骨一(脊柱)科診療指南

骨一（脊柱）科臨床技術診療指南一、經椎弓根脊柱內固定術自1959年Boucher采用長螺釘經椎板、椎弓根達椎體固定腰骶關節(jié)取得成功以來，經椎弓根脊柱內固定術已經在世界范圍內廣泛地應用。以椎弓根內固定術為基礎的各種內固定器也發(fā)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roy-camille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、MossMiami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側關節(jié)突關節(jié)等活動部分。椎弓根內固定技術的優(yōu)點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強度足以保證通過短節(jié)段內固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅強的內固定，恢復脊柱的正常排列，同時最大限度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內固定技術所不能達到的。這些內固定方法廣泛地應用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。目前，經椎弓根內固定術已是脊柱外科常用的經后路固定脊柱的手術方法。~7/31~經椎弓根內固定手術的關鍵是掌握好進針點及進針角度，準確地將螺釘經椎弓根擰入椎體。由于脊柱的解剖復雜，錯誤的進針可導致嚴重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質破裂或穿透、脊髓及神經損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應用解剖學充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術由于胸椎解剖的特點，在胸椎置入椎弓根螺釘的安全性仍是引起爭論和關注的問題，其關鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘的誤置有可能造成嚴重的脊髓損傷。（1）胸椎椎弓根的解剖學參數及相關數據椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內側壁最厚。椎弓根軸的投影點位于關節(jié)面外緣內側、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內傾程度遞減。胸椎的關節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質或皮質破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴重，對脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關，與進釘點和方向不當也有關系。T10以上應慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機導航輔助下進行。（2）胸椎椎弓根螺釘進釘點的定位胸椎椎弓根螺釘進釘的技術標準尚未確定，以下幾種方法比較常用。1.Margel和Roy-camille提出以橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。2.Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關節(jié)突外緣內4~5mm，橫突中心上5~8mm。3.自下關節(jié)突中點外側3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點即為進釘點。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標記，但這種關系在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉。~8/31~（3）胸椎椎弓根螺釘的進釘角度與深度從T1到T12椎弓根內傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈10°~20°的內傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應與矢狀面呈0°~10°的內傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應與矢狀面呈30°~40°內傾夾角，T3~T11呈20°~25°，T12呈10°，水平面上應與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。術中應行側位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4）胸椎椎弓根螺釘的直徑選擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1~T5為3.5~4.0mm,T6~T10為4.0~5.0mm，T11~T12為5.5~6.5mm。（5）胸椎椎弓根螺釘技術注意事項在臨床應用胸椎椎弓根螺釘技術應注意以下內容。1.術前周密的檢查和計劃，包括術前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關數據，從而指導術中螺釘的選擇、置入方向及深度等。2.選用適當大小的螺釘，術中避免使用動力性器械置入螺釘。對于周圍結構不清者，必要時可行部分椎板切除，于直視下置釘。3.置入螺釘后進行旋轉撐開矯正操作時，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。二、腰椎椎弓根螺釘技術（1）腰椎椎弓根螺釘的解剖學參數及相關數據準確測定椎弓根的寬度可決定螺釘的直徑，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限內，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因為螺釘的張力和它的直徑平方成正比，扭力和直徑的立方成正比。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經椎弓根到椎體前緣的距離一般為43~45mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘的長度在腰椎45mm是適宜的。若向前內傾斜10°~15°鉆入，則螺釘的深度可增加5mm。椎弓根的內傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從0°~10°，最大的角度約27°，位于L5椎體水平。~9/31~（2）腰椎椎弓根螺釘進釘點的定位經椎弓根內固定手術成敗的關鍵是螺釘能否準確地經椎弓根到達椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標志，進而確定螺釘的入點及進針方向極為重要。目前文獻中報道了以下幾種定位方法。1.Roy-camille提出以下述2條線的交點為進針點：垂直線為關節(jié)突關節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2.Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。3.Krag對Magerl方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。4.“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，該點位于上關節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5.Weinstein建議定位點應避免損傷關節(jié)突關節(jié)，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進釘點為上關節(jié)突的外下角，并稱其為“上關節(jié)突的項部”。6.單云官的“十字定位法”，L1~L4在上關節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點為進釘點；L5的進釘點則在上關節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點。7.鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關節(jié)面縱向連線的交點。8.陳耀然提出，L1~L3椎弓根進釘點以相應椎骨上關節(jié)突外下緣交點之下外1mm處為進釘標志，并推薦在T9~T12使用長4cm的螺釘，腰椎使用4.5cm長的螺釘，對于進針角度則強調矢狀位擰入，與Roy-camille所訴一致。9.人字嵴頂點法，以上關節(jié)突基底、橫突及椎板外側緣的交匯點為進釘點，此交匯點類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴頂點為進釘點。無論采用何種定位方法，術中均用“C”形臂X線機檢查椎弓根螺釘位置是否正確。（3）腰椎椎弓根螺釘的進釘角度與深度椎弓根螺釘進針方向及深度對于正確地擰入螺釘至關重要，由于各家選擇的進釘點不同，所以進釘角度及深度也不同。Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內側成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straight-ahead），螺釘進入50%~60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15°的夾角，向內傾斜經椎弓根進釘至椎體前皮質下。Krag則提出方向朝內上，上界以不穿破上終板為限。“AO”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應向中線傾斜5°，L2~L5則傾斜10°~15°。單云官提出進釘向內側傾斜2°~5°（L1~L4）；L5則向內傾斜15°，進釘深度為40~50mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關節(jié)突為定位標志，大多數以橫突中軸線與關節(jié)突垂線的交點作為定位點。當很土變異、畸形、骨折或缺如時會造成定位標志喪失。關節(jié)突關節(jié)增生、內聚或關節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標志難以確認，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常情況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應與矢狀面呈5°~10°的內傾夾角；在L4~L5，椎弓根螺釘應與矢狀面呈10°~15°的內傾夾角。在L1~L4，椎弓根螺釘應與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進入方向應向下與水平面呈10°夾角。腰椎椎弓根螺釘的進釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4）腰椎椎弓根螺釘的直徑選擇最常選用的螺釘直徑為6.5mm。如果有條件，應根據測量相應椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(1)骶椎椎弓根的相關數據骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，因為骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標準的前內側放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進入骶骨翼。對于任何外側骶骨螺釘的放置，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經血管結構。S1椎弓根高度的平均值：左側為（2.26±0.27）cm，應用的螺釘直徑達0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經血管和臟器解剖的特點決定S1螺釘放置時最大的危險可能是損傷腰骶神經干、髂內靜脈和骶髂關節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內側最為安全。除非特殊情況，一般不進行S2節(jié)段的固定。（2）骶椎椎弓根螺釘進釘點的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點、不同的方向進入，主要取決于器械和骨骼的質量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側塊相當疏松，有時甚至是空的。目前，文獻中有諸多后路確定骶骨螺釘進釘點的方法。Edwards以L5-S1關節(jié)突的下緣作為進釘點；Guger將S1上關節(jié)突的外下緣作為進釘點；Louis則以L5、S1關節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進釘點；Stefee提出進釘點在S1上關節(jié)突的下緣。國內有學者提出S1的進釘點在冠狀位為S1上關節(jié)突下緣水平線與上關節(jié)突外側緣的交點，而斜位和矢狀位進釘點為關節(jié)面下緣水平線與關節(jié)外側緣外1~3mm的垂線交點。亦有學者應用“5點”和“7點”法，S1上關節(jié)突恒定存在，將其關節(jié)面視為表盤，分為12點，7點作為左側S1進釘點，5點作為右側S1進釘點。~11/31~（3）骶椎椎弓根螺釘的進釘角度與深度由于進釘點的選擇不同，造成進釘的角度、深度也不相同。Edwards提出進釘要求在水平面上應指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內側成25°；Louis則提出向外側呈35°~45°，釘端指向骶髂關節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0°。