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文檔簡介
概況復發(fā)時間與發(fā)生率香港東區(qū)尤德醫(yī)院847例復發(fā)鼻咽癌2年以下復發(fā)率52%,2~5年復發(fā)率29%,25年復發(fā)率9%。(LeeAWetal.IntJRadiatOncolBiolPhys,.1999,44(1):149)第一頁,共38頁。351例首次復發(fā)時間規(guī)律(常規(guī)放療)2年內(nèi)累計復發(fā)病例占48.1%2年至5年累計復發(fā)例數(shù)占34.8%5年至10年累計復發(fā)例數(shù)占14.0%10年以后復發(fā)的占3.1%LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.第二頁,共38頁。治療后間隔時間與復發(fā)風險2年內(nèi)2~5年5~10年高危期中危期低危期10%10年以后治愈的穩(wěn)定期LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.第三頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的可能機理-----生物學特性因素:
治愈放射治療鱗狀上皮癌細胞化生鱗狀上皮癌變復發(fā)正常鱗狀上皮新發(fā)生癌(NichollsJMetal,PatholResPract,1993,189:1067-1070.)
致癌因素-EBV?第四頁,共38頁。鼻咽癌多起源病灶5第五頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素一、臨床分期判斷的失誤:早期患者---外照射+后裝檢查手段的誤導---CT的局限性(顱底斜坡、篩竇與上頜竇等)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷---N0患者(臨床、CT、MRI、PET-CT)6第六頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素二、放射治療技術(shù)因素:3D-CRT&IMRT影像靶區(qū)勾畫欠準確——遺漏腫瘤靶區(qū)的覆蓋欠缺——適形性與均勻性處方劑量授予不足(GTV、CTV)——冷點不確定度的授予不實際(PTV)——幾何誤差體位固定與擺位誤差較大。第七頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素三、放射治療技術(shù)因素:B.
常規(guī)放療靶區(qū)設(shè)計不合理——遺漏縮野技術(shù)不合理——靶區(qū)劑量不足照射體位重復性差——靶區(qū)劑量不保證臺灣Jian等報告了照射靶區(qū)后界距離斜坡邊緣:≤1cm的局控率71.4%,≥1cm的局控率90.6%。(JianJJetal.Cancer.1998,82(2):261)第八頁,共38頁。第九頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素四、局部解剖對照射劑量的影響顱底骨區(qū)域由于骨質(zhì)對射線的吸收導致中心平面處方劑量衰減11.1%。(HsiungCYetal.J.Radiology,2001,218:457-463.)
第十頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的臨床因素15例2D-RT射野部位復發(fā)劑量分析照射野部位95%等劑量曲線例次野內(nèi)≥95%體積9邊緣<95~20%體積4野外20%以下體積2第十一頁,共38頁。IMRT后局控失敗模式1.DawsonLA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,46:1117-1126.2.ChaoKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,55:312-321.3.LeeN,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,57:49-60.4.StuderG,etal.StrahlentherOnkol,2007,183:417-423.5.SchoenfeldGO,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,71:377-385.6.CaudellJJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:164-168.7.NgWT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011,79:420-428.第十二頁,共38頁。19例鼻咽癌IMRT后局部復發(fā)特點李嘉欣2012年《中山大學博士研究生論文》13第十三頁,共38頁。復發(fā)鼻咽癌的特點局部復發(fā)的時間多在治療后2~3年以內(nèi)。中、晚期患者較早復發(fā);早期患者較晚復發(fā)。再程治療效果差。復發(fā)間隔時間長比時間短療效好。復發(fā)患者容易產(chǎn)生遠處轉(zhuǎn)移。香港瑪麗醫(yī)院報告1301例鼻咽癌放療后獲得控制的815例在5年內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移率僅29.4%;而出現(xiàn)復發(fā)的486例遠處轉(zhuǎn)移率則達40.7%。(KwongD,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,1994,30(5):1029-1036.)14第十四頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的診斷臨床表現(xiàn):在臨床中鼻咽癌復發(fā)的部位與臨床癥狀密切有關(guān)。病理診斷:副鼻竇鏡的病理活檢。
