圍手術期抗菌藥物合理應用體會

內(nèi)容抗菌藥物的前世今生外科抗菌藥物應用現(xiàn)狀規(guī)范性文件臨床微生物標本采集注意事項現(xiàn)在是1頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物的前世今生現(xiàn)在是2頁\一共有119頁\編輯于星期六1928年，英國細菌學家弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)青霉菌，開啟了抗生素時代1944年，美國新澤西大學分離出鏈霉素，有效治愈了流傳千年的結(jié)核病1948年，最早的廣譜抗生素——四環(huán)素出現(xiàn)了，并廣泛用于家畜飼養(yǎng)1956年，禮來公司發(fā)明了萬古霉素

抗菌藥物的前世今生現(xiàn)在是3頁\一共有119頁\編輯于星期六青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！現(xiàn)在是4頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物的前世今生1975年，以羅氏芬為代表的三代頭孢問世1961年，意大利科學家發(fā)現(xiàn)頭孢菌素，一代、二代頭孢菌素相繼出現(xiàn)

隨著三代、四代頭孢廣泛應用MRSA、ESBLs等耐藥菌顯著增多1993年，施貴寶公司的四代頭孢馬斯平上市現(xiàn)在是5頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物的前世今生泰能、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、卡泊芬凈等等王牌不斷涌現(xiàn)1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市——最后的王牌現(xiàn)在是6頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物：萬用靈藥？

隨著時間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復燃”現(xiàn)在是7頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物的前世今生2010年，《Lancet》發(fā)表一篇論文，發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM-1基因的超級細菌

又稱：新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1基因2011年肆虐歐洲的腸出血性大腸桿菌（EHEC）現(xiàn)在是8頁\一共有119頁\編輯于星期六

信號和警示

“抗生素時代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！多重耐藥預示我們進入了“后抗生素時代”！（Post-antibioticera）

現(xiàn)在是9頁\一共有119頁\編輯于星期六我們是否將再次經(jīng)歷一場如非典或者H1N1一樣的疾病大暴發(fā)呢？“超級細菌”究竟有無破解良方？

抗菌藥物的前世今生現(xiàn)在是10頁\一共有119頁\編輯于星期六外科抗菌藥物應用現(xiàn)狀現(xiàn)在是11頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物使用率居高不下抗菌藥物不良反應

我國每年20萬人死于藥品不良反應8萬人死于抗生素(40%）我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴重---超級細菌的出現(xiàn)資源有限，研發(fā)費用昂貴一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年

而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年

《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺背景現(xiàn)在是12頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物使用的主要問題

1.使用無指征或指征不強

2.不注意患者的生理、病理狀況

3.不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用

4.習慣于“傳統(tǒng)”處方

5.品種的選擇問題

6.給藥方案問題

7.忽視配伍禁忌和藥物的交互作用

8.商業(yè)因素及其他現(xiàn)在是13頁\一共有119頁\編輯于星期六

外科預防用藥不合理現(xiàn)狀目的不明時機不當周期太長選藥不當甚至錯誤給藥方法不當現(xiàn)在是14頁\一共有119頁\編輯于星期六目的不明不需使用抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物清潔手術選用只對格蘭陰性桿菌或主要對陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素……現(xiàn)在是15頁\一共有119頁\編輯于星期六時間過長普遍超過24~48小時，一般為一周，通常連續(xù)使用至出院現(xiàn)在是16頁\一共有119頁\編輯于星期六選藥不當普遍問題：

清潔手術選用喹諾酮類、三或四代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑現(xiàn)在是17頁\一共有119頁\編輯于星期六給藥方法不當時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤甲硝唑注射液局部沖洗現(xiàn)在是18頁\一共有119頁\編輯于星期六

外科治療用藥不合理現(xiàn)狀治療性用藥未送病原學檢查選藥不當給藥間隔不當肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥治療藥物監(jiān)測方法不當現(xiàn)在是19頁\一共有119頁\編輯于星期六治療性用藥未送病原學檢查治療性使用抗菌藥物應取可能感染標本送病原學檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，在病原學結(jié)果未出時可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥；未送病原學檢查病例，應在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無法取樣。現(xiàn)在是20頁\一共有119頁\編輯于星期六

選藥不當抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應根據(jù)藥物藥代動力學性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶?，F(xiàn)在是21頁\一共有119頁\編輯于星期六