5點和7點進釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0°或向內側偏斜10°時，即內偏角度在0°~10°時，應在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進釘不進入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘的方向相差甚遠，上下位螺釘順應性差，導致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘端在矢狀面上過于向尾側傾斜，則出現骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠甚至接觸，同樣導致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側傾斜，除螺釘有可能進入L5-S1椎間盤外，還不符合生物力學要求，因為這樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應力狀態(tài)。所以在選擇進釘角度時既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進釘不進入骶管，不損傷骶前結構及生物力學要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻中骶骨螺釘進釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個體差異等因素，使這些數據均有不同程度的偏差。應根據CT片所測數據決定進釘深度，此深度是自5點和7點至前側骶骨骨皮質的長度，當進釘有0°~10°內偏時，深度為30~40mm即可。故建議對擬行骶骨螺釘內固定的病理，可加掃相當于5點和7點水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當長度的螺釘并模擬進釘角度。一般情況下，置入角度為內傾25°或者在骶骨翼外側成角35°。俯臥位時向頭側偏斜25°~30°，瞄向骶骨岬，進入軟骨下骨。一般情況下為30~35mm深度。~12/31~（4）骶椎椎弓根螺釘的直徑選擇最常選用的螺釘直徑為6.5~7.0mm。椎弓根螺釘置入手術操作步驟椎弓根內固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.5~7.0mm。椎弓根螺釘長度多變，大部分由30mm開始，以5mm遞增。故術前應根據病情及各系統(tǒng)的特點來選擇椎弓根系統(tǒng)。手術操作步驟如下。1.確定進釘點。2.預備螺釘釘道（1）去除骨皮質：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進釘點處皮質。（2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標準角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質中。在鉆入進程中，醫(yī)師應有明顯的穿過骨松質的手感。如果手感受阻，則應考慮進釘點和進釘角度是否正確；如果在插入過程中連續(xù)感覺受阻或感覺骨密度發(fā)生明顯變化，則應使用X線來確定鉆子是否穿破椎弓根外壁。（3）探查釘道：鈍頭探針通過椎弓根釘進入椎體，探針在探查釘道周圍骨壁時應有明顯的骨松質感，骨壁應保持完整。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則應考慮進釘點角度是否合適，應使用X線來確定探針是否在椎弓根內。（4）定位：在完成的鉆孔內放入金屬定位針，在X線機下定位，根據X線圖像做相應的調整，直至滿意為止。3.螺釘的置入：根據螺釘孔的分布情況和術中矯形的需要來選擇合適的螺釘。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經準備好的螺釘釘道。三、脊柱融合術早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了2種脊柱后結構融合術。Hibbs法更符合臨床實際需要，而Albee法則較少應用。1、Hibbs脊柱融合術Hibbs法主要融合病變節(jié)段的椎板和關節(jié)突關節(jié)。經過80多年的演變，Hibbs法植骨法已經被作了許多改良，并在植骨融合的同時聯(lián)用各種不同內固定方法用于治療各種脊柱疾患。近20年來，腰墜融合術有了很大發(fā)展，廣泛應用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術病人應氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，腹部懸空。具體操作步驟如下。~13/31~1.切口以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長度依手術需要而定。2.顯露做背部正中切口，沿棘突切口皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及棘上韌帶。從棘突尖部切開棘上韌帶。用椎板剝離器從棘突的一側骨膜下分離骶棘肌，顯露椎板的背面。用紗布壓迫止血。全長切開棘間韌帶，使上下棘突間顯露。向兩側剝離顯露外側的小關節(jié)突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內的脂肪墊，徹底清除棘突上的韌帶組織。3.植骨取下棘突，劈開。此后用解剖刀將小關節(jié)突的關節(jié)囊切除。顯露上、下關節(jié)突，保留椎板間的黃韌帶以保護其下的硬膜。找出上、下關節(jié)突之關節(jié)間隙，用骨鑿鑿除下關節(jié)突，刮去關節(jié)軟骨再從所取下的棘突骨松質片中，取一塊填于關節(jié)突間隙。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關節(jié)突的骨皮質部鑿起小骨片，翻向一側并相互重疊，達到原位植骨作用。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關節(jié)突間。植骨必須保證骨量充足，以利脊柱融合的成功?？p合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。2、改良Hibbs融合術按Hibbs脊柱融合術的同樣順秀顯露棘突、椎板及關節(jié)突。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質，顯露骨松質。將下關節(jié)突鑿除再咬除關節(jié)軟骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關節(jié)突間。手術完畢后，應傷口閉時引流24~48h。術后依據融合部位、病人年齡和有無內固定，決定下床活動時間。四、頸椎骨折【概述】有頭部外傷痕跡者，應注意是否有頸椎損傷的可能?！绢i椎骨折分類】1.按損傷節(jié)段(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折2.按損傷部位(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側或兩側小關節(jié)交鎖導致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)3.按穩(wěn)定程度(1)穩(wěn)定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。