臨床流行病學(xué)緒論

疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究

“反應(yīng)?！睘?zāi)難

20世紀(jì)50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說(shuō)它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。藥名叫“反應(yīng)停（Thalidomide：沙利度胺）1957年首次被用方。到了1960年，醫(yī)生們對(duì)很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了“反應(yīng)?！?。該藥在1961年被禁用，但當(dāng)時(shí)全世界約有8000名嬰兒已經(jīng)受害經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段時(shí)間法律上的交鋒，開發(fā)“反應(yīng)?！钡尼t(yī)藥公司同意賠償受害者的損失。

“反應(yīng)停兒童”的事件是一次慘痛的教訓(xùn)。它提醒人們，任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)過(guò)徹底檢驗(yàn)案例第一頁(yè)，共81頁(yè)。分子式反應(yīng)停第二頁(yè)，共81頁(yè)。反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系國(guó)家反應(yīng)停銷售量（公斤）短肢畸形病例數(shù)奧地利2078比利時(shí)25826英國(guó)5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美國(guó)2510+7**反應(yīng)停從國(guó)外購(gòu)來(lái)第三頁(yè)，共81頁(yè)。反應(yīng)停銷售量（占銷售總量的比例）5101520195950100150短肢畸形例數(shù)西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布1960196119581962年第四頁(yè)，共81頁(yè)。分組兒童數(shù)有肢體缺陷者無(wú)肢體缺陷者共計(jì)懷孕后8周內(nèi)有服用反應(yīng)停史者101424早期無(wú)服用反應(yīng)停史者512143421485反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究第五頁(yè)，共81頁(yè)。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過(guò)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)

50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù))IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989第六頁(yè)，共81頁(yè)。該項(xiàng)研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施,阻止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第七頁(yè)，共81頁(yè)。8第一節(jié)臨床流行病學(xué)的基本概念第八頁(yè)，共81頁(yè)。臨床流行病學(xué)是將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，研究患病群體的疾病自然史，以及診斷方法和治療效果評(píng)價(jià)的交叉學(xué)科。作為一門近代發(fā)展迅速且應(yīng)用廣泛的方法學(xué)科，臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象從傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的患者個(gè)體擴(kuò)大到患病群體；通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)，探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、預(yù)防治療和預(yù)后的規(guī)律，并為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)。因此，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科。定義第九頁(yè)，共81頁(yè)。學(xué)科性質(zhì)

臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。第十頁(yè)，共81頁(yè)。研究對(duì)象

臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體。第十一頁(yè)，共81頁(yè)。研究?jī)?nèi)容

臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。第十二頁(yè)，共81頁(yè)。二、臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展及現(xiàn)狀

1臨床流行病學(xué)萌芽——1938年。先驅(qū)JohnPaul(美·耶魯大學(xué)）提出觀點(diǎn)：

臨床流行病學(xué)將流行病學(xué)方法運(yùn)用到臨床，是臨床醫(yī)生和臨床研究者服務(wù)的重要方法學(xué)，從患者入手研究各種臨床問題。

之后三十年該學(xué)說(shuō)未被臨床醫(yī)學(xué)界接受而停滯。

2臨床流行病學(xué)的形成期——20世紀(jì)70年代末～80年代初

大衛(wèi)·思卡特（SackettDL）

（1）三駕馬車艾文·菲尼斯?。‵einsteinAR）

羅博特·菲里奇（FletcherRH）第十三頁(yè)，共81頁(yè)。（2）三者共識(shí)

:

創(chuàng)造性地將流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，有機(jī)地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨床研究方法（3）美國(guó)洛克非勒基金會(huì)（RockefellerFoundation）,在該組織發(fā)起與支持下1982年建立:國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(internationalclinicalepidemiologyNetwork,INCLEN)

①INCLEN每年召開年會(huì),建立刊物---《INCLENnewsletter》和《臨床流行病學(xué)雜志》。

②開展全球培訓(xùn)：在美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)成立5個(gè)國(guó)際臨床流行資料和培訓(xùn)中心（clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter,CERTC）

