急診系統(tǒng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

急診系統(tǒng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（280）一、指標(biāo)評(píng)價(jià)二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度、指標(biāo)評(píng)價(jià)（41）考核內(nèi)容分值扣分原因1、急診病歷等文件書(shū)寫甲級(jí)率三90%3每下降1%扣1分2、醫(yī)療醫(yī)技操作合格率三95%3每下降1%扣1分3、入出院診斷符合率三95%3每下降1%扣1分4、急診危重癥搶救成功率三85%4每下降1%扣1分5、對(duì)非搶救患者專業(yè)分診的準(zhǔn)確率三90%3每下降2%扣1分6、法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分7、醫(yī)院感染率W10%4每上升1%扣1分8、醫(yī)院感染漏報(bào)（遲報(bào)）率~20%4每上升1%扣1分9、急救物品完好率100%3每下降1%扣1分10、車載搶救設(shè)備完好率100%3每下降1%扣1分11、成分輸血比例三85%3每下降1%扣1分12、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例W45%（不同科室藥品費(fèi)用比例不同）3每超過(guò)2%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容分值扣分原因得分1a、門診病歷醫(yī)療質(zhì)量甲級(jí)率90%20l份乙級(jí)病歷扣2分，1份丙級(jí)病歷扣10分。1b、運(yùn)行病歷書(shū)寫質(zhì)量首次病程8小時(shí)完成；急診留觀察病歷24小時(shí)完成：35未按時(shí)完成每項(xiàng)扣2分，每超時(shí)1份扣2分；首次病程無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃各扣1分；病歷中主訴明顯缺陷扣0.5分；體格檢查缺陷、前后矛盾扣0.5分；無(wú)初步診斷扣1分、診斷缺陷扣0。5分；入院記錄醫(yī)療信息未填寫扣0.1分/項(xiàng),入院24小時(shí)無(wú)門診病歷扣0。5務(wù)；醫(yī)囑單無(wú)簽字扣0。2分/次；涂改及字跡不清難以辨認(rèn)各扣0.5分/處。大病歷上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)扣0.2分/次;缺入院48小時(shí)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄，扣0.5分/次。2、三級(jí)查房質(zhì)量實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主任、教授每周查房一次，主治醫(yī)師每天查房，住院醫(yī)師早晚查房，對(duì)危重病人隨時(shí)巡視。10不定期抽查病人及病歷查房情況、缺一次扣1分，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)指導(dǎo)性意見(jiàn)扣0.2分，不及時(shí)簽字確認(rèn)扣0。2分/次.危重病人未按規(guī)定記錄扣0.5分。

3、會(huì)診質(zhì)量危重病人院內(nèi)會(huì)診，醫(yī)師5分鐘到位，一般病人院內(nèi)會(huì)診，醫(yī)師10分鐘到位,10分鐘之內(nèi)對(duì)危重病人診療處置。5查申請(qǐng)單及會(huì)診單、書(shū)寫不合格1例扣0.5分，會(huì)診科室會(huì)診不及時(shí)扣0.5分/次，會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑、而且未注明原因者扣0.5分/次.4、有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量緊急有創(chuàng)性診療操作有批準(zhǔn)授權(quán)程序，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行并詳細(xì)填寫記錄；并嚴(yán)格履行告知談話、知情同意簽字手續(xù)。10發(fā)現(xiàn)操作者無(wú)醫(yī)院相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣5分，未按規(guī)定填寫記錄單1例扣0。5分。申請(qǐng)單無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字扣0.5分/次；并發(fā)癥發(fā)生率三2%,發(fā)生1例扣1分，超過(guò)2%,每上升1%扣1分。未履行知情告知同意并雙方簽字者，每項(xiàng)扣0.5分5、診療及管理質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員熟練操作與使用搶救設(shè)備，及時(shí)向病人說(shuō)明診療計(jì)劃：診療方案臨時(shí)改變有決定程序及病人的知情同意；特殊檢查：特殊用藥及治療措施得到病人或家屬的同意并簽字認(rèn)可；有危重及緊急意外情況的報(bào)告及處理程序、預(yù)案、員工教育、演練、科內(nèi)各類各級(jí)人員緊急替代程序及有效聯(lián)絡(luò)途徑。