~14/31~2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無移位的側塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。肢體感覺運動障礙：上頸髓(C1~C4)：累及呼吸中樞，導致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。可伴有心血管癥狀。中頸髓(C5~C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。下頸髓(C8~T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。【診斷】根據嚴重外傷史，臨床表現和X線檢查可以明確診斷。X線正側位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況?！局委煛?.現場急救2.支持治療首先對患者的生命體征進行評估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。3.保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。4.手術治療手術治療的目的是通過脊髓和神經根減壓、骨折和脫位的復位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復。手術方法較多，應根據外傷的類型和脊髓神經根受壓的具體情況加以選擇。內固定的指針是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術入路可將內固定分為前方內固定和后方內固定兩類。前者用于脊髓和神經根前方受壓，行前方減壓和植骨后。胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3~C7骨折相似。最常見的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術治療?！拘匮倒钦鄯诸悺?. 壓縮骨折(1) 僅前柱被破壞。(2) X線：椎體前方楔形變，后緣皮質骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位?？捎泻笸够?。(3) CT顯示骨性椎管結構正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關節(jié)突外展。側位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側或雙側終板骨折，骨片進入椎管。(3) CT顯示椎管的環(huán)形結構破壞，有骨片突入椎管內。3. 安全帶骨折(1) 后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。(2) X線：橫突和椎弓板水平骨折。椎體后間隙增寬。(3) CT平掃多無陽性發(fā)現，矢狀位重建有意義。4. 骨折脫位(1) 指壓縮、牽張、旋轉、剪切等暴力復合作用導致的三柱骨折。(2) X線：正側位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關節(jié)突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于診斷?！九R床表現】1. 外傷史、局部疼痛、活動受限。2. 合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和自主神經功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經的刺激，腸蠕動減弱，常出現腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。【診斷】1. 體格檢查，同時特別注意神經系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2. X線檢查對早期診斷很重要。3. X線檢查無法明確診斷時，可進行CT、MRI等檢查。4. 有條件時可進行肌電圖檢查(SEP和MEP)?！局委煛恐委熢瓌t是：早期治療；復位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預防及治療并發(fā)癥；注意功能恢復。1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復位；根據病情可佩戴腰部支具。2.不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷對合并脊髓損傷的患者，進行初步查體后即應該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經破壞。藥物治療包括脫水機和激素(甲潑尼龍沖劑治療)，請參考后文。手術治療的時間選擇：1.脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術，應盡早在傷后6~8小時內手術，超過8小時也可考慮手術治療，以便早期解除脊髓受壓。~16/31~2.3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)定，也可手術治療。手術中應注意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅強的內固定；良好的植骨脊柱融合。內固定器械類型較多，目前多使用經椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。術后可佩戴支具保護。五、頸椎病【概述】頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結構(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等)，并出現相應臨床表現者為頸椎病。【分類】根據不同組織結構受累而出現的不同臨床表現，將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型。【診斷】1.診斷原則①臨床表現與影像學所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意除外其他疾患后方可診斷頸椎病；③僅有影像學異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應診斷為頸椎病。2.各型頸椎病診斷原則除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據分別為：(1)神經根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經所支配的區(qū)域相一致；影像學所見與臨床表現相符合；痛點封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。(2)脊髓型：臨床上出現頸脊髓損害的表現；X線片顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄；影像學證實存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網膜炎、多發(fā)性末梢神經炎。