脊髓損傷評定

病因和病理引起脊髓損傷的原因有很多，其中常見的原因是車禍，意外的暴力損傷，從高處跌落等。常常以男性多見，年齡在16至30歲之間。根據(jù)歪外力作用的部位不同，可出現(xiàn)以下類型的損傷：屈曲性損傷，過伸性損傷，壓縮性損傷，旋轉(zhuǎn)性損傷。第一頁，共40頁。脊髓的解剖

脊髓是腦干向下延伸的部分，其上段與延髓在枕骨大孔處相連，下端形成脊髓圓錐至第一腰椎的下緣，占據(jù)椎管的2/3，全長42-45cm。分31個階段，自上而下共發(fā)出31對脊神經(jīng)，包括頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾神經(jīng)1對。

脊髓各階段位置比相應(yīng)脊椎為高，頸髓階段較頸椎高1節(jié)椎骨，上中階段胸髓階段較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨，下胸椎則高3節(jié)椎骨，腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平，骶髓相當(dāng)于12胸椎和第一腰椎水平，由此可根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平。

脊髓有兩個膨大，即頸膨大和腰膨大，分別發(fā)出支配上肢和下肢的神經(jīng)根，頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平，腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平。第二頁，共40頁。脊柱解剖

脊柱由24個椎骨、1個骶骨、1個尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接而成。其中，頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊。

從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個生理彎曲，其中，頸曲腰曲凸向前，胸曲骶曲凸向后。

第三頁，共40頁。脊髓損傷評第四頁，共40頁。定義四肢癱(tetraPlegia，而不用quadriplegia)指由于椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和感覺的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。但不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷。截癱(paraplegia)指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。四肢輕癱(quadriparesis)和輕截癱(paraparesis)不提倡使用這些術(shù)語．因為它們不能精確地描述不完全性損傷。相反，用ASIA殘損分級較為精確。第五頁，共40頁。皮節(jié)(dermatome)

指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。

肌節(jié)(myotome)

指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。

第六頁，共40頁。神經(jīng)平面、感覺平面和運動平面

神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺及右側(cè)運動和左側(cè)運動平面來區(qū)分。對于兩側(cè)正常節(jié)段不同的病例，我們極力推薦使用上面的方法進行記錄，而不采用單一的“平面”，以免造成誤解。

感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。

運動平面的概念與此相似，指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。

第七頁，共40頁。椎骨平面

指X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴重的脊椎節(jié)段。

感覺評分和運動評分

數(shù)字得分反映脊髓損傷所致的神經(jīng)損害程度。

第八頁，共40頁。不完全性損傷如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段(Sd—Ss)保留部分感覺或運動，則此損傷被定義為不完全性損傷。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮。

完全性損傷指最低骶段(S4—Ss)的感覺和運動功能完全消失。

部分保留帶此術(shù)語只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，它們應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運動功能分別記錄。

例如，如果右側(cè)感覺平面是C5，C5—C8存在部分感覺，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺部分保留區(qū)。

第九頁，共40頁。骶部保留（SacralSparing）

是骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，是不完全損傷的重要特征。是由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)。骶部保留的證明是骶反射的存在，其檢查方法是

骶反射的檢查方法和結(jié)果

反射檢查方法陽性結(jié)果球海綿體反射捏龜頭/陰蒂肛門外擴約肌收縮

肛黏膜皮膚反射針刺肛門周圍皮膚同上肛門反射手指在肛門內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上

肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留；肛門反射的存在表明有運動殘留；球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失。第十頁，共40頁。脊髓休克定義：脊髓被橫斷與高級中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應(yīng)狀態(tài)，稱為脊髓休克。主要表現(xiàn)：在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失。外周血管擴張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失，這表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失。

球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失。但球海綿體反射在正常人中也有15%左右不出現(xiàn)。損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣，也可以作為評定脊髓休克消失的指征。第十一頁，共40頁。脊髓損傷平面通過如下神經(jīng)檢查來確定：

①檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點。

②檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌。

感覺檢查必查項目感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。

0缺失

1障礙(部分障礙或感覺改變。包括感覺過敏)

2正常

NT無法檢查

針刺覺檢查時常用一次性安全針。輕觸覺檢查時用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評為o級。

第十二頁，共40頁。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點的檢查

部位

(指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點)C2枕骨粗隆

C3鎖骨上窩

C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5肘前窩的外側(cè)面

C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚

T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面

T2腋窩的頂部

T3第3肋間

T4第4肋間(乳線)

T5第5肋間(在T4一T6的中點)

T6第6肋間(劍突水平)

T7第7肋間(在T6一T8的中點)第十三頁，共40頁。T8第8肋間(在T6—T10的中點)

T9第9肋間(在T8一T10的中點)

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點)

T12腹股溝韌帶中點

L1T12與L2之間的1／2處

L2大腿前中部

L3股骨內(nèi)髁

L4內(nèi)踝

L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)

S1足跟外側(cè)

S2腘窩中點

S3坐骨結(jié)節(jié)

S4-5肛門周圍(作為1個平面)

除對這些兩側(cè)關(guān)鍵點進行檢查外．還要求檢查者做肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失(即在患者的總表上記錄有或無)。鞍區(qū)存在任何感覺．都說明患者的感覺是不完全性損傷。

第十四頁，共40頁。感覺檢查選擇項目

在脊髓損傷的評定中，建議將位置覺和深壓覺或深痛覺檢查列入選擇性檢查。檢查時建議用缺失、障礙和正常來分級，同時建議每一肢體只查1個關(guān)節(jié)。即左右側(cè)的食指和踇趾。

第十五頁，共40頁。運動檢查必查項目

運動檢查的必查項目為檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序為從上而下。各肌肉的肌力均分為6級。

0完全癱瘓

1可觸及或可見肌收縮

2在無地心引力下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

3對抗地心引力進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

4在中度抗阻下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

5正常肌力(可完全抗阻進行全關(guān)節(jié)范圍的正?；顒?