在22個(gè)國(guó)家建立臨床流行病學(xué)單位(clinicalepidemiologyunit,CEU),該組織主要分布在亞非拉等發(fā)展中國(guó)家，包括我國(guó)的復(fù)旦大學(xué)和四川大學(xué)，并開展多次培訓(xùn)內(nèi)容主要是:D、M、E—RCT—EBM20世紀(jì)90年代INCLEN進(jìn)入第二期項(xiàng)目，提出其宗旨為:在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐,從而改善人民健康。為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)各國(guó)臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)學(xué)家及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，建立和維持科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育最佳和可靠水平的能力。第十四頁(yè)，共81頁(yè)。③1980年在美國(guó)洛氏基金會(huì)和衛(wèi)生部支持下，派專家到劍橋大學(xué)參加“臨床流行病學(xué)”培訓(xùn)班，1983年我國(guó)衛(wèi)生部舉辦了13所院校世界銀行貸款的DME培訓(xùn)項(xiàng)目

④1989年召開首次臨床流行病學(xué)/DME會(huì)議,成立中國(guó)臨床流

行病學(xué)網(wǎng)(chinaclinicalepidemiologynetwork,CHINACLEN)⑤1993年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)

中國(guó)Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)（四川大學(xué).華西醫(yī)學(xué)中心）成立。Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。第十五頁(yè)，共81頁(yè)。關(guān)于Cochrane中心1992年在英國(guó)倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來(lái)進(jìn)行Meta分析，向世界各國(guó)臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已成立了15個(gè)Cochrane中心。ArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第十六頁(yè)，共81頁(yè)。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)

三、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的關(guān)系第十七頁(yè)，共81頁(yè)。臨床醫(yī)學(xué)：為臨床問題尋找答案，并且以當(dāng)前能夠獲取的最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床決策。

流行病學(xué)：運(yùn)用流行病學(xué)的系統(tǒng)方法解決各種臨床問題，將患病個(gè)體的診斷和治療放在相同疾病的患病群體背景下進(jìn)行。第十八頁(yè)，共81頁(yè)。

流行病學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法臨床醫(yī)學(xué)研究對(duì)象是患病群體臨床實(shí)踐全過(guò)程病因、診斷、防治、預(yù)后第十九頁(yè)，共81頁(yè)。20DavidL.Sackett：（1934，11-2015，5） 認(rèn)為幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病

學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決患

者存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出

現(xiàn)了分子生物學(xué)的革命，流行病學(xué)研究中出現(xiàn)了信息革命，這些革命使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)研究越來(lái)越脫離臨床醫(yī)學(xué)。因此，只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，使直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，既掌握生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，又將流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療過(guò)程中，才能使臨床醫(yī)學(xué)研究獲得深入發(fā)展。第二十頁(yè)，共81頁(yè)。21RobertH.Fletcher（HarvardMedicalSchool

）： 臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)

用于臨床，解釋和觀察臨床問題的一門方法

學(xué)。臨床流行病學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的最

重要特征是所研究的對(duì)象是病人群體，其所關(guān)心的是病人群體中臨床事件(clinicalevents)的概率變化，分析臨床事件是以一個(gè)完整的人體作為統(tǒng)計(jì)單位，而不是以人體中神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織培養(yǎng)、細(xì)胞膜及基因序列等作為觀察單位。因此臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床問題的科學(xué)。第二十一頁(yè)，共81頁(yè)。22AlvanR.Feinstein（

1925～Yale）： 臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，高度概括了臨床流行病學(xué)的重要性，即臨床醫(yī)學(xué)工作者除了需要掌握生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要將臨床流行病學(xué)作為一門基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和科研。第二十二頁(yè)，共81頁(yè)。第二節(jié)臨床流行病學(xué)特性一特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)：它是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一門方法學(xué)，以研究疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因?yàn)橹饕獌?nèi)容，可廣泛運(yùn)用于臨床各學(xué)科，發(fā)展和提高了臨床研究水平。（二）流行病學(xué)特點(diǎn)：臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)在臨床上的延伸，形成各種分支交叉學(xué)科。把群體、概率論、社會(huì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等引入臨床。（三）發(fā)展的特點(diǎn)：以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，與流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、社會(huì)醫(yī)學(xué)，以及人文科學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、互相滲透;以患病個(gè)體為基礎(chǔ)，擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體;由醫(yī)院內(nèi)個(gè)體患者的診治擴(kuò)大到社區(qū)人群疾病的防治;對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)與防治，并對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入地探討，使臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)。第二十三頁(yè)，共81頁(yè)。二研究?jī)?nèi)容：