給藥間隔不當青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時間相關。給藥間隔宜按說明書要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5gqd效果最佳?，F(xiàn)在是22頁\一共有119頁\編輯于星期六肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮劑量不應超過2g?，F(xiàn)在是23頁\一共有119頁\編輯于星期六

治療藥物監(jiān)測方法不當老年人、長療程、萬古霉素谷濃度過高(30~65mg·L-1)是萬古霉素引起腎毒性的危險因素。因此，該類患者監(jiān)測腎功能同時應監(jiān)測萬古霉素谷濃度以保證患者用藥安全、有效。方法：萬古霉素給藥后3~4個維持劑量時，在下一次給藥前30min采集血藥谷濃度維持在15~20mg·L-1?，F(xiàn)在是24頁\一共有119頁\編輯于星期六耐藥性二重感染不良反應感染未有效控制,反而加重預防用藥不當現(xiàn)在是25頁\一共有119頁\編輯于星期六細菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs現(xiàn)在是26頁\一共有119頁\編輯于星期六各地監(jiān)測網(wǎng)報送數(shù)據(jù)東北地區(qū)9家華北地區(qū)16家華東地區(qū)25家西北地區(qū)10家西南地區(qū)14家中南地區(qū)10家管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處現(xiàn)在是27頁\一共有119頁\編輯于星期六鼓樓醫(yī)院抗感染藥物應用現(xiàn)狀現(xiàn)在是28頁\一共有119頁\編輯于星期六南京市鼓樓醫(yī)院2011年

病原菌分布現(xiàn)在是29頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥情況分析抗生素名稱

數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)頭孢哌酮/舒巴坦46312.316.271.5氨芐西林463100（停用）00哌拉西林46347.6（慎用）22.929.4氨芐西林/舒巴坦46341.5（慎用）10.448.2替卡西林/克拉維酸46336.7（預警）16.446.9哌拉西林/他唑巴坦46317.916.265.9頭孢呋辛46337.1（預警）3.759.2頭孢他啶46327.46.366.3頭孢噻肟46338.9（預警）7.353.8頭孢吡肟46319.7575.4頭孢西丁46319.93.576.7氨曲南46326.18.965亞胺培南4636.711.282.1阿米卡星4639.513.277.3左旋氧氟沙星46321.83.274.9復方新諾明

46332.6（預警）2.465現(xiàn)在是30頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況分析2011年南京市鼓樓醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況分析抗生素名稱

數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)頭孢哌酮/舒巴坦50420.821.257.9替卡西林/克拉維酸50438.3（預警）061.7哌拉西林/他唑巴坦50423.8076.2頭孢他啶50421.24.274.6頭孢吡肟50419.87.772.4氨曲南50431.9（預警）19.348.8亞胺培南50420.82.277美洛培南50418.32.679.2阿米卡星50418.79.172.2環(huán)丙沙星50417.37.375.4左旋氧氟沙星50424.86.968.3現(xiàn)在是31頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況分析抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)左旋氧氟沙星21714.72.382.9復方新諾明2175.52.392.2米諾環(huán)素

2171.45.193.5現(xiàn)在是32頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院金黃色葡萄球菌耐藥情況分析抗生素名稱

數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G55496（停用）04苯唑西林55456.3（參照藥敏）043.7阿米卡星55427.48.164.4氧氟沙星55455.8（參照藥敏）0.543.7復方新諾明55320.62.277.2克林霉素55348.8（慎用）6.544.7紅霉素55473.1（參照藥敏）3.223.6呋喃妥因1010000利奈唑胺5540099.8萬古霉素5540099.8替考拉寧5540.40.599.1四環(huán)素55352.8（參照藥敏）047.2現(xiàn)在是33頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況分析抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G

50494.6（停用）05.4苯唑西林50479.2（停用）020.8阿米卡星50461.692.5氧氟沙星50464.5（參照藥敏）134.5復方新諾明50445.5（慎用）2.651.9克林霉素50427.47.365.3紅霉素50482.7（停用）116.3呋喃妥因825075利奈唑胺50400100萬古霉素50400100替考拉寧5040199四環(huán)素

50429.60.270.2現(xiàn)在是34頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院糞腸球菌耐藥情況分析抗生素名稱

數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G20319.5080.5氨芐西林2038.4091.6高濃度慶大霉素20348.8（慎用）051.2左旋氧氟沙星20339.4（預警）9.451.2利奈唑胺2030.52.597萬古霉素20316.492.6替考拉寧20300.599.5現(xiàn)在是35頁\一共有119頁\編輯于星期六2011年南京市鼓樓醫(yī)院屎腸球菌耐藥情況分析抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G

