臨床藥師-心力衰竭病例分析

現(xiàn)病史：

79歲男性，患者以“反復(fù)胸悶、氣短6年伴反復(fù)胸痛1周”為主訴入院,自訴6年前始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)、勞累時(shí)胸悶、氣短不適癥狀，休息后可以緩解，無(wú)伴明顯胸痛，外院診斷為“冠心病心功能不全”，因可以耐受，患者未規(guī)律服藥。患者近1周以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛癥狀，多于夜間發(fā)作，發(fā)作較頻繁，疼痛較劇烈，休息及含服硝酸甘油可緩解。第一頁(yè)，共23頁(yè)。既往史：冠心病，心功能不全，心衰3度，心功能3級(jí)

有高血壓病史3年余，最高達(dá)165/110mmHg

。兩年前開(kāi)始規(guī)律服用阿司匹林、消心痛、雙氫克尿塞、螺內(nèi)酯、阿樂(lè)片、纈沙坦等藥物。第二頁(yè)，共23頁(yè)。體格檢查：BP110/70mmHg，聽(tīng)診心率72次/分，律不齊，可聞及早搏

。雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕性啰音

。胸片：考慮左心室增大

。心臟彩超結(jié)果回報(bào)：左心房、左心室增大左心功能降低(EF29%)

雙下肢輕度水腫。

第三頁(yè)，共23頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：09月12日

09月13日

第四頁(yè)，共23頁(yè)。入院診斷心衰冠心病缺血性心肌病心功能不全

第五頁(yè)，共23頁(yè)。什么是心衰傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿(mǎn)足全身代謝對(duì)血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。第六頁(yè)，共23頁(yè)。藥物治療原則第七頁(yè)，共23頁(yè)。從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后第八頁(yè)，共23頁(yè)。目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑強(qiáng)心藥：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油第九頁(yè)，共23頁(yè)。ACEI使用原則1、左室功能不全病人無(wú)論有無(wú)癥狀，ACEI治療均有益。部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展而延長(zhǎng)壽命。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長(zhǎng)期使用仍可能耐受。ACEI不是救命藥，但它的適應(yīng)癥是慢性心衰的長(zhǎng)期治療。3、應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增至靶劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。第十頁(yè)，共23頁(yè)。4、禁忌癥或相對(duì)禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，低血壓（收縮壓<80mmHg），咳嗽，ACEI過(guò)敏，肌酐>3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L。5、用藥1~2周后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意。第十一頁(yè)，共23頁(yè)。?阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)者，若無(wú)禁忌癥均應(yīng)用?阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應(yīng)使病人了解開(kāi)始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)期用藥；治療要經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。3、切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰時(shí)一般禁忌使用。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。4、應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，緩慢加量，并嚴(yán)密觀察病情變化，往往2～3個(gè)月才顯示療效。

5、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。無(wú)癥狀性低血壓一般不需停藥，有時(shí)將ACEI和?阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應(yīng)。適當(dāng)增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用第十三頁(yè)，共23頁(yè)。6、宜選用親脂性?阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過(guò)血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，從而減少猝死。而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的?阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。利尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要達(dá)到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、

根據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?阻滯劑的治療風(fēng)險(xiǎn)，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質(zhì)第十六頁(yè)，共23頁(yè)。洋地黃應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改善終點(diǎn)事件的遠(yuǎn)期療效是中性的。但其具有同時(shí)改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無(wú)癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時(shí)目標(biāo)心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開(kāi)始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。環(huán)磷腺苷葡胺是近年來(lái)新合成的環(huán)磷腺苷（cAMP）的衍生物能增強(qiáng)cAMP的脂溶性，使細(xì)胞內(nèi)cAMP的純度增加，通過(guò)興奮－收縮偶聯(lián)起到加強(qiáng)心肌收縮力的作用。另外，cAMP作為第二信使具有擴(kuò)張血管平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌的耗氧量，改善心肌及竇房結(jié)P細(xì)胞功能和抑制血小板活化，起到保護(hù)心血管的作用。非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物第十九頁(yè)，共23頁(yè)。靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負(fù)荷，尤其在心衰發(fā)展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負(fù)荷為主，伴有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時(shí)應(yīng)用效果好。注意耐藥。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。慢性心衰的藥物治療

心功能分級(jí)治療建議NYHAⅠ控制危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿?。〢CEINYHAⅡACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛NYHAⅣACEI、利尿劑、（β受體阻滯劑