(3)椎動脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)骨質增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段(進入頸、橫突孔以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不足；手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。(4)交感神經型：臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動脈造影陰性。~17/31~(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經食管鋇劑檢查證實)等。(6)混合型：可根據上訴各型診斷要點進行。【鑒別診斷】鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應與頸椎病區(qū)分而列為獨立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學檢查證實有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現相應的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄癥可能是頸椎病的發(fā)病基礎。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關節(jié)退行性改變這兩個因素都應予以注意。當影像學檢查證實有椎間盤退行性改變存在時，應同時列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關節(jié)減退過程中的一種病理現象，是椎間盤退行性改變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇?！局委煛渴中g治療(1)手術適應癥：頸椎病手術比較復雜，有一定風險，因此手術指征應嚴格掌握；頸椎病手術治療主要達到減壓與重建穩(wěn)定的目的，對于脊髓本身不可逆轉的病變無治療意義；在選擇手術治療時應考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機體狀況對手術的耐受性，以及患者對手術的態(tài)度；頸椎病的病理機制及臨床表現比較復雜，應根據不同的病情選擇適當的手術方式。各型的手術適應癥分別如下：1)神經根型：原則上采取非手術治療。手術適應癥：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術治療3~6個月以上無效，或非手術治療雖然有效但反復發(fā)作，而且癥狀比較嚴重，影響正常生活或工作者；由于神經根病變導致所支配的肌肉進行性萎縮者；有明顯的神經根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經確診、又無手術禁忌癥，應手術治療。對于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術治療，并定期隨診，無效或加重則手術治療。3)椎動脈型：具有下列情況者可考慮手術：頸性眩暈有猝倒史，經非手術治療無效者；頸選擇性椎動脈造影或DSA證實者。~18/31~4)交感神經型：癥狀嚴重影響患者生活，經非手術治療無效且證實為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術。5)食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難，經非手術療法無效者，應將骨贅切除。(2)手術方式：目前頸椎病的手術治療主要是前路、后路兩大類術式。前路手術的目的是：①徹底減壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經系統(tǒng)非手術治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術切除范圍可根據：①神經根損害的節(jié)段；②CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。植骨方式很多，可根據具體情況選擇。后路手術的目的是擴大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時盡可能減少頸椎后部結構的損傷。后路手術的范圍應根據：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值＜0.75的節(jié)段；②神經系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前后方受壓的節(jié)段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。六、頸椎管狹窄癥【概述】在發(fā)育性頸椎管狹窄的基礎上，繼發(fā)退行性改變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁結構的傷病產生的骨性或纖維性增生，造成一個或多個頸椎平面管腔的狹窄，導致脊髓壓迫而出現相關臨床表現，稱為頸椎管狹窄癥?！驹\斷】1.典型表現(1)多為中老年發(fā)病，起病緩慢，病程較長。(2)無明顯誘因逐漸出現四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。2.查體表現為四肢生理反射亢進，病理反射(+)，肌張力增強，肌無力。3.檢查(1)X線診斷1)側位X線平片測量法：標準的頸椎側位片可以清晰的顯示椎管矢狀徑的前后界限。椎體后緣出現雙邊，關節(jié)突出現雙突，說明投照位置偏左或偏右，影響矢狀徑測量的準確性。側位平片用來測量椎管中矢狀徑。一般而言，測量徑線的起始點起自椎體后緣中點至兩側椎板接合部最近一點的連線為其中矢狀徑。這一徑線不受椎體后緣骨刺大小的影響，也稱其為發(fā)育徑。這種測量法并以直接測量值代表椎管中矢狀徑，易受投照條件的影響，并與身高因素有一定關系，用于臨床診斷不夠方便。~19/31~2)比值法：測量椎體中矢狀徑a及椎管中矢狀徑b，用b/a表達椎管中矢狀徑大小，可以避免上訴因素的影響。比值法簡便易行，影響因素較少，中國人的診斷標準可定為0.75，多數人最狹小中矢狀徑為C4節(jié)段。(2)脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道變小；MRI則表現為蛛網膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內改變。診斷步驟：1.初步診斷中老年緩慢起病的四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。查體有四肢生理反射亢進，病理反射(+)，肌張力增強，肌無力。2.確定診斷初步診斷證據伴典型X線表現，CT常提示骨性椎管管道變??；MRI則表現為蛛網膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內改變；脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻?！