調(diào)賠機(jī)制再思考和江泰模式重構(gòu)

目錄

--全新的運(yùn)作模式--借力給力形成合力科學(xué)的服務(wù)體系現(xiàn)有模式的提升和整合江泰模式的現(xiàn)有優(yōu)勢核心工作內(nèi)容調(diào)賠機(jī)制中的江泰角色定位12

--“7師3總”--跨“3界”，破“五重天”--內(nèi)核外殼

3

--保險(xiǎn)

—調(diào)解

—綜合責(zé)任評鑒

—應(yīng)急處置

—經(jīng)紀(jì)服務(wù)45

—經(jīng)紀(jì)人服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

—第三方人民調(diào)解已有資源

·

機(jī)構(gòu)及人員優(yōu)勢

·

已有品牌優(yōu)勢

·網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺

·宣傳平臺

—現(xiàn)存難點(diǎn)難題—模式的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化—亟需解決的優(yōu)先事項(xiàng)第一頁，共19頁。

關(guān)于調(diào)賠機(jī)制：1、一個(gè)出發(fā)點(diǎn)：轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)&化解醫(yī)患矛盾2、兩大工作體系：第三方人民調(diào)解&醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)3、三重力量：公共服務(wù)（政府）、社會(huì)治理（社會(huì)組織）、市場機(jī)制（企業(yè)）4、四項(xiàng)結(jié)合：調(diào)賠、調(diào)援、調(diào)訴、調(diào)治（調(diào)調(diào)）5、五個(gè)第三方:、經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委、賠處中心、應(yīng)急中心、綜合責(zé)任評鑒中心。6、六方滿意：患方、醫(yī)方、社會(huì)、政府、保險(xiǎn)、第三方科學(xué)的服務(wù)體系第二頁，共19頁。調(diào)賠機(jī)制服務(wù)系統(tǒng)圖第三頁，共19頁。全新的運(yùn)作模式1科學(xué)的服務(wù)體系

1、調(diào)賠機(jī)制與以往糾紛化解方式不同·醫(yī)院私了（醫(yī)患）利：直接了當(dāng)。條件：有事好商量；小事好打發(fā)。弊：公說公有理，婆說婆有理；當(dāng)事雙方情緒對抗；3、國有資產(chǎn)流失患方獅子大開口·行政調(diào)整（醫(yī)→行管←患）利：行管對醫(yī)方有威懾力。弊：行管不專業(yè)；行管的公正性（公立醫(yī)院與行管存在特殊關(guān)系）受患方的質(zhì)疑與不認(rèn)可·訴訟利：公平公正弊：耗時(shí)長，費(fèi)用高

第四頁，共19頁。人民調(diào)解（醫(yī)→調(diào)解←患）利：簡單、快捷、高效、省錢、充分參與弊：權(quán)威性、公信力欠佳，知名度低，影響面窄，傳遞給患方信息少，時(shí)間滯后。調(diào)賠結(jié)合后，醫(yī)患之間的事變成了三方關(guān)系，三方發(fā)力，改變了游戲規(guī)則，相當(dāng)于醫(yī)院引入一個(gè)保證者，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司賠錢給患方。第五頁，共19頁。但實(shí)踐證明，以上簡單的組合力量難以真正轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，化解醫(yī)患糾紛，為什么？

醫(yī)院保險(xiǎn)患者以往保險(xiǎn)大多不管糾紛，矛盾難解；現(xiàn)有的保險(xiǎn)公司自己直接參與調(diào)解，公正性質(zhì)疑；有時(shí)第三方調(diào)解參與，但調(diào)和賠兩張皮，調(diào)賠不結(jié)合，保險(xiǎn)利益難解決，原有醫(yī)患雙方引入保險(xiǎn)后變?yōu)槿?，但其中任兩方直接串連，都會(huì)有損另一方權(quán)益，特別是涉及經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，三方各有主張，保險(xiǎn)的理賠機(jī)制理算方法不利于醫(yī)方，也不能滿足患方要求，相當(dāng)于原有雙方矛盾基礎(chǔ)上又多了一層矛盾。第六頁，共19頁。醫(yī)院保險(xiǎn)人保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)醫(yī)調(diào)委賠付中心患方第七頁，共19頁。通過引入三個(gè)獨(dú)立的第三方：保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心，將調(diào)賠結(jié)合機(jī)制形成全新的服務(wù)體系。該體系實(shí)現(xiàn)如下目的和任務(wù)：1、將醫(yī)患保三方工作轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、醫(yī)調(diào)委和賠處中心代理完成。從技術(shù)層面隔離了醫(yī)患保三方直接的對抗性，避免任何雙方合謀而損害另第一方利益；專業(yè)的人干專業(yè)的事，使復(fù)雜的醫(yī)、患、保關(guān)系有足夠的專業(yè)人才參與解決。2、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的介入，使保險(xiǎn)模式發(fā)生了巨大改變，風(fēng)險(xiǎn)專家讓醫(yī)院擁有自己的產(chǎn)品，保險(xiǎn)價(jià)格通過競爭性談判達(dá)成，調(diào)解協(xié)議成為理賠的依據(jù)，改變了賠不賠，賠多賠少由一家保險(xiǎn)人說了算的問題；醫(yī)調(diào)委專業(yè)調(diào)解，使矛盾的醫(yī)患雙方有獨(dú)立公正的平臺；賠處中心使得保險(xiǎn)和患方在身體傷害經(jīng)濟(jì)損失賠償方面獲得足夠的技術(shù)支持。3、經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委和賠處中心主要是為醫(yī)保、醫(yī)患和患保三組關(guān)系中建立服務(wù)橋梁，為他們提供專業(yè)力量，保證任一雙方之間的信息對等。醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方為強(qiáng)勢，醫(yī)調(diào)委工作重心在實(shí)際運(yùn)作上偏向患方，使患方得到說法；醫(yī)保方面，保險(xiǎn)較強(qiáng)勢，經(jīng)紀(jì)人為醫(yī)院提供從投保到索賠的各項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)；保險(xiǎn)和患方是保險(xiǎn)責(zé)任賠償關(guān)系，賠處中心的透明化運(yùn)作，使患方的索賠始終處于合理的空間，也讓保險(xiǎn)人利益得到基本維護(hù)，實(shí)現(xiàn)保本微利原則。醫(yī)?；既揭M(jìn)了醫(yī)調(diào)、經(jīng)紀(jì)和賠處以后，構(gòu)成了共同運(yùn)作的科學(xué)體系，各方相互依存，互相制約，在不同的專業(yè)領(lǐng)域和技術(shù)層面，幫助醫(yī)患打開法結(jié)、情結(jié)和心結(jié)，最終大事難事化小，化了。機(jī)遇第八頁，共19頁。5、社會(huì)監(jiān)督：