①疾病診斷（各種診斷方法評(píng)價(jià)）診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)②療效評(píng)價(jià)（藥物的作用、副作用、臨床雙盲檢驗(yàn)）RCT③病因探討實(shí)驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和描述性研究④循證醫(yī)學(xué)（臨床決策是否建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上）⑤衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（成本效果、成本效益、成本效用）

⑥臨床決策分析（策略論和概率論）⑦其他方面（研究臨床研究中的各中偏倚，普及流行病學(xué)知

識(shí)，做到防治結(jié)合）第二十四頁(yè)，共81頁(yè)。25一、原則復(fù)雜性患者病后的主觀感受、疾病的嚴(yán)重程度、疾病所處的發(fā)展階段、體內(nèi)外環(huán)境的影響、目前的治療條件、過(guò)去治療的經(jīng)歷及對(duì)治療措施的依從性等方面的差別，導(dǎo)致不同患者臨床反應(yīng)復(fù)雜化。醫(yī)生的理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及工作態(tài)度的差異，使得在觀察同一患者時(shí)所獲得臨床特征、診斷、及獲得影響預(yù)后的基線信息方面存在差異。臨床工作可能受到某些機(jī)遇或偏倚因素的影響。第三節(jié)臨床流行病學(xué)的研究方法第二十五頁(yè)，共81頁(yè)。26一、原則臨床流行病學(xué)的原則就是面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的復(fù)雜情況，應(yīng)用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法學(xué)，并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，建立臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的臨床科研方法學(xué)，應(yīng)用于復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐。第三節(jié)臨床流行病學(xué)的研究方法第二十六頁(yè)，共81頁(yè)。二、設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)系指臨床研究方法和觀察方法的設(shè)計(jì)，是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容，科研設(shè)計(jì)好與壞直接影響科研的結(jié)果，要不斷提高臨床科研水平，就必須要強(qiáng)調(diào)科研設(shè)計(jì)的重要性。第二十七頁(yè)，共81頁(yè)。1.研究目的和科研假設(shè)的確定2.研究方案的確立3.研究因素的確定4.研究對(duì)象的確定5.研究效應(yīng)指標(biāo)的確定6.研究質(zhì)量的控制科研設(shè)計(jì)的內(nèi)容第二十八頁(yè)，共81頁(yè)。1.研究目的和研究假設(shè)的確定選題和立題第二十九頁(yè)，共81頁(yè)。選題和立題課題的定義科研選題的意義科研選題的基本要求科研選題的類型課題的產(chǎn)生與來(lái)源課題的初選與篩選課題的確定第三十頁(yè)，共81頁(yè)。課題的定義

課題是為解決一個(gè)科學(xué)技術(shù)問題，從而提出設(shè)想及其依據(jù)，有具體目標(biāo)、設(shè)計(jì)和實(shí)施方案與措施的一個(gè)最基本的研究單元。就醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，在醫(yī)學(xué)實(shí)際中暴露出來(lái)的矛盾，就是醫(yī)學(xué)上的研究課題。第三十一頁(yè)，共81頁(yè)。課題需要有解決科學(xué)技術(shù)問題的目標(biāo)為解決目標(biāo)而提出的科學(xué)設(shè)想或假說(shuō)及其依據(jù)為達(dá)到目標(biāo)而提出的設(shè)計(jì)方案或技術(shù)路線完成目標(biāo)的資源條件（人、財(cái)、物）第三十二頁(yè)，共81頁(yè)?？蒲羞x題的意義

愛因斯坦曾指出：提出一個(gè)問題比解決一個(gè)問題更重要。因?yàn)榻鉀Q問題也許僅僅是一個(gè)數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)上的技術(shù)而已，而提出新的問題，新的可能性，以新的角度去看舊的問題，卻需要?jiǎng)?chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。第三十三頁(yè)，共81頁(yè)?？蒲羞x題的基本要求要有一個(gè)科學(xué)的假說(shuō)要有所創(chuàng)新，體現(xiàn)特色要盡可能具體且明確要有適當(dāng)?shù)氖侄文鼙ＷC選題的完成要有一定的前期工作基礎(chǔ)第三十四頁(yè)，共81頁(yè)。

