腦橋中央髓鞘溶解癥

腦橋中央髓鞘溶解癥第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述腦橋中央髓鞘溶解癥(centralpontinemyelinolysis，CPM)是由Adams于1959年首次報道，病理學(xué)上表現(xiàn)為髓鞘脫失不伴炎癥反應(yīng)。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述1950年Lampl和Yazdi第1次報道了1例酒精中毒患者表現(xiàn)為迅速的四肢癱瘓和假性延髓麻痹，尸體解剖顯示大部分腦橋基底部脫髓鞘損害。1959年Adams及其同事首次提出“腦橋中央髓鞘溶解”的概念。1962年，CPM的概念擴大到腦橋外損害,稱為腦橋外髓鞘溶解(extrapontinemyelinolysis，EPM)。同年有報道迅速糾正低鈉血癥會導(dǎo)致CPM。1978年，Starzl等首次報道肝移植術(shù)后發(fā)生的CPM。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日流行病學(xué)好發(fā)年齡為30～50歲，也見于兒童，男性多于女性。CPM確切的發(fā)病率目前尚不清楚，成人3548例尸體解剖結(jié)果顯示發(fā)病率為0.25%。肝移植術(shù)后CPM發(fā)病率為5%～10%。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制關(guān)于CPM的病因和發(fā)生機制目前看法并不一致。普遍認為CPM是某些嚴重疾病導(dǎo)致的結(jié)果。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制可見自1986以來，隨著肝移植手術(shù)的開展，術(shù)后CPM的報道明顯增加。此外，國外報道中不變的首位病因是慢性酒精中毒。第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制趙忠新回顧性分析國內(nèi)1999-2005年文獻報道的72例CPM，首位病因是各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史39例(54.0%)；其次是酒精中毒19例(26.3%)；其他的病因包括垂體危象、放療后、糖尿病、白血病、垂體瘤術(shù)后，另外肝移植術(shù)后、產(chǎn)后出血伴垂體機能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個案報道。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機制一般認為CPM的病理生理機制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)。有大量研究關(guān)注低鈉血癥及其糾正速度對腦的影響。血鈉濃度降低水順滲透梯度進入腦細胞腦水腫發(fā)生。腦細胞通過容量調(diào)節(jié)反應(yīng)和滲透壓調(diào)節(jié)反應(yīng)防止腦水腫發(fā)生。大腦的這種適應(yīng)反應(yīng)持續(xù)幾小時至數(shù)天。如果快速糾正慢性低鈉血癥鈉離子、鉀離子以及有機溶質(zhì)不能盡快進入腦細胞血漿滲透壓升高腦細胞急劇缺水髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞脫失。另一方面，已經(jīng)存在的基礎(chǔ)疾病也可以損害星形膠質(zhì)細胞。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機制CPM也見于正常血鈉、低鉀和低磷的患者。有人提出了細胞凋亡的假說。CPM的發(fā)生與營養(yǎng)不良相關(guān)，其中最主要為維生素B1、維生素B12缺乏。有猜測CPM涉及免疫機制異常第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機制越來越多的研究關(guān)注肝移植術(shù)后發(fā)生的CPM，認為其發(fā)病機制與營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用免疫抑制藥物(如環(huán)孢素A)等有關(guān)。Dunn等證明了環(huán)孢素A對肝移植患者具有神經(jīng)毒性。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日 病理特征性改變：脫髓鞘病變在腦橋內(nèi)呈孤立性對稱性分布，病灶中央部幾乎所有髓鞘均被破壞，但軸突、神經(jīng)細胞相對保留完好。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)，亦可見于兒童；典型表現(xiàn)：在各種慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)上突然發(fā)生假性球麻痹、中樞性四肢癱和不同程度的意識障礙。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)CPM臨床表現(xiàn)分兩期:潛伏期：全腦癥狀(比如低鈉血癥性腦病)，隨著治療而改善；癥狀明顯期：意識障礙；吞咽困難、構(gòu)音障礙和腦神經(jīng)功能障礙；四肢癱瘓、閉鎖綜合征；癲癇發(fā)作；膀胱直腸括約肌功能障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；精神癥狀。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日輔助檢查CT顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區(qū)。MRI：急性期T1WI低信號亞急性期T2WI高信號彌散加權(quán)像(DWI)雙側(cè)腦橋、中腦、胼胝體膝部顯示高信號,而擴散系數(shù)值則相當(dāng)?shù)汀２蛔悖号R床表現(xiàn)1～2周后才顯示病變第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日TanH,Onbas?H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398FLAIR第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398DWI第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日腦干誘發(fā)電位典型表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ波或Ⅲ-Ⅴ波間潛伏期的異常延長。MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontinemyelinolysisinalcoholism--clinical,neuroradiologicalandelectrophysiologicalfindings.JNeurol(2003)250:1077–1083。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷好發(fā)年齡為30～50歲患者常合并慢性酒精中毒、電解質(zhì)紊亂及其他嚴重疾病。突然出現(xiàn)假性球麻痹、中樞性四肢癱和不同程度的意識障礙應(yīng)高度懷疑本病。MRI可清楚顯示腦橋基底部對稱分布的長T1、長T2異常信號，有時呈特征性的蝙蝠翅膀樣，無明顯占位效應(yīng)。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療目前尚無特效治療方法，以對癥和支持治療為主，積極處理原發(fā)病與預(yù)防并發(fā)癥。急性期可給予脫水劑控制腦水腫，早期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素沖擊療法可延緩病情的進展糾正低鈉血癥速度要緩慢，主張使用生理鹽水逐漸糾正并限制液體入量，24小時內(nèi)血鈉升高不超過25mmol/L，癥狀控制后應(yīng)減少鈉的輸入。高壓氧及血漿置換療法的療效還待觀察。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療已有報道使用促甲狀腺素釋放激素成功治療CPM。有報道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治療CPM患者的精神癥狀。另一種有前景的治療方法是皮質(zhì)類固醇和血漿置換聯(lián)用。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日預(yù)后CPM患者如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥并能及時處理，就有生存的希望。大多數(shù)CPM生存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，延髓麻痹和痙攣性癱瘓最常見。有的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熒踔量赏耆謴?fù)。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日參考文獻TanH,Onbas?H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66.YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398.KimberlyA.Ruzek,NorbertG.Campeau,andGaryM.Miller,EarlyDiagnosisofCentralPontineMyelinolysiswithDiffusion-WeightedImaging.AJNRAmJNeuroradiol25:210–213,February2004.MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontine