呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案

呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案作者：日期:呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí),應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在24h緩解者,是支氣管哮喘的重癥發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】1．患者不能平臥,煩躁不安,大汗淋漓,講話不連貫。呼吸大于30次每分運(yùn)動(dòng)幅度下降,三凹征，奇脈。血?dú)夥治鯬aO2,60ｍmｈg伴或有ＰａＣO2,45ｍｍhg,ｐＨ值下降。X線表現(xiàn)肺充氣過度,氣胸或縱隔氣腫。哮鳴音從明顯到消失。[救治原則]迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難,糾正酸堿失衡?！炯本阮A(yù)案】1、體位與環(huán)境取坐位并予以背部支持,保持病室安靜及通風(fēng)良好,注意解除病人的焦慮及緊張。２、保證呼吸道通暢并糾正缺氧。(１)清除痰液并協(xié)助排痰,吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。(2)吸氧4-6L／mｉn，并予以適當(dāng)濕化。(3)必要時(shí)行人工或機(jī)械輔助呼吸3、平喘擴(kuò)支改善通氣功能,減輕呼吸困難。0.１％腎上腺素0.5mg皮上注射或異丙腎上腺素(治喘靈)5-１０mg舌下含化，3-4/d。治喘靈0.25mg，稀釋后霧化吸入。氨茶堿0.25g加25%葡萄糖注射液100ml靜滴，總量不宜超過1．5g。4、激素腎上腺皮質(zhì)激素的盡早＼足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松100-４00mg或地塞米松２0ｍg加入液體500ｍl中靜滴,每6-8h1次,3ｄ后如癥狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。

5、糾正脫水及鹽堿失衡（1）等滲液靜滴２０00-３000mｌ／ｄ，保持尿量>1000mｌ/d。（２）5％NaHCＯ3100-20０mｌ靜滴。（３）有尿應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。6、抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。[其它處理]1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備,必要時(shí)采取氣管插管或氣管切開術(shù)以爭取挽救病人生命。2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映:包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時(shí)給于急救處理。3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。４、保證氧療效果,做好人工輔助呼吸的觀察護(hù)理。5、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。6、積極病因治療，去除誘發(fā)因素。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭，常見于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后，是一種難治性臨床征象?！九R床表現(xiàn)】１．進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。進(jìn)行性低氧血癥。３.雙肺少量濕羅音。４．Ｘ線大量片狀浸潤影。【急救預(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意愿),保持安靜,解除焦慮，恐懼。2、糾正低氧血癥,采取以下措施：立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評(píng),保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8L/ｍin。(２)必需時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。(３)立即給于呼吸末正壓通氣，給高濃度氧,使PaＯ２＞６0mmｇH,血氧飽和度達(dá)9０%以上。(4)選用定量呼吸器,嘲氣量10-15ml/kｇ，通氣量2０Ｌ/mｉｎ。3、立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量,及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥治觥?、消除肺水腫及防止肺泡群不張,改善微循環(huán)。(1)酚妥拉明5－１0mg加入1０%葡萄糖注射液500ml靜滴,2/d。有DＩＣ時(shí)可加用肝素。5、積極病因治療。6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松 1000-2０0０mg/d，或地塞米松20-30mｇ靜注，3/ｄ，也可用甲潑尼龍治療。連用２ｄ，1周內(nèi)開始減量,如無效應(yīng)盡早停用。7、如需補(bǔ)液,補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則:(1)務(wù)必保持液體的負(fù)平衡(-5０0—1０00ml),可酌情使用白蛋白加利尿劑。

(2)合理輸入晶體和膠體溶液,早期宜輸晶體為主，防止加重肺水腫。８、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。[其他處理]1、嚴(yán)密觀察病情，尤其注意檢測呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況，并及時(shí)予以對(duì)癥搶救。2、注意人工氣道通暢及濕化，及時(shí)清除分泌物，保證供氧效果。3、依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù),保證治療效果。４、做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。5、積極備好搶救用品以利及時(shí)救治。急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥?！九R床表現(xiàn)】吸氣性呼吸困難。２.吸氣時(shí)相哮鳴音，或呼吸音減低。３.紫紺，四肢發(fā)涼Ｘ線可見肺不張，異物影,或片狀影?！炯本阮A(yù)案】1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物,去掉義齒，必要時(shí)可用手摳，吸引器抽吸,緊急時(shí)可口對(duì)口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道,用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧，４-6Ｌ/miｎ。6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。７、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物,促使不張肺葉重張，改善通氣。８、即使抽取痰液和分泌物。9、利尿,可選用下列藥物:呋塞米2０－４0ｍg加入液體靜滴。(2)20%甘露醇注射液250mｌ或40%葡萄糖注射液100ｍl快速靜滴。10、應(yīng)用地塞米松5-10mｇ加入靜滴，同時(shí)給于足量抗生素。][其他處理1、密切觀察生命體征、缺氧及意識(shí)狀態(tài)，保證供氧及時(shí)足量。