局委煛?.非手術治療頸圍固定、理療、功能鍛煉等，以及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，營養(yǎng)神經藥物有一定幫助。不宜做推拿、旋頸等的按摩。2.手術療法一旦出現脊髓受壓，應盡早作后路單開門或雙開門椎管成形術。若單節(jié)段狹窄可作前路椎體次全切除減壓術。七、胸椎椎管狹窄癥【概述】胸椎椎管狹窄癥(Thoracicstenosis)系指由于發(fā)育或退變因素導致胸椎管矢狀徑或椎管橫截面容積變小，導致脊髓或神經根受壓，并出現相應的癥狀體征。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎?！九R床表現】逐漸出現的雙下肢麻木無力，行走困難及大小便功能障礙是本病的主要臨床癥狀?？捎行乇巢刻弁?、踩棉花感及胸腹部束帶感。也可出現胸神經根受損的癥狀，表現為胸背部燒灼樣或刺激癥狀，向前及外側沿肋間神經放射，咳嗽時加重，易誤診為心臟病。少數患者可出現假性腰椎根性綜合征，表現為腰腿疼痛，疼痛常為雙側，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。早期可以僅表現為以下肢無力、發(fā)僵為特征的間歇性跛行，應注意與頸椎病鑒別。大多數胸椎椎管狹窄癥表現為上運動神經元損害的體征，查體可發(fā)現受損部位以下皮膚感覺減退或消失，雙下肢肌力不同程度地減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，病理征陽性，可有髕陣攣或踝陣攣。病變位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圓錐受到壓迫，可表現為廣泛下運動神經元性損害，如膝、跟腱反射減弱，肌肉萎縮，肌張力低下，此時很容易誤診為中央型腰椎間盤突出或脊髓自身的疾患。還有少數患者可存在上、下運動神經元同時受損的體征?！驹\斷與鑒別診斷】了解本癥臨床特點，仔細詢問病史及全面、細致的神經系統(tǒng)檢查是正確診斷的關鍵。在確立了脊髓損害的可能部位后，通過影像學檢查多可做出正確診斷。X線檢查作為初步篩查可以發(fā)現脊柱的退行性改變，包括部分椎體后緣骨贅、增生的關節(jié)突、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等，并可排除脊柱腫瘤等其他病變。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害情況。由于可以較大范圍顯示壓迫脊髓的情況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價值而快捷的方法。但是MRI對于骨性結構的顯示尚有不足之處，因此，對確定有胸椎椎管狹窄癥逆行手術治療、需要進一步了解椎管狹窄的更詳細情況時，可在MRI檢查基礎上，對壓迫部位再加做CT平掃、如因受條件限制，也可先行脊髓造影，根據造影所見再確定CT檢查的部位。臨床上經常發(fā)生胸椎椎管狹窄癥與頸椎病、頸椎病OPLL、腰椎椎管狹窄癥等并存的情況。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現為上肢輕、下肢重的癥狀特點，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。在臨床上，如果患者下肢上運動神經元損害的表現顯著重于上肢，或合并有DISH、氟骨癥、下頸椎OPLL等情況時，或頸椎減壓術后癥狀緩解不理想的患者，要檢查有無胸椎椎管狹窄癥的存在；如果患者表現為較廣泛的下運動神經元損害者或上、下運動神經元混合型損害，要檢查有無胸腰段椎管狹窄的問題。【治療】胸椎椎管狹窄癥以壓迫神經根為主時，主要表現為胸背部疼痛，非手術治療即可。胸椎椎管狹窄癥以壓迫脊髓的癥狀和體征為主時，保守治療一般無效，多數患者病情漸進性加重，因此，一旦確立診斷，應積極行手術治療。八、腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經根或馬尾神經所產生的臨床癥候群?！九R床表現】1.腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。疼痛具有以下特點：~21/31~放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出，因L4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛?；顒訒r疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。2.脊柱側凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。側凸的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎。例如，髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎曲，如向健側的彎曲則疼痛加劇。3.脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。5.直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數標準，應注意兩側對?；紓忍仁芟?，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健側肢而患側腿發(fā)生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。6.神經系統(tǒng)檢查L4、L5突出(L4神經根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退；L4、L5突出(L5神經根受壓)時，小腿前外側足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突出(S1神經根受壓)時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往雙下肢均有神經損害癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失禁、濕庫尿床、大便秘結、性功能障礙，甚至雙下肢部分或大部分癱瘓。~22/31~【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加拍左、右斜位片。常有脊柱側凸，有時可見椎間隙變窄，椎體前緣唇妝增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據，但可借此排除一些疾患，如腰椎結合、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型病理，在診斷有困難時，可考慮作脊髓造影、CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。【診斷】大多數腰椎間盤突出癥患者，根據臨床癥狀或體征即可做出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：(1)腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射痛；(3)小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其他骨性病變?！