選題的規(guī)模

選題的范圍一般不宜過(guò)大。多學(xué)科綜合性的研究或多個(gè)領(lǐng)域協(xié)作性的研究，其規(guī)模是較大的，這種情況下，常常是把大的題目分解成為若干小題目來(lái)進(jìn)行。一次調(diào)查研究中最好只解決一兩個(gè)問題。第三十五頁(yè)，共81頁(yè)?？蒲羞x題的類型調(diào)查研究性質(zhì)的選題實(shí)驗(yàn)研究性質(zhì)的選題資料分析性質(zhì)的選題經(jīng)驗(yàn)體會(huì)性質(zhì)的選題第三十六頁(yè)，共81頁(yè)。兩類研究理論性（基礎(chǔ)）研究及應(yīng)用性研究。開創(chuàng)性研究與重復(fù)驗(yàn)證性研究。

世間事物大量的是重復(fù)，重復(fù)中也蘊(yùn)育著創(chuàng)新，重復(fù)也是科學(xué)中的一條重要原則，具有規(guī)律性、科學(xué)性的事物是重復(fù)出現(xiàn)的。追求一次性創(chuàng)新研究并貿(mào)然下結(jié)論而不進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證是不科學(xué)且危險(xiǎn)的。第三十七頁(yè)，共81頁(yè)。課題的產(chǎn)生與來(lái)源課題的產(chǎn)生主要基于實(shí)踐和思考“提出問題”這一活動(dòng)的關(guān)鍵，是

要不斷地培養(yǎng)與加強(qiáng)自己的觀察

力和注意力，并及時(shí)捕捉思維

活動(dòng)中剎那間暴發(fā)出來(lái)的思想

火花（閃光點(diǎn)）。第三十八頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自自身實(shí)踐的課題

在日常的實(shí)踐工作中，對(duì)所遇到的難以解釋的現(xiàn)象或無(wú)法解決的問題，只要多提幾個(gè)

“為什么”或“怎么辦”，

研究課題就產(chǎn)生了。

文獻(xiàn)縫里找題目第三十九頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自客觀要求的課題

人類對(duì)健康的愿望應(yīng)該得到最大限度的滿足，而民族的興旺及其身體素質(zhì)的不斷提高與增強(qiáng)，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)所不可推卸的責(zé)任。

第四十頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自協(xié)作要求的課題

多學(xué)科協(xié)同研究已是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展中不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。

找上門來(lái)的課題第四十一頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自上級(jí)指定的課題

根據(jù)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)或國(guó)防軍事建設(shè)等需要，國(guó)家可以指令性地要求某些單位

限期完成某些課題的研究。第四十二頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自公開招標(biāo)的課題國(guó)家級(jí)題目國(guó)家科技重大專項(xiàng)國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）國(guó)家科技支撐計(jì)劃政策引導(dǎo)類計(jì)劃國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（面上、地區(qū)、青年）

部級(jí)課題教育部科研項(xiàng)目衛(wèi)生部科研項(xiàng)目人事部科研項(xiàng)目

自治區(qū)科技廳、教育廳、衛(wèi)生廳課題第四十三頁(yè)，共81頁(yè)。第四十四頁(yè)，共81頁(yè)。來(lái)自公開招標(biāo)的課題

絕大多數(shù)通過(guò)面向社會(huì)，公開招標(biāo)，同

行評(píng)議，擇優(yōu)支持的原則選擇承擔(dān)單位和承

擔(dān)者，主持部門將科研項(xiàng)目向社會(huì)公布，進(jìn)行招標(biāo)，投標(biāo)者根據(jù)“招標(biāo)指南”，從中選擇課題，填寫標(biāo)書，進(jìn)行投標(biāo)，

經(jīng)同行專家評(píng)議，擇優(yōu)選出中標(biāo)

標(biāo)書，確定資助金額，最后簽定科研合同。第四十五頁(yè)，共81頁(yè)?？蒲羞x題與立題的基本程序

初始意念或提出問題查閱文獻(xiàn)形成假說(shuō)選擇手段證實(shí)假說(shuō)立題和陳述問題第四十六頁(yè)，共81頁(yè)。２．設(shè)計(jì)方案的確定按其不同設(shè)計(jì)類型:描述性研究

—個(gè)案報(bào)告病例分析現(xiàn)況調(diào)查縱向研究生態(tài)學(xué)研究分析性研究

—

病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究

—

臨床試驗(yàn)（RCT）理論性研究

第四十七頁(yè)，共81頁(yè)。依不同研究性質(zhì)的課題選擇研究方案一研究性質(zhì)