影像診斷:對顱底和/或顱內(nèi)復發(fā)價值更大,CT/MRI/CT-PET。第十五頁,共38頁。MRI圖像特征復發(fā)病灶的T2WI圖象上呈偏高或高信號強度,Gd-DTPA增強后有中等度以上的強化。纖維疤痕主要是含細胞和水都較少的膠原組織,在T2WI圖象上呈低信號強度改變,Gd-DTPA增強后無明顯強化。(NgS.Hetal.J.MRI1998,8:327-335.)第十六頁,共38頁。鼻咽癌常規(guī)放療后2年,左側(cè)壁纖維化。TIWI+CT2W1等長低信號T1WI等信號常規(guī)放療后1.5年CT增強掃描復查,左側(cè)壁增厚纖維化,不增強。第十七頁,共38頁。鼻咽復發(fā)鑒別診斷李XXC129578,鼻咽癌放療后1年3個月,反復涕血2個月,臨床與MRI懷疑鼻咽復發(fā)。復發(fā)???18第十八頁,共38頁。19第十九頁,共38頁。分子生物學診斷1、外周血EBV-DNAcopies:
香港中文大學研究10例有鼻咽復發(fā)的患者外周血檢測出EBV-DNA有3.2X105拷貝/ml,而15例沒有復發(fā)的患者經(jīng)2年檢測EBV-DNA都是0拷貝/ml。作者認為EBV-DNA檢查比臨床檢查可以提早6個月發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復發(fā)。(LoYMetal.CancerRes.1999,59(21):5452-5455)
第二十頁,共38頁。分子生物學診斷2、p53、bcl-2和PCNA:
(TsaiSTetal.AnticancerRes.1998,18(4B):2849-2854.)第二十一頁,共38頁。復發(fā)鼻咽癌治療策略手術(shù)治療后裝放射治療粒子種植放射治療IMRT/3D-CRT/TOMOTHERAPYFSRT/SRS化療靶向藥物治療第二十二頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療1、手術(shù)治療:
病例選擇性較強——rT1-rT2期。手術(shù)難度較大——解剖部位。曾做放射治療的影響。手術(shù)邊緣見癌殘留率較高(30%)。術(shù)后合并癥(頸內(nèi)動脈大出血、局部壞死等)。療效:五年生存率30%~40%。第二十三頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療香港Wales親王醫(yī)院31例再分期后(rT1~rT3)的復發(fā)鼻咽癌。9例病人在手術(shù)邊緣見癌殘留。5年總生存率為47%。(KingWWetal.Head&Neck.2000,22(3):215-222)臺灣大學醫(yī)學院60例復發(fā)鼻咽癌,5年總生存率為30%。36例死亡病例中有29例死于局部未控,占81%。(HsuMMetal.Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg.2001,127(7):798-802)臺灣榮民總醫(yī)院28例復發(fā)鼻咽癌,19例病人需要術(shù)后放療,7例病人經(jīng)治療后8~21個月出現(xiàn)局部復發(fā),有4例死于頸內(nèi)動脈大出血。(ShuCHetal.Laryngoscope.2000,110(9):1483-1488)第二十四頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療2、后裝放射治療:
中山大學腫瘤醫(yī)院80例rT1和rT2復發(fā)鼻咽癌的隨機研究外照射+后裝組單純外照射組3年生存率44.8%24.2%門齒距≤2Cm73%95.8%腦和顱神經(jīng)損傷10.8%25%
缺點:僅適合局部早期復發(fā)病例。(張萬團等.癌癥,1996,15(5):361-362)
第二十五頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療3、粒子種植放射治療:
香港大學瑪麗醫(yī)院用金粒(Au198)種植60Gy治療復發(fā)鼻咽癌61例。
第一次復發(fā)53例第二次復發(fā)8例5年局控率62.7%23.4%5年無轉(zhuǎn)移生存率60.3%40%總5年生存率53.6%42.9%缺點:靶區(qū)劑量分布難以控制,金粒分布的均勻性與腫瘤控制率有關(guān)。(KwongDLetal.Cancer.2001,15;91(6):1105-1113)
第二十六頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療4、適形調(diào)強放療:IMRT對復發(fā)鼻咽癌治療的優(yōu)勢對復發(fā)的局部晚期病例仍有一定的治療價值;對敏感器官的保護起到常規(guī)放療不可比擬的優(yōu)勢。對顱內(nèi)侵犯甚至眼眶侵犯的復發(fā)病例,仍有一定的治療機會。缺點:(1)鼻咽黏膜分次劑量較高(2.25Gy),可能易致壞死、出血。(2)放射致癌???第二十七頁,共38頁。NPCT4N1M099年2月放療,2003年3月復發(fā)做IMRT。第二十八頁,共38頁。復發(fā)鼻咽癌IMRT的價值29第二十九頁,共38頁。第三十頁,共38頁。5年OS44.9%5年DMFS80.6%5年LRFS85.8%5年DFS45.4%第三十一頁,共38頁。復發(fā)鼻咽癌IMRT后的轉(zhuǎn)歸32第三十二頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療5、立體定向放射治療:
FSRT比SRS更符合腫瘤放射生物學原理和體現(xiàn)放射物理學優(yōu)勢。中山大學腫瘤醫(yī)院對復發(fā)鼻咽癌采用FSRT,其2年生存率66.7%,無瘤生存率59.3%。缺點:腫瘤體積太大不適宜使用。(吳少雄,盧泰祥等.癌癥,2002,21(7):804-805)
第三十三頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救治療6、化學藥物治療:
PDD為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。重復使用經(jīng)典的PF(PDD/5-FU)方案效果差。復發(fā)鼻咽癌患者的一般情況較差。改變PF方案的用藥量和給藥方式。選用PF以外的化療方案。TPF方案(DOC+PDD+5-FU);TP方案(PDD+TAXOL);GP方案(PDD+Gencitabin)。第三十四頁,共38頁。鼻咽癌復發(fā)的挽救
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