捐b別診斷】1.腰椎小關節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎小關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經分布。當小關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5cm處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對于鑒別困難的病例，可在病變的關節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。2.腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。3.腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結合有結核病的全身反應，腰痛較劇烈，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特的診斷價值。~23/31~4.椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。5.脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?.非手術治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?.手術治療手術適應征：(1)非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。(2)神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。(3)中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者?？筛鶕怀鑫锎笮。颊唧w質等決定手術方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術、開窗髓核摘除術、半椎板或全椎板切除術，如手術對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時行內固定及植骨融合術。九、腰椎椎管狹窄癥【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側椎管(神經根管)因某些骨性或纖維性結構異常導致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經或神經根引起的臨床癥狀?！驹\斷】1.典型表現(1)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。(2)多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。(3)間歇性跛行。(4)患者主觀癥狀重、客觀體征少。2.查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。3.檢查(1)X線平片：見腰骶弧度改變，關節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。X線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：CT在顯示側隱窩的變化和神經根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟：1.初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。~24/31~2.確定診斷根據臨床特點及典型X線.、CT或MRI掃描陽性結果確定診斷?！局委煛?.非手術治療非手術治療包括：藥物治療、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健康訓練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。2.手術治療(1)手術指征：當患者生活質量降低，疼痛不能耐受，且經保守治療無效時，可考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影響學改變絕不能作為手術適應癥。必須強調：手術目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕；手術目的是減輕癥狀而非治愈。(2)手術方式：腰椎管狹窄減壓術式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(3)骨融合問題：下列因素應考慮需同時行植骨融合術：1)伴退行性變形椎體滑脫。2)伴有脊柱側凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時行關節(jié)融合術，但并不是所有椎管狹窄伴側后凸者均行融合術。是否同時行融合術，取決于4個方面：①彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險；②彎曲是否進展，若有進展就有融合的指征；③是否伴有椎體側方滑脫，如有側方滑脫則表明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定；④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節(jié)切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。3)同一平面復發(fā)性椎管狹窄：當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節(jié)融合術。因再次手術需增加小關節(jié)的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，關節(jié)突關節(jié)切除超過50%會導致節(jié)段性不穩(wěn)。復發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。4)小關節(jié)去除過多：由于手術時小關節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應同時行脊柱融合術，以防術后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側小關節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。(4)脊柱內固定：植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護神經組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術后康復時間。適應征為：1)穩(wěn)定或糾正側凸或后凸畸形。