備選方案論證強(qiáng)度可行性病因/危險(xiǎn)因素—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)＋＋＋＋－－－—隊(duì)列研究＋＋＋＋＋＋—病例對(duì)照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋第四十八頁(yè)，共81頁(yè)。依不同研究性質(zhì)的課題選擇研究方案二研究性質(zhì)備選方案論證強(qiáng)度可行性預(yù)后研究—隊(duì)列研究＋＋＋＋＋—病例對(duì)照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋第四十九頁(yè)，共81頁(yè)。依不同性質(zhì)的研究課題選擇研究方案三研究性質(zhì)備選方案論證強(qiáng)度可行性防治性研究—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)＋＋＋＋＋＋—交叉試驗(yàn)＋＋＋＋—前后對(duì)照試驗(yàn)＋＋＋—病例對(duì)照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋第五十頁(yè)，共81頁(yè)。

決定研究方法的條件

1．當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)于某種疾病的研究所積累的信息和資料達(dá)到何種程度；

2．實(shí)際防病保健機(jī)構(gòu)提出

的要求；

3．課題的目的；

4．人力、物力資源，時(shí)間限制等。第五十一頁(yè)，共81頁(yè)。３．研究對(duì)象的確定

(1)研究對(duì)象層次

目標(biāo)人群targetpopulation

源人群sourcepopulation

合格人群eligiblepopulation

研究對(duì)象studypopulation

第五十二頁(yè)，共81頁(yè)。（2）研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)第五十三頁(yè)，共81頁(yè)。（3）研究對(duì)象分組方法

臨床試驗(yàn)研究

采取試驗(yàn)措施?——

隨機(jī)分組

病例對(duì)照研究

患病？——

隊(duì)列研究

暴露？——試驗(yàn)組對(duì)照組病例組對(duì)照組

暴露組非暴露組

最重要的原則：兩組在研究前的基線狀態(tài)可比。第五十四頁(yè)，共81頁(yè)。(4)樣本含量的估算(5)醫(yī)學(xué)倫理原則第五十五頁(yè)，共81頁(yè)。4.研究因素的確定一般來(lái)說(shuō)，研究因素包括物理因素、化學(xué)因素、生物因素，以及人口學(xué)特征、心理因素、不良的行為及生活方式等。設(shè)計(jì)時(shí)要確定具體因素及其強(qiáng)度、單/多因素、暴露水平及實(shí)施方法等。第五十六頁(yè)，共81頁(yè)。研究因素分類先天因素congenitalfactors后天因素acquiredfactors遺傳基因、染色體、性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理行為特征等生物因素biologicalfactors物理因素physicalfactors化學(xué)因素chemicalfactors社會(huì)因素socialfactors第五十七頁(yè)，共81頁(yè)。5．確定效應(yīng)指標(biāo)常用效應(yīng)指標(biāo)：發(fā)病率、死亡率、治愈率、有效率、緩解率、復(fù)發(fā)率、毒副作用、體征的改變和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果等。要考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、特異性、客觀性、真實(shí)性、可靠性，確定指標(biāo)的類型和數(shù)量可操作性。第五十八頁(yè)，共81頁(yè)?？h醫(yī)院護(hù)士康復(fù)專家/理療師培訓(xùn)?干預(yù)組?對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理家庭成員護(hù)理者干預(yù)腦卒中康復(fù)信息、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、情緒管理任務(wù)主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練共同目標(biāo)設(shè)定出院計(jì)劃住院期間監(jiān)督、指導(dǎo)兩周、四周和八周時(shí)打電話給患者和護(hù)理者出院后研究設(shè)計(jì)-干預(yù)與對(duì)照第五十九頁(yè)，共81頁(yè)。干預(yù)重點(diǎn)（巴氏指數(shù)）進(jìn)食洗澡梳理穿衣控制大便控制小便用廁所床椅轉(zhuǎn)移平地移動(dòng)上下樓梯

