醫(yī)院感染診斷和監(jiān)測

醫(yī)院感染診斷與監(jiān)測感染管理科方鋼2015年12月主要內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)基本概念醫(yī)院感染定義和分類醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的診斷步驟和原則醫(yī)院感染監(jiān)測（基層醫(yī)療機構(gòu)）一、醫(yī)院感染診斷中容易混淆的幾個基本概念炎癥定植正常菌群條件致病菌感染醫(yī)源性感染（一）炎癥inflammation具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應。血管反應是炎癥過程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)。損傷與抗損傷貫穿炎癥反應全過程。炎癥是最常見的病理過程，炎癥是最重要的保護性反應，炎癥反應對機體有不同程度的危害炎癥不一定涉及微生物的感染炎癥的原因-宿主受損傷病原體（生物性）損傷Trauma（物理，化學）機械性mechanical熱力thermal(e.g.burns/frostbite)放射性radiantenergy電electrical化學/毒物chemical/toxic缺血Ischemia，壞死組織免疫性Immunologic(e.g.immunecomplex/autoantibodies)變態(tài)反應，免疫異常炎癥的表現(xiàn)局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙全身反應發(fā)熱、外周血白細胞數(shù)量增多——炎癥性（感染性）疾病的重要臨床指征（二）定植定植微生物在人體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)。適宜的生態(tài)空間、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要決定于宿主正常菌群）、易位的雙相性。（三）正常菌群正常菌群(normalflora)：隨宿主長期進化過程形成的，宿主在一定生理時期特定解剖部位所定植的有益于宿主，或為宿主生存所必不可少的微生物群落。它的組成包括：原籍菌：主要共生菌外籍菌環(huán)境菌群正常菌群的生理學意義生物拮抗營養(yǎng)作用免疫作用抗衰老作用（四）條件致病菌正常菌群與宿主間的生態(tài)平衡在某些情況下可被打破，形成生態(tài)失調(diào)而導致疾病。在正常時不致病的正常菌群就成了條件致病菌。特定條件包括：寄居部位的改變免疫功能低下菌群失調(diào)（五）感染病原體進入人體增殖并與機體相互斗爭（作用）的過程。是病因、宿主、環(huán)境相互動態(tài)相持過程。醫(yī)院感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染HospitalAcquiredInfection(HospitalInfection，ialinfection）；Healthcareassociatedinfection社區(qū)感染CommunityAcquiredInfection（五）感染菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。全身炎癥反應綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下2項或2項以上體征:體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；外周血白細胞計>12.0×109/L或<4.0×109/L,或未成熟粒細胞>0.10%

。（五）感染膿毒癥（sepsis）:指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等。嚴重膿毒癥:又稱全身性嚴重感染，表現(xiàn)為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。（五）感染膿毒性休克:指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。其診斷標準為：收縮壓<90mmHg或收縮壓減少>40mmHg；毛細血管再充盈時間>2s。多器官功能衰竭綜合征：指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后,同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭,即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。（六）醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)源性感染主要是指因其他疾病住院的患者或醫(yī)務人員，在進行正常的疾病診療過程中，因種種難以預料的原因而造成的感染。易引起醫(yī)源性感染的因素包括：多次進行侵襲性操作；使用未經(jīng)完全滅菌的各種醫(yī)療器械；環(huán)境污染嚴重，如醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務人員的手等；輸入已被污染的藥品、血液及血液制品等；醫(yī)務人員的職業(yè)暴露等等。特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染二、醫(yī)院感染定義和分類醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染；但不包括入院前已存在或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義上講，任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，均稱為醫(yī)院感染；狹義上講，凡是住院患者在入院時不存在、也非已處于潛伏期的，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，不論受感染者在醫(yī)院期間或是出院以后出現(xiàn)癥狀，均稱為醫(yī)院感染。下列情況屬于醫(yī)院感染1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。3.在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌的感染。6.醫(yī)護人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染下列情況屬于醫(yī)院感染下列情況不屬于醫(yī)院感染1.皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48h內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳畈《?、弓形體病、水痘等4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作醫(yī)院感染的分類一、可按病原體來源分類