2、如病人窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵?？刹扇〈碳た人?，背部掌根拍擊，上腹部上沖擠壓等方法,促使異物松動(dòng)或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜,煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。5、如需移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)病人,應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管長期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而使右心衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難,口唇發(fā)鉗,不能平臥，痰液黏稠，心音弱,腹部膨隆,下肢腫脹,重者出現(xiàn)昏迷,死亡率較高?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難和紫紺精神和神經(jīng)癥狀:精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。嘔血、便血、少尿、無尿。其它:頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。血?dú)?PａO2<60ｍmhｇ伴或不伴有PaCＯ２>５０ｍmhｇ?！炯本阮A(yù)案】１、體位及環(huán)境半坐臥位,保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。２、立即開辟靜脈通道以利于搶救用藥。３、積極控制感染選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。（１）立即給氧,以持續(xù)低流量為宜,一般為１－２L/ｍin。（２）保持氣道通暢并給予氣道濕化，利于痰液排出。（3） 必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。（４）呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選,常用為尼可剎米0.3７5-0.75g緩慢靜注，或３-３．７5g加入50０ml液體中緩慢靜滴,注意密切觀察病情及時(shí)調(diào)整滴速。（５）警惕肺性腦病的發(fā)生并及時(shí)給于對(duì)癥處理。5、控制心衰（１）應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。（２）利尿劑的應(yīng)用,其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥,如呋塞米2０-40mg肌注或靜注,羅內(nèi)酯（安體舒通）20－40ｍg肌注，注意防止電解質(zhì)紊亂。（3）強(qiáng)心藥的應(yīng)用:其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛0．1-0.2mg,毛花苷Ｃ０.2-0．4mg緩慢靜注等。6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（１）血?dú)怙@示呼酸代堿，PH<7.２時(shí),可酌用5％NａＨCＯ３50－100ml靜滴。（2） 酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或５%葡萄糖注射液50０ｍl加胰島素8-12U靜滴。（３）單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。（4）呼吸性堿中毒，高濃度給氧6-8L/min并行呼氣末正壓通氣。（5）低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑。7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松100-200ｍｇ或地塞米松5-１0mg加入液體靜滴。[其他處理]1、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及 ARDS的發(fā)生需及時(shí)搶救處理。2、密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率（律）及尿量改變,并予以對(duì)癥處理。3、積極病因治療。４、必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營養(yǎng)和能量。急性呼吸衰竭

定義:呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?PａO2和/或PaCＯ2增高并超過正常范圍。血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，ＰａO2<60mｍhg伴或不伴有PaCＯ2>50mｍhg。既往無慢性呼吸道疾病,在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。分為Ｉ型和ＩI型呼吸衰竭?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難和紫紺精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增加,血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。嘔血、便血、少尿、無尿。５.其它:頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。血?dú)猓篜aO2<60mmhg伴或不伴有PaCO２>5０mmｈg?！炯本阮A(yù)案】1、疏通氣道(１)解痙:①β2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入;②舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；③喘定或氨茶堿0．５g靜滴,<1.5g/d；④酚妥拉明10-２0mg或50%硫酸鎂注射液1０-３0mｌ加入靜滴，須注意血流動(dòng)力學(xué)及血壓的變化。(2)吸痰或輔助排痰,保持呼吸道通暢。(３)抗感染選用敏感抗生素,宜足量、及早使用。2、改善通氣氧療:鼻導(dǎo)管給氧2-４L/min，注意氣道濕化。伴CＯ2潴留者，以低流量１－2L/miｎ持續(xù)給氧。呼吸興奮劑應(yīng)用:尼可剎米0.75ｇ加洛貝林6ｍg加入靜滴,必要時(shí)重復(fù)使用。機(jī)械通氣。①適應(yīng)癥:一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者；二是氧療或呼吸興奮劑應(yīng)用后無好轉(zhuǎn)，PaＣO2>70mmH者g；②方法為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，2-3ｄ,２0-３0ｍin/次；面罩法無效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開。3、并發(fā)癥處理