自我護(hù)理活動(dòng)能力大小便和用廁10個(gè)評(píng)分項(xiàng)的3個(gè)分類第六十頁(yè)，共81頁(yè)。研究設(shè)計(jì)-結(jié)果評(píng)價(jià)主要結(jié)果患者出院6個(gè)月時(shí)的巴氏指數(shù)次要結(jié)果患者出院6個(gè)月時(shí)的功能性步行分級(jí)患者出院6個(gè)月時(shí)的EQ-5D患者出院3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的改良Rankins（然肯）量表患者出院6個(gè)月時(shí)的病人健康問卷抑郁量表探索性結(jié)果出院6個(gè)月時(shí)的照顧者負(fù)擔(dān)量表患者再入院次數(shù)患者住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)第六十一頁(yè)，共81頁(yè)。研究設(shè)計(jì)-結(jié)果評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施者內(nèi)容基線評(píng)估護(hù)士巴氏指數(shù)改良然肯量表病人健康問卷基線問卷3個(gè)月隨訪（電話）獨(dú)立調(diào)查員巴氏指數(shù)改良然肯量表6個(gè)月隨訪（面對(duì)面）未參與干預(yù)的護(hù)士巴氏指數(shù)功能性步行分級(jí)改良然肯量表EQ-5D病人健康問卷抑郁量表照顧者負(fù)擔(dān)量表12個(gè)月隨訪（電話）獨(dú)立調(diào)查員巴氏指數(shù)改良然肯量表第六十二頁(yè)，共81頁(yè)。6．研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制根據(jù)設(shè)計(jì)三大原則：對(duì)照、隨機(jī)分組、盲法，對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析中可能出現(xiàn)的選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚進(jìn)行分析和控制，同時(shí)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算抽樣誤差。第六十三頁(yè)，共81頁(yè)。質(zhì)量控制措施⑴組織措施三級(jí)負(fù)責(zé)制課題負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人實(shí)施人員⑵各級(jí)人員的工作規(guī)范書面化，以便工作者遵循并作為考核的依據(jù)。⑶建立工作日志及定期匯報(bào)檢查的制度。第六十四頁(yè)，共81頁(yè)。7．研究質(zhì)量的控制樣本:

隨機(jī)誤差(機(jī)遇)

偏倚（bias）選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚

第六十五頁(yè)，共81頁(yè)。

二測(cè)量（Measurement）

——

概念：應(yīng)用定量的方法來(lái)衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。在臨床流行病學(xué)資料分析當(dāng)中，需要利用頻率指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量分析。

——

內(nèi)容：（1）疾病發(fā)生的頻率：發(fā)病率、患病率等（2）疾病的后果（3）癥狀和體征（4）疾病造成的體力和精神上影響（5）預(yù)后估計(jì)（6）各種實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)測(cè)量

第六十六頁(yè)，共81頁(yè)。即使一個(gè)血壓測(cè)量：

位置正確校正儀器輕松、安靜，被測(cè)對(duì)象適當(dāng)休息反復(fù)測(cè)量，取平均值第六十七頁(yè)，共81頁(yè)。

在研究中，數(shù)據(jù)和指標(biāo)的變動(dòng)（波動(dòng)）稱為變異或誤差

生物誤差（真實(shí)的客觀變化）和測(cè)量變異（測(cè)量過(guò)

程的誤差）

隨機(jī)誤差（由抽樣時(shí)而造成的樣本與總體的差異，

其特點(diǎn)是沒有固定方向和大小的誤差）

系統(tǒng)誤差（由方法、儀器等造成的測(cè)量值系統(tǒng)偏離

了真實(shí)值，其特點(diǎn)是有固定方向和大小）

誤差來(lái)源第六十八頁(yè)，共81頁(yè)。例：（1）如何產(chǎn)生抽樣誤差？180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250305，276，195，215，170295，146，220，162，228219，164，190，188，233樣本A，高膽固醇率=40%樣本B，高膽固醇率=20%樣本C，高膽固醇率=0%相對(duì)總體相對(duì)總體高膽固醇率=25%（＞240mg/dl）第六十九頁(yè)，共81頁(yè)。

（3）衡量誤差的指標(biāo)方差標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤增加樣本含量研究的個(gè)體均勻提高設(shè)計(jì)水平

（2）控制誤差

提高精確度的辦法第七十頁(yè)，共81頁(yè)。

三評(píng)價(jià)（Evaluationorcriticalappraisal)