20醫(yī)護(hù)人員不熟練操作與使用搶救設(shè)備每次扣0。5分：未向病人說(shuō)明診療計(jì)劃每次扣0.5分；無(wú)改變程序及知情同意扣0。5分；特殊用藥及治療措旋未征得病人或家屬的同意并簽字認(rèn)可簽字扣0.5分，次；無(wú)危重及緊急意外情況的報(bào)告及處理程序、預(yù)案、員工教育及記錄各扣0.5分、無(wú)演練及記錄各扣0.5分、無(wú)科內(nèi)各類各級(jí)人員緊急替代程序及有效聯(lián)絡(luò)途徑各扣0.5分。合計(jì)30抽查使用抗菌藥物病例，從30抽查使用抗菌藥物病例，從y適應(yīng)癥、選藥、給藥時(shí)間、用藥劑量、毒副反應(yīng)溶酶適應(yīng)忙:查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)一例不合f者扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一例越級(jí)使｝0.5分，用藥、改藥、副作用：每例扣0。5分。無(wú)使用抗菌素！意扣0。5分，感染病人藥敏試!率低于50%,扣0.5分、不拯結(jié)果調(diào)藥扣0.5分。對(duì)嚴(yán)重感；人無(wú)臨床藥師參加查房及病歷,每例扣0.5分。不按幽手術(shù)其藥物預(yù)防應(yīng)用的管理執(zhí)行，扣/次。選擇抗菌藥物氟喹諾酮類藥4按臨床應(yīng)用指征用藥扣0。5分/次；無(wú)反饋程序及執(zhí)行情況記錄，0.5分.無(wú)監(jiān)測(cè)、觀察藥物不良反告，扣0.5分。無(wú)用藥差錯(cuò)登證告、處理制度及程序、相關(guān)記京0。5分。處方未按顏色分類扣0。5分/兆方項(xiàng)目填寫不完整1張扣0.1分接通用名書(shū)寫處方1張扣015分觀不合理用藥處方1張扣1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例陵藥物適應(yīng)癥、用藥劑量使用者｝口0.2分。發(fā)現(xiàn)藥品存放不符合要求扣0。5分急救藥品缺1鐘扣0.2分，無(wú)記錄扣0.5分。醫(yī)囑、處方書(shū)寫不規(guī)范每處扣0.1分，內(nèi)容不一致，扣0.5分/次。6、臨床用藥質(zhì)量1）合理使用抗菌素，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《內(nèi)蒙古自治區(qū)抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，抗菌藥物分級(jí)使用，并在病歷中有記錄。感染病人藥敏試驗(yàn)送檢率三50%,并按結(jié)果調(diào)藥，對(duì)嚴(yán)重感染的病人臨床藥師應(yīng)參加查房及病歷討論.限制使用抗菌藥物，由主治醫(yī)師以上審批、簽字；特殊使用抗菌藥物，需具備典型臨床用藥指征或有針對(duì)致病菌的特殊抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，并具備下列條件之一：經(jīng)感染科專家、臨床藥師會(huì)診同意；全院疑難病歷討論同意或建議;臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導(dǎo)小組有關(guān)專家會(huì)診同意使用。同時(shí)需高級(jí)任職醫(yī)師的科主任簽字.緊急情況醫(yī)師可以越權(quán)使用一天.加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見(jiàn)手術(shù)，參照衛(wèi)生部《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥表》，選擇抗菌藥物。嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，應(yīng)參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用。除泌尿和消化系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2）有用藥后的觀察制度有反饋程序及執(zhí)行情況記錄;監(jiān)測(cè)、觀察藥物不良反應(yīng)報(bào)告。有用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度、程序及相關(guān)記錄. 3）麻醉、抗精神藥品按《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則舅和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。4）病房?jī)?nèi)的藥品存放、使用符合要求、急救藥品配備齊全，并有檢查記錄. 5）執(zhí)行《處方管理辦法》加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，醫(yī)囑處方書(shū)寫規(guī)范、內(nèi)容一致：實(shí)行藥品通用名處方，檢索開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不合理處方.