(1)腦水腫:20%甘露醇注射液２50ｍｌ快速靜滴，３-4/d.(２)水、電解質(zhì)及酸堿失衡:①呼酸時(shí),重點(diǎn)在改善通氣;②ＰＨ<7．2，呼酸合并代酸時(shí)可用5%NaHCO3100-2０0mｌ靜滴；③合并代堿時(shí)口服或靜滴10％KCL1５－30ml，精氨酸2-４g加入靜滴。(3)心力衰竭:①氫氯噻嗪5０mg/次,2／d氨苯蝶啶5０mg/次,2/d,口服，或呋塞米２0-4０ｍg／次,1－2/d靜注；②毛花苷C0.2-0.4mg稀釋后靜注,1－2／d；③禁用嗎啡制劑,可給哌替啶50-100mg肌注或靜注。4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松10mg靜注1-2ｄ，或氫化可的松１0０-３00ｍg／ｄ稀釋后靜滴，病情好轉(zhuǎn)后減量。５、積極病因治療,防止發(fā)生ＡＲＤS。6、半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮,溫暖,預(yù)防交叉感染;消除焦慮及躁動(dòng);密切觀察生命休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。7、保持靜脈通路暢通,及時(shí)抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn);注意重要的臟器功能保護(hù)，并給于必要營養(yǎng)支持。急性肺栓塞定義:來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的生理特征?！九R床表現(xiàn)】:1．癥狀:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。

２．體征:呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、Ｐ2＞Ａ２深靜脈血栓的體征。動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO２降低，PａＣO2降低、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。５．心電圖:竇性心動(dòng)過速,T波倒置和ST段下降。ＰＴE有急性肺心病的改變。(S1QＩIＩTIIＩ型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P坡,電軸右偏)。６.胸部X線:心臟增大、肺浸潤影和血管影,胸腔積液。肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈擴(kuò)張,右下肺動(dòng)脈橫徑增寬,右心室常增大。7．D－二聚體:低于500ug／mｌ有排除意義。螺旋CT和電子束CT：作回顧性重建和血管造影?？娠@示肺動(dòng)脈的栓子。深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對(duì)診斷PE有很大的幫助?！炯本阮A(yù)案】1、病人平臥,保持安靜,盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧，流量4-6L/ｍin,并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛,只給于嗎啡5－10ｍg或哌替啶５0-１00mg/miｎ已控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。４、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0．5-1mg肌注,必要時(shí)重復(fù)給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施:肝素:首劑50－70mg家生理鹽水２0ml靜注。以后每4ｈ重復(fù)一次;或肝素2０0ｍg加５％葡萄糖注射液５00ml維持靜滴24ｈ。8-１0ｄ后減量?？诜鼓?華法林１0-15mg/ｄ,連服３-５d后改維持用量2-15mg/d，共用12周。溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或ｒ-tPＡ。尿激酶２0000IU/kg/２ｈ，外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療,采取以下措施:(1)補(bǔ)充血容量。

２)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。毛花苷C0．4-0.8mｇ加10%葡萄糖注射液5０0ml緩慢靜注毒毛花苷Ｋ0.25mg稀釋后靜注。呋塞米２0-4０ｍg加10%葡萄糖注射液5０0ml緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。１０、深靜脈血栓形成(DVＴ)的治療：DＶT和PE治療相同。大咯血定義：因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咯出,稱咯血。咯血量<100mｌ/24h為小量咯血，咯血量100－5０0ｍl/24ｈ為中等量咯血,咯血量>500ml/24h或一次咯血量≥10０ml為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息?！炯本阮A(yù)案】：

緊急搶救措施:（1）嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高４5°、拍背、迅速排出積血,頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血,取出假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋（2）氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液,緩解窒息。（3） 經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。（5）心肺復(fù)蘇、抗休克治療。止血藥物的應(yīng)用:（１）腦垂體后葉素1０ｕ加N.S20-30ml，緩慢靜注（１0-15分鐘注完）,而后2０ｕ加5%葡萄糖水５００mｌ靜注維持治療。:（２）,6-氨基乙酸4-６g＋N.S100ml15－30分鐘滴完，以后１g/h維持１2-２４小時(shí)。（3），維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等;緊急外科手術(shù)治療:支氣管動(dòng)脈栓塞:氧療、輸血。窒息的觀察及處理（１）及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆：如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。（2）窒息的處理：迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管,吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-６Ｌ/mｉｎ，必要時(shí)行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。[其他處理]１、及時(shí)清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜,空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征,做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭分奪秒,動(dòng)作敏捷輕