20893.7（停用）06.3氨芐西林20892.3（停用）07.7高濃度慶大霉素20875（停用）0.524.5左旋氧氟沙星20891.3（停用）3.45.3利奈唑胺2081.4098.6萬古霉素2081.40.598.1替考拉寧

2081.40.598.1現(xiàn)在是36頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物整治規(guī)范性文件現(xiàn)在是37頁\一共有119頁\編輯于星期六規(guī)范性文件《鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《全國抗菌藥物臨床應用專項整治》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號

現(xiàn)在是38頁\一共有119頁\編輯于星期六鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防應用管理治療性使用抗菌藥物檢查考核要點抗感染藥物分級使用管理規(guī)范β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范現(xiàn)在是39頁\一共有119頁\編輯于星期六圍手術期抗菌藥物預防應用管理現(xiàn)在是40頁\一共有119頁\編輯于星期六手術名稱抗菌藥物選擇頸部外科(含甲狀腺)手術第一代頭孢菌素乳腺手術腹外疝手術一般骨科手術經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術胃十二指腸手術顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胸外科手術(食管、肺)應用人工植入物的骨科手術（骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術）闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、指腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；＋甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手術第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附件：常見手術預防用抗菌藥物表

現(xiàn)在是41頁\一共有119頁\編輯于星期六手術最可能的病原菌心臟手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術乳房手術頭頸外科手術腹外疝外科神經(jīng)外科手術應用植入物或假體的手術經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）各類手術最易引起感染的病原菌-1摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》2006現(xiàn)在是42頁\一共有119頁\編輯于星期六手術最可能的病原菌矯形外科手術（包括用螺釘、金屬關節(jié)置換）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌胸外科手術（食管、肺）胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）闌尾手術結(jié)、直腸手術泌尿外科手術革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌各類手術最易引起感染的病原菌-2摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》2006現(xiàn)在是43頁\一共有119頁\編輯于星期六

圍手術期使用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%現(xiàn)在是44頁\一共有119頁\編輯于星期六SSI診斷標準現(xiàn)在是45頁\一共有119頁\編輯于星期六

切口淺部感染

術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，

并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染現(xiàn)在是46頁\一共有119頁\編輯于星期六

切口深部感染

術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述

情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列

癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口

深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染現(xiàn)在是47頁\一共有119頁\編輯于星期六

器官／腔隙感染

術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等現(xiàn)在是48頁\一共有119頁\編輯于星期六不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，

膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，

鞘套感染血管：靜脈或動脈感染現(xiàn)在是49頁\一共有119頁\編輯于星期六在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]現(xiàn)在是50頁\一共有119頁\編輯于星期六SSI發(fā)生率1986年

1996年美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI（占4.22%）按手術類別和SSI類別進行了分析現(xiàn)在是51頁\一共有119頁\編輯于星期六不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4現(xiàn)在是52頁\一共有119頁\編輯于星期六小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9現(xiàn)在是53頁\一共有119頁\編輯于星期六不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000現(xiàn)在是54頁\一共有119頁\編輯于星期六小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1截肢術19069.028.92.1人工髖關節(jié)83073.616.99.5人工膝關節(jié)25977.914.27.9手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙現(xiàn)在是55頁\一共有119頁\編輯于星期六手術切口的分類及分類標準

類別標準Ⅰ類:清潔切口未進入炎癥區(qū)

未進入呼吸、消化道

未進入泌尿生殖道

閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者現(xiàn)在是56頁\一共有119頁\編輯于星期六手術切口的分類及分類標準

類別標準Ⅱ類:清潔—污染切口手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術現(xiàn)在是57頁\一共有119頁\編輯于星期六手術切口的分類及分類標準

類別標準Ⅲ類:污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域

胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染術中無菌技術有明缺陷者

--如開胸心臟按壓現(xiàn)在是58頁\一共有119頁\編輯于星期六手術切口的分類及分類標準

類別標準

Ⅳ類:污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術已有臨床感染或臟器穿孔的手術現(xiàn)在是59頁\一共有119頁\編輯于星期六Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥適應證范圍大、時間長(＞2小時)或失血量大(＞1500ml)的手術；

手術涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等

有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等。現(xiàn)在是60頁\一共有119頁\編輯于星期六預防用藥選擇Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術應選擇第一、二代頭孢菌素；（Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g）對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

現(xiàn)在是61頁\一共有119頁\編輯于星期六預防用藥給藥方法應于術前30min～2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術除