概念：即運(yùn)用科學(xué)方法制定出某些規(guī)劃，并運(yùn)用這些規(guī)定來(lái)評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)（癥狀體征等）、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（各種診斷試驗(yàn)）、各種臨床研究的結(jié)果（各種診斷和治療方法）、以檢驗(yàn)其真實(shí)性（Validity)及實(shí)用性(Applicability)。此外，要根據(jù)臨床流行病學(xué)對(duì)危險(xiǎn)因素、病因、診斷、防治、疾病預(yù)后以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等嚴(yán)格評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)判斷臨床意義的指標(biāo)，結(jié)合專業(yè)及臨床實(shí)際，對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)價(jià)值予以全面評(píng)價(jià)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)該對(duì)研究結(jié)果的臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，二者相輔相成，根據(jù)臨床科研的實(shí)際，全面評(píng)估研究結(jié)果的價(jià)值。

第七十一頁(yè)，共81頁(yè)。1怎樣評(píng)價(jià)介紹新診斷試驗(yàn)的文章？（8條）（1）是否與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法對(duì)比？（2）研究對(duì)象是否包括了輕、中、重型，治療過(guò)與非治療過(guò)、新病人與總病人？（3）是否講清了病例組與非病例組的來(lái)源及樣本量？（4）診斷試驗(yàn)的重復(fù)性和測(cè)量變異是否作了描述？（5）正常參考值的確定是否合理？可靠？

——

概念：機(jī)體各種生化指標(biāo)、生理功能、精神或心理狀況保持完好，臨床上將常見或普遍視為正常，罕見為異常

——

對(duì)正常認(rèn)識(shí)是：相對(duì)的概念、連續(xù)的過(guò)程、重疊的性質(zhì)第七十二頁(yè)，共81頁(yè)。

——判斷正常的三種方法

①將普通作為正常（現(xiàn)在絕大多數(shù)）生物統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法②將異常與D相聯(lián)系（考慮）③按可治療界限劃分（6）是否考慮了一組試驗(yàn)（平行或并列）中，其單項(xiàng)與總項(xiàng)結(jié)果在診斷上所占的價(jià)值比重？（7）是否介紹了試驗(yàn)的具體方法和注意事項(xiàng)？（8）是否做了效應(yīng)分析？試驗(yàn)的實(shí)用性如何？第七十三頁(yè)，共81頁(yè)。

2如何評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻(xiàn)（9條）

（1）采用什么方法（規(guī)范、可靠、科學(xué)）（2）因果關(guān)系聯(lián)系的強(qiáng)度怎樣？（3）結(jié)果（論）的重復(fù)性如何？（4）先因后果的關(guān)系是否確立？（5）有無(wú)劑量效應(yīng)梯度？

第七十四頁(yè)，共81頁(yè)。

（6）論證的因果關(guān)系有無(wú)流行病學(xué)意義？（7）所論證的因果關(guān)系有無(wú)生物學(xué)意義？（8）所有論證的因果關(guān)系是否具有特異性？（9）實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蜃C明且科學(xué)上言之有理（解釋得通達(dá)）第七十五頁(yè)，共81頁(yè)。３如何評(píng)價(jià)有關(guān)預(yù)防和治療措施（6條）（1）對(duì)防治效果的結(jié)論是否從真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得？有無(wú)對(duì)照？是否隨機(jī)？是否盲法？是否樣本足夠大？（2）是否報(bào)道了臨床上所有的結(jié)果？（3）是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象的情況？第七十六頁(yè)，共81頁(yè)。（4）是否同時(shí)考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義？①統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著性意義：如果P值<0.05,表明差異由于抽樣誤差所造成的可能性<5%，因此95%以上可能性是不同的事物間存在差別②臨床意義：指治療措施效果如何，不良反應(yīng)怎樣？（5）是否介紹了防治措施的實(shí)用性（6）作者下結(jié)論時(shí)，是否包括了所有的觀察對(duì)象？

第七十七頁(yè)，共81頁(yè)。4如何評(píng)價(jià)有關(guān)預(yù)后估計(jì)的文章（6條）

（1）觀察疾病的預(yù)后是否都有統(tǒng)一的起始點(diǎn)？（2）有否介紹研究對(duì)象的情況和病例來(lái)源？（3）是否考慮到所有對(duì)象都隨訪到了？（4）是否有客觀預(yù)后指標(biāo)？（5）預(yù)后估計(jì)是否采用盲法？（6）對(duì)外來(lái)的預(yù)后因素是否經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)加