全身多處復(fù)合外傷病人觀察護(hù)理

概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。第一頁，共39頁。多發(fā)傷、復(fù)合傷概念1病因2第二頁，共39頁。病因直接暴力多發(fā)傷、復(fù)合傷病因間接暴力第三頁，共39頁。多發(fā)傷、復(fù)合傷概念1病因2診斷標(biāo)準(zhǔn)3第四頁，共39頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷第五頁，共39頁。多發(fā)傷、復(fù)合傷概念1病因2診斷標(biāo)準(zhǔn)3臨床表現(xiàn)4第六頁，共39頁。休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴(yán)重骨盆骨折……35%嚴(yán)重四肢骨折……25%多發(fā)傷…………50%～70%第七頁，共39頁。休克的臨床表現(xiàn)低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6女7.2（7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓橈A—80mmHg腹A—70mmHg頸A—60mmHg第八頁，共39頁。休克的臨床表現(xiàn)●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向※0～休克臨界點(diǎn)※負(fù)值愈大，休克愈重第九頁，共39頁。臨床表現(xiàn)致命因素死亡率高休克發(fā)生率高容易漏診常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷第十頁，共39頁。漏診的原因損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細(xì)第十一頁，共39頁。多發(fā)傷、復(fù)合傷概念1病因2診斷標(biāo)準(zhǔn)3臨床表現(xiàn)4緊急救護(hù)原則5第十二頁，共39頁。緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止

第十三頁，共39頁。多發(fā)傷、復(fù)合傷概念1病因2診斷標(biāo)準(zhǔn)3臨床表現(xiàn)4緊急救護(hù)原則5急救措施6第十四頁，共39頁。急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第一步驟1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。2、脫去衣服，迅速估計(jì)傷情。第十五頁，共39頁。急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第二步驟1、心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。4、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測生命體征）。第十六頁，共39頁。急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第三步驟1、詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細(xì)體格檢查。第十七頁，共39頁。體格檢查肢體活動(dòng)肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見偏癱0級——癱瘓（完全失動(dòng)）1級——指、趾微動(dòng)2級——肢體水平移動(dòng)3級——能抗地心引力動(dòng)作4級——肌力輕度減退肌張力——被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌張力增高，反射亢進(jìn)——錐體束受累肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張——腦干損傷第十八頁，共39頁。急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第四步驟1、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。第十九頁，共39頁。急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第五步驟施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等第二十頁，共39頁。確定性治療外固定●骨折復(fù)位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——?jiǎng)用}內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部

第二十一頁，共39頁。多發(fā)傷概念1病因2診斷標(biāo)準(zhǔn)3臨床表現(xiàn)4緊急救護(hù)原則5急救措施6急救護(hù)理要點(diǎn)7第二十二頁，共39頁。急救護(hù)理要點(diǎn)對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持后離肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理第二十三頁，共39頁。脫離危險(xiǎn)環(huán)境搶救人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險(xiǎn)環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風(fēng)、安全、保暖的地方進(jìn)行搶救。第二十四頁，共39頁。呼吸道管理暢通氣道——仰頭抬頦法開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸——?dú)夤芮虚_，閉式引流機(jī)械通氣第二十五頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療液體的選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●正常情況：0.5/h.kg●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒第二十六頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少第二十七頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●增加滲透壓●擴(kuò)容1.5倍●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑輸入＞1500ml，出血可達(dá)30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）第二十八頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液）↓28～30%●平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量↑●相對提高血容量●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)●預(yù)防急性腎衰●血液稀釋的安全度（HCT30%）第二十九頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點(diǎn)CVP＞20cmH2O－—心衰BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能第三十頁，共39頁。建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量＞估計(jì)失液量

失血嚴(yán)重微循環(huán)瘀滯血液中液體成份→第三間隙創(chuàng)傷含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長，輸液更多10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）5-～24L/h（7.5~21.2L/h）（SGO.1991;172(1):8～12）限制性液體復(fù)蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子*脈壓加大，破壞血凝塊第三十一頁，共39頁。處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛立即控制明顯的外出血局部加壓包扎止血臨時(shí)指壓止血填塞止血抬高肢體止血強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血帶休克褲第三十二頁，共39頁。處理活動(dòng)性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛輸血拯救生命淤滯性乏氧或DIC——輸血有害失休——單純輸血——生存率40%失休——平衡液↑↑+血↑——85%輸血指征：失血量>30%HCT≤30%輸注全血或RBC失血量>血容量的30%，晶∶膠=4∶1第三十三頁，共39頁。解除氣胸所致的呼吸困難對開放性氣胸，應(yīng)迅速用厚層無菌材料、紗布等嚴(yán)密封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時(shí)，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應(yīng)緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入枕頭排氣減壓。閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。

第三十四頁，共39頁。傷口處理傷口用無菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重?fù)p傷和增加污染。傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。第三十五頁，共39頁。保持后離斷肢體傷員離斷的肢體應(yīng)用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保持以減慢組織的變性和防止細(xì)菌生在繁殖，冷藏時(shí)防止冰水侵入斷離面或血管腔內(nèi)。第三十六頁，共39頁。安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)在傷員多、病情復(fù)雜，需牽涉到多個(gè)?？茣r(shí),現(xiàn)場救治人員應(yīng)進(jìn)行信息反饋，科室應(yīng)急小組成員隨時(shí)做好準(zhǔn)備，給予現(xiàn)場支援，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院急救預(yù)案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準(zhǔn)備工作，確保搶救成功率。轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)經(jīng)過現(xiàn)場救治，給予生命支持，待病情許可應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。在搬運(yùn)病人時(shí)我們采用了軟式帆布擔(dān)架，優(yōu)點(diǎn)：節(jié)力、簡便，便于將傷者移到擔(dān)架上。進(jìn)行擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔(dān)架抬入救護(hù)車時(shí)，傷者頭在前，足在后，擔(dān)架車應(yīng)固定，并使用保護(hù)帶，防止病人從擔(dān)架上翻落等意外。途中監(jiān)護(hù)病人進(jìn)入救護(hù)車時(shí)，救護(hù)人員要充分利用車上的設(shè)備對患者實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時(shí)保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。第三十七頁，共39頁。重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟(jì)困難等問題，處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責(zé)任心和同情心，運(yùn)用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM(jìn)行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，保證搶救工作順利進(jìn)行。同時(shí)盡量滿足患者及