

第40頁，共56頁。子宮內(nèi)膜息肉第41頁，共56頁。子宮內(nèi)膜息肉第42頁，共56頁。子宮內(nèi)膜息肉樣增生第43頁，共56頁。臨床常見的幾種疾病子宮內(nèi)膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。第44頁，共56頁。子宮內(nèi)膜下肌瘤第45頁，共56頁。子宮內(nèi)膜下肌瘤第46頁，共56頁。臨床常見的幾種疾病子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時(shí)易出血。宮腔鏡下癌