7、臨床輔助檢查質(zhì)量特殊醫(yī)技檢查項(xiàng)目、上級(jí)醫(yī)師簽名；檢查項(xiàng)強(qiáng)合理性：臨床檢驗(yàn)、影像檢查、電生理、病理檢查，收到檢查結(jié)果后要及時(shí)作出明確診斷、調(diào)整治療計(jì)劃、作分析記錄。10特殊醫(yī)技檢查項(xiàng)目、無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名扣0。5分/次；輔助檢查不合理每次扣0.5分；收到檢查結(jié)果后未及時(shí)作出明確診斷、調(diào)整治療計(jì)劃、作分析記錄扣0。5分/次。8、藥物使用合理性：醫(yī)生、護(hù)士知曉本專業(yè)常用藥物信息;對(duì)某些易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物（細(xì)胞毒化療藥物等）在使用前要向病人進(jìn)行充分說(shuō)明與告知，相關(guān)內(nèi)容記入病歷。醫(yī)、護(hù)對(duì)病人進(jìn)行必要的服藥告知與指導(dǎo).5用藥不合理、用藥缺陷、視情況扣0.5—1分。醫(yī)生、護(hù)士不知曉本專業(yè)常用藥物信息扣0。5分；對(duì)某些易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物（細(xì)胞毒化療藥物等）在使用前未向病人進(jìn)行充分說(shuō)明與告 知，相關(guān)內(nèi)容記入病歷者扣0。5分.醫(yī)、護(hù)未對(duì)病人進(jìn)行必要的服藥告知與指導(dǎo)每次扣0。5分。9、申請(qǐng)單質(zhì)量各類檢查單必須認(rèn)真填寫，不得缺項(xiàng).打印報(bào)告單不得缺項(xiàng)，包括診斷及簽字。5檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣0—5分;姓名、帳號(hào)、簽字不清影響記帳各扣0.2分；無(wú)診斷、簽字各扣0.5分；余缺項(xiàng)扣0.1分。10、醫(yī)療安全質(zhì)量科內(nèi)有防范醫(yī)療差錯(cuò)的重點(diǎn)措施，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的處理程序全員知曉：醫(yī)護(hù)人員對(duì)緊急封存病歷程序全員知曉；醫(yī)護(hù)人員對(duì)緊急封存病歷的事宜全員知曉；預(yù)防投訴、糾紛的發(fā)生；無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生20無(wú)防范措施扣1分，不知曉一項(xiàng)扣1分，發(fā)生1例投訴扣1—2分,1例糾紛視情節(jié)扣2-3分；發(fā)生1例責(zé)任事故減20分，技術(shù)事故減15分， 責(zé)任性大差錯(cuò)減10分，一般差錯(cuò)減5分。（當(dāng)事者按醫(yī)療事故條例處理），（凡被病人或家屬投訴至院領(lǐng)導(dǎo)處者，加免當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金、科主任津貼）。11、科室管理制科室管理依照國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)范及質(zhì)量管理流程執(zhí)行。10科室管理不規(guī)范，造成醫(yī)療質(zhì)量下降、甚至醫(yī)療安全隱患，根據(jù)情況扣2—5分/次。醫(yī)療制度（49）考核制度分值扣分情況每月有科室質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)，有管理措施及記錄；科室質(zhì)量安全管理小組每月至少召開(kāi)一次質(zhì)量安全會(huì)議，對(duì)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題的有處理記錄，與獎(jiǎng)金掛鉤有持續(xù)改進(jìn)措施及分析評(píng)價(jià)5無(wú)質(zhì)量會(huì)議扣0。5分，未開(kāi)質(zhì)量會(huì)（編寫記錄者扣1分;無(wú)質(zhì)量問(wèn)題記t扣0.5分，無(wú)與獎(jiǎng)金掛鉤情況記錄］0。5分，無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施記錄扣0。5分,無(wú)分析評(píng)價(jià)扣0.5分.

認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度（每天早晚各一次）并記錄，危重病人實(shí)行床旁交接班.3每發(fā)現(xiàn)一次無(wú)交接班記錄缺危重病人交接班觀察記錄。嚴(yán)格執(zhí)行二線班制度，接到電話后,15分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng).3二線通訊聯(lián)絡(luò)不暢扣1分，時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)每次扣0.5分，每次扣1分.傳染病疫情報(bào)告制度5預(yù)防保健科定期檢查，例扣1分，漏報(bào)一例扣2分院內(nèi)感染報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)書(shū)面上報(bào)感染管理科。3不及時(shí)上報(bào)一例扣一分社會(huì)意外災(zāi)害事故搶救的預(yù)案、流程、搶救物資的儲(chǔ)備綠色通道的暢通、標(biāo)識(shí)醒目、急診搶救流程合理，有急診安全保衛(wèi)工作制度的記錄4搶救流程不合理扣0.5分安全保衛(wèi)工作制度的記錄扣綠色通道的不暢通扣1分、自扣0。5分危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度.6討論記錄過(guò)簡(jiǎn)，流于形式入病程中扣1分/次危重病人搶救制度，有危重病人搶救的預(yù)案、參加人員、工作流程、搶救記錄.4危重病人的搶救，必須有一參加，反之每次扣1分；搶摹每次扣1分.搶救記錄簡(jiǎn)單、不按時(shí)（6小時(shí)）完成各扣（病案管理制度急診觀察病歷三天歸檔。本院醫(yī)師借閱病歷必須按期歸還；科室借閱病歷必須妥善保管、按期歸還.4急診觀察病歷三天未歸檔，