2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)復發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。4)動力位X線片示：椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10°。內固定方法的選擇應以短節(jié)段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和患者的實際情況靈活應用?？傊瑢ρ底倒塥M窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術方法，究竟哪一種手術方法最為滿意，應根據患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術原則：即對脊髓、神經根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。十、腰椎失穩(wěn)癥【診斷】1.典型表現(1)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產生的臨床癥狀。好發(fā)于中年男性，以L4、L5最多，其次為L5、S1。(2)雙側腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時出現不穩(wěn)定交鎖現象，體位改變或勞累后加重。2.查體可見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯降低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現抖動或活動突然停止。3.檢查(1)X線檢查：腰椎不穩(wěn)定在靜態(tài)正位X線上沒有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來作為其診斷依據。(2)動態(tài)X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩(wěn)定診斷標準：①一個運動單位的上下終板夾角變化大于10°；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關節(jié)對稱性消失；④下關節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉大于8°。此外，CT掃描顯示一側關節(jié)突關節(jié)后緣張開，也是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的證據。~26/31~診斷步驟：1.初步診斷雙側腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時出現不穩(wěn)定交鎖現象，體位改變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯減低。腰部前屈動態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現抖動，或活動突然停止。2.確定診斷初步診斷證據伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時動力X線表現?！局委煛?.非手術治療腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術治療類似。2.手術治療對下列情況，可手術治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩(wěn)發(fā)展到不穩(wěn)畸形，出現神經根或馬尾神經刺激壓迫癥狀，制動后不能緩解者。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術。十一、脊柱滑脫癥【診斷】1.典型表現(1)本病是各種原因引起的椎弓根崩裂導致的椎體移位。由于崩裂原因不同年齡段都有發(fā)生。(2)長期反復下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進展，站立、行走、彎腰、勞累時加重，休息則減輕。腰部活動偶有移動感及不穩(wěn)感。2.查體腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛?？沙霈F馬尾神經受壓綜合征及下肢肌肉萎縮。3.影像學診斷斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側位片能看到滑脫程度，負重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。CT、RI可觀察神經根及椎間盤退行性改變的程度，有助于確定融合節(jié)段的范圍。4.測量滑脫的方法以L5椎體滑脫為例：(1)S1平面之前緣，畫一垂直線，該線應通過L5椎體之前下緣。如L5向前滑脫，此線將通過該椎體(Ullmann線)。(2)疑有L5向前滑脫時，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時兩線相交的角度不大于2°，且在L4下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。有滑脫時其交點均在L4下緣以上，根據兩線相交角度的大小或平行線距離的遠近可將滑脫分為三度。~27/31~(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續(xù)弧線?；摃r，L5椎體前移1/4者為I度，2/4者為II度，3/4者為III度，全滑脫者為IV度。診斷步驟1.初步診斷長期反復下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，腰部活動偶有移動感及不穩(wěn)感。腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。2.確定診斷初步診斷證據伴典型影像學診斷。【治療】腰椎峽部斷裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭論。多數患者保守治療有效，少數需手術治療，治療的根本目的是神經根減壓和通過堅強的骨性融合穩(wěn)定滑脫。1.非手術治療對于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護。尤其兒童、青少年單純峽部裂可取得較好療效，急性峽部骨折，若能早期診斷，通過制動大部分可能愈合。2.手術治療手術治療目的是解除疼痛，矯正畸形，緩解或消除神經壓迫，加強脊椎穩(wěn)定性。手術適應癥為：(1)持續(xù)頑固的腰腿痛，且經保守治療無效者。(2)進行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發(fā)育期的青少年。(3)滑脫超過50%。(4)腰骶部后凸＞25°，滑脫致矢狀面失平衡或伴姿態(tài)或步態(tài)異常者。(5)馬尾綜合征必須復位恢復椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經。3.手術方法包括椎板切除減壓術、峽部缺損修復植骨內固定術、復位內固定術、脊椎融合術或多種方法結合應用。十二、椎間盤炎【概述】椎間盤炎是指由各種病原體引起