NT無法檢查第十六頁，共40頁。應(yīng)用上述肌力分級法檢查的肌肉(雙側(cè))如下。選擇這些肌肉是因為它們與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查。(脊髓損傷時，其他體位常常禁忌)。

C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)

C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)

C7伸肘肌(肱三頭肌)

C8中指屈指肌(指深屈肌)

T1小指外展肌(小指外展肌)

L2屈髖肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四頭肌)

L4踝背伸肌(脛前肌)

L5長伸趾肌(踇長伸肌)

S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)

除對以上這些肌肉進行兩側(cè)檢查外，還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失(即在患者總表上填有或無)。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性。

第十七頁，共40頁。運動檢查選擇項目

脊髓損傷評定還可包括其他肌肉，但并不用來確定運動分數(shù)或運動平面，建議測定下列肌肉：

①膈肌(通過透視)；

②三角?。?/p>

③腹肌(Be—evor征)；

④腘繩??；

⑤髖內(nèi)收肌。

肌力按無、減弱、正常來記錄。

第十八頁，共40頁。感覺評分和感覺平面

每個皮節(jié)感覺檢查項目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺、左側(cè)針刺覺和左側(cè)輕觸覺。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評分相加，即產(chǎn)生2個總的感覺評分，即針刺覺評分和輕觸覺評分，并用感覺評分表示感覺功能的變化。此外，通過必查項目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺平面)、部分保留區(qū)和障礙分級的感覺部分。

第十九頁，共40頁。運動評分和運動平面必查項目

是指各肌節(jié)按左、右兩側(cè)做運動評分，按總表所示，將兩側(cè)肌節(jié)得分相加，得出總的運動評分并用這一評分表示運動功能的變化。此外，通過必查項目的檢查，可以判斷神經(jīng)平面(運動平面)、部分保留區(qū)和障礙分級的運動部分第二十頁，共40頁。運動平面的確定

進一步分析每個節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段，見圖2)，因此，用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。我們可以理解某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6。第二十一頁，共40頁。檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力小于5級的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認為是NT。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(5級)，那么，該肌肉肌力評級為5級第二十二頁，共40頁?？傊?，運動平面(最低正常運動平面在身體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的(5級)。

對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，則認為該節(jié)段的運動功能正常；如果感覺有損害，則認為運動功能亦有損害第二十三頁，共40頁。臨床綜臺征

中央綜合征病變幾乎只發(fā)生于頸段，尚存骶部感覺．上肢肌力減弱重于下肢。

布郎一塞卡綜合征病變造成較為明顯的同側(cè)本體感覺和運動的喪失，對側(cè)的痛溫覺喪失。

前柱綜合征病變造成不同程度的運動和痛溫覺喪失．而本體感覺存在。圓錐綜合征脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時?？梢鸢螂?、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示的A處時，偶而可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。

馬尾綜合征椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失。病變部位如圖3所示C處。

第二十四頁，共40頁。脊髓損傷的分級

ASIA損傷程度分

A完全性損傷

骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能保留

B不完全損傷

損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能

C不完全損傷

損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級以下

D不完全損傷

損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級或以上

E正常

感覺或運動功能正常

第二十五頁，共40頁。心理評定

五個不同的心理過程。

⑴震驚階段

⑵否定階段

⑶抑郁或焦慮反應(yīng)階段

⑷對抗獨立階段

⑸適應(yīng)階段

第二十六頁，共40頁。

損傷水平與功能預(yù)后

對于完全性脊髓損傷患者，

從自理生活角度看，C7是個關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時，C5C6只能部分自理；C4位完全不能自理。

從輪椅上能獨立的角度看，C8是個關(guān)鍵水平，C8以下均能獨立。

從步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平。

如為不完全性損傷則后果要好的多。

第二十七頁，共40頁。SCI幾個重要損傷水平的康復(fù)目標

不能步行，在輪椅上仍需依賴的程度在輪椅上能獨立，有步行可能類完全大部分中度小部分步行可用KAFO加雙拐；用RGO用KFO加手杖或依賴依賴依賴依賴能較小可步行，但耗能很大能獨立步行C1-2

√

C4√

C5√

C6√

C7-8√

T1-12√

L1～S5√第二十八頁，共40頁。專項功能評定第二十九頁，共40頁。肌張力評定肌張力分級評定等級肌張力標準0軟癱被動活動肢體無反應(yīng)。1低張力被動活動肢體反應(yīng)減弱。2正常被動活動肢體反應(yīng)正常。3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應(yīng)。4重度增高被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)。第三十頁，共40頁。痙攣評定

Ashworth痙攣量表與改良Ashworth痙攣量表

等級標準0肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力。1＋肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力。2肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難。4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。

注：沒有1＋即是Ashworth痙攣量表。第三十一頁，共40頁。綜合痙攣量表

（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：無反射1分：反射減弱2分：反射正常3分：反射活躍4分：反射亢進肌張力0分：無阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力輕到中度增加8分：阻力重度增加陣攣1分：無陣攣2分：陣攣1-2次3分：陣攣2次以上4分：陣攣持續(xù)超過30秒

結(jié)果判斷0-6分:無痙攣;7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣1.

燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17，263-265.2.燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評定.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：88-91.第三十二頁，共40頁。痙攣頻率量表(Penn)（SpasmFrequencyScale）0分沒有痙攣1分刺激時引起輕度痙攣2分