醫(yī)改研究會(huì)法學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)研究會(huì)醫(yī)患關(guān)系研究會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)人大代表政協(xié)委員全國勞模·研究中心·人才培養(yǎng)基地7、行業(yè)各類研究機(jī)構(gòu)6、校企合作9借力給力，形成合力21、法律援助3、律師協(xié)會(huì)2、醫(yī)療專業(yè)法庭4、司法鑒定、調(diào)解專家第九頁，共19頁。綜治辦司法廳保監(jiān)局衛(wèi)計(jì)委公安局宣傳部財(cái)政廳法院檢查院民政廳第十頁，共19頁。1、“7師3總”7師—保險(xiǎn)設(shè)計(jì)師、采購師、營銷師、索賠師、風(fēng)險(xiǎn)管理師、公共關(guān)系師、投資管理師3總—總設(shè)計(jì)師、總操盤手、總管家2、雙跨“3界”跨保險(xiǎn)、人民調(diào)解、醫(yī)學(xué)；跨政府公共服務(wù)、人民群體或社團(tuán)公益性活動(dòng)、企業(yè)的市場運(yùn)作機(jī)制破5重天：①調(diào)保、②調(diào)援、調(diào)訴③、調(diào)治⑤調(diào)管3、內(nèi)核外殼“內(nèi)核”：保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人“外殼”：①風(fēng)險(xiǎn)顧問；②醫(yī)調(diào)委調(diào)賠機(jī)制中的江泰角色2第十一頁，共19頁。核心工作內(nèi)容312第十二頁，共19頁。核心工作內(nèi)容334第十三頁，共19頁。核心工作內(nèi)容35第十四頁，共19頁。

——經(jīng)紀(jì)人服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

——45家分支公司

——1900多人風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)力量

——全國旅游業(yè)、教育行業(yè)和安全生產(chǎn)行業(yè)的責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。

——衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)部專業(yè)管理全國業(yè)務(wù)

——第三方人民調(diào)解

機(jī)構(gòu)及人員優(yōu)勢

——自辦______家省市醫(yī)調(diào)委，

______縣區(qū)醫(yī)調(diào)委

______縣市工作站。

調(diào)解員（專職______人，兼職______人）

——協(xié)作醫(yī)調(diào)委______家。

調(diào)解員______人（專職______人，兼職______人）“江泰模式”的現(xiàn)有優(yōu)勢4第十五頁，共19頁。1、海南省醫(yī)調(diào)委——李克強(qiáng)總理批示，張茅書記實(shí)地調(diào)研，省委羅保銘書記，省長蔣定之批示。

——中國十大媒體報(bào)道，中央電視臺新聞播放——海南電視臺、?？陔娨暸_案例宣傳——獲全國模范人民調(diào)解委員會(huì)——陳興明被評為全國人民調(diào)解能手——醫(yī)責(zé)險(xiǎn)項(xiàng)目部獲全國保險(xiǎn)雙十佳服務(wù)窗口2、寧夏醫(yī)調(diào)——?jiǎng)⒀訓(xùn)|副總理批示——項(xiàng)俊波實(shí)地調(diào)研——吳躍霞獲中國保險(xiǎn)勞動(dòng)模范——“______”醫(yī)調(diào)委獲全國模范人民調(diào)解委員會(huì)

已有品牌優(yōu)勢第十六頁，共19頁。廣東—甘肅——《甘肅醫(yī)調(diào)》刊物專家?guī)欤?/p>

—法學(xué)______人

—醫(yī)學(xué)______人

—保險(xiǎn)______人

—其他______人

已有品牌優(yōu)勢

網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息平臺

—調(diào)解網(wǎng)絡(luò)化管理

—糾紛案件數(shù)據(jù)化

—宣傳平臺

—調(diào)解網(wǎng)站

—研究中心

—《簡報(bào)