1.內(nèi)源性醫(yī)院感染2.外源性醫(yī)院感染二、可按醫(yī)院感染發(fā)生的部位分類

呼吸、泌尿、消化、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、心血管、血液、生殖、皮膚軟組織、手術(shù)部位、口腔等內(nèi)源性醫(yī)院感染也稱自身醫(yī)院感染，指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染病原體來自病人自身的體內(nèi)或體表，大多數(shù)為在人體定植、寄生的正常菌群，在正常情況下對人體無感染力，并不致病；在一定條件下當他們與人體之間的平衡被打破時，就成為條件致病菌，而造成各種內(nèi)源性感染。一般有下列幾種情況：寄居部位的改變宿主的局部或全身免疫功能下降菌群失調(diào)二重感染外源性醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染（exogenousialinfection）也稱交叉感染（crossinfection）是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。這種感染包括從病人到病人、從病人到醫(yī)院職工和從醫(yī)院職工到病人的直接感染，或通過物品對人體的間接感染。病原體來自病人身體以外的地方，如其他病人、外環(huán)境等。因此，所謂醫(yī)院內(nèi)的環(huán)境感染（如通過空氣的感染），亦應屬于外源性感染。三、醫(yī)院感染診斷標準衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，有關(guān)部委衛(wèi)生局（處），部有關(guān)直屬單位：為加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準確率，我部組織有關(guān)專家，在充分論證、反復修改的基礎上制定了《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：醫(yī)院感染診斷標準（試行）

二○○一年一月二日三、醫(yī)院感染診斷標準常見感染介紹下呼吸道感染手術(shù)部位感染泌尿道感染血流感染感染性腹瀉和抗生素相關(guān)性腹瀉臍炎軟組織感染其他部位感染1.下呼吸道感染臨床診斷：符合下述兩條之一患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:發(fā)熱白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高X線顯示肺部有炎性浸潤性病變慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下列6條之一者:1.經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原體。2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌計數(shù)≥106cfu/ml。3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度≥105cfu/m的病原菌、經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到濃度≥104cfu/ml的病原菌，或經(jīng)防污染樣本毛刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌(對于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者細菌濃度必須≥103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)呼吸機相關(guān)肺炎VAP指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者。2.手術(shù)部位感染淺部組織感染深部組織感染器官、腔隙感染手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（SSI）淺部組織（表淺切口）感染：手術(shù)后30天以內(nèi)。深部組織（深部切口）感染：無植入物--術(shù)后30天以內(nèi)，有植入物—術(shù)后1年以內(nèi)。器官（或腔隙）感染：無植入物--術(shù)后30天以內(nèi)，有植入物術(shù)后1年以內(nèi)。淺部組織（表淺切口）感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。不屬于情形：1.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。

2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。

3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。深部組織（深部切口）感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。器官(或腔隙)感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、鋼板、鋼釘?shù)日f明：1．臨床和(或)有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。2．同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；3．經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。關(guān)于脂肪液化脂肪液化與切口感染（分泌物涂片）脂肪液化：脂肪球+++切口感染：G+球菌大于10個/低倍視野或出現(xiàn)膿球。特別是G+并有膿球，白細胞內(nèi)有吞噬的細菌，結(jié)合膿性分泌物3.泌尿道感染非導管相關(guān)感染導管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）：導尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。經(jīng)手術(shù)、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。說明：

1．非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。

2．尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據(jù)，應予重新留取標本送檢。

3．影像學、手術(shù)、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應分別標明。4.血流感染原發(fā)性血流感染（primarybloodstreaminfection）患者發(fā)生的與身體其他部位已經(jīng)存在的感染無關(guān)的，經(jīng)血培養(yǎng)證實的血流感染。繼發(fā)性血流感染（secondarybloodstreaminfection）患者發(fā)生的與身體其他部位已經(jīng)存在的感染相關(guān)的，經(jīng)血培養(yǎng)證實的血流感染。導管相關(guān)血流感染導管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

5.感染性腹瀉臨床診斷：符合下述三條之一急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天；或1天水瀉5次以上病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述四條之一糞便或肛拭子標本培養(yǎng)出腸道病原體常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準從組織培養(yǎng)的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致說明：急性腹瀉次數(shù)應≥3次/24小時應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉?？股叵嚓P(guān)性腹瀉臨床診斷：近期曾應用或正在應用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:發(fā)熱≥38℃腹痛或腹部壓痛、反跳痛周圍血白細胞升高病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述三條之一大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群如情況許可時作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細菌毒素測定證實說明：急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時應排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。

6.臍炎臨床診斷：新生兒臍部有紅腫或有膿性滲出物病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一1．引流物或針吸液培養(yǎng)陽性。2．血液培養(yǎng)陽性，并排除其它部位感染。說明：與臍部插管有關(guān)的臍動靜脈感染應歸于心血管系統(tǒng)感染7.軟組織感染軟組織感染包括：壞死性筋膜炎感染性壞疽壞死性蜂窩組織炎感染性肌炎淋巴結(jié)炎及淋巴管炎8.軟組織感染臨床診斷：符合下述三條之一從感染部位引流出膿液外科手術(shù)或組織病理檢查證實有感染患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋病原學診斷：臨床診斷基礎上,符合下述兩條之一血液特異性病原體抗原檢測陽性，或血清IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。從感染部位的引流物或組織中培養(yǎng)出病原體。9.外陰切口感染經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi)臨床診斷：符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一1．外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。2．外陰切口有膿腫。

病原學診斷：臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。說明：1．外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術(shù)。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。10.陰道穹隆部感染臨床診斷：符合下述兩條之一子宮切除術(shù)后，病人陰道殘端有膿性分泌物。子宮切除術(shù)后，病人陰道殘端有膿腫。病原學診斷：臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。說明：陰道穹隆部感染僅指子宮全切術(shù)后陰道殘端部位。11.其它部位涉及多個器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥；病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。四、醫(yī)院感染的診斷步驟和原則1.由醫(yī)護人員根據(jù)臨床資料、實驗室檢查結(jié)果和各種專業(yè)指標來判斷為感染：臨床資料：包括病人的主訴和通過體格檢查而獲得的癥狀和體征，或通過檢查病歷而得出的結(jié)論。

實驗室檢查和影像學檢查：一般檢查：血、尿、糞、血液生化；病原體分離；

免疫學檢查；病理檢查；X線、超聲波、CT檢查等

流行病學資料：基礎疾病與發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)；原發(fā)感染病史；醫(yī)院感染高危因素與預防接種史2.按醫(yī)院感染的診斷標準判斷是否屬于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的診斷步驟定性：是否感染？臨床表現(xiàn)，WBC及N，CRPC反應蛋白/PCT降鈣素原，影像學，病理學定位：感染部位在哪里？局部？全身？定病原體：細菌？病毒？真菌？？？？如何確定病原體，涂片？培養(yǎng)？病理學？分子生物學？血清學？是否還有其他可能必要時咨詢微生物學家、感染病醫(yī)師醫(yī)院感染的診斷原則1．對有明確潛伏期的感染性疾病，自入院第一天算起，超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；潛伏期不明確者一般認為入院48h后發(fā)生的感染可初步判定為醫(yī)院感染；本次感染與上次住院有直接關(guān)系者，亦為醫(yī)院感染。

2．由損傷產(chǎn)生的炎性反應或物理性、化學性刺激導致的炎癥不能判為醫(yī)院感染；在皮膚、粘膜的開放性傷口或分泌物中培養(yǎng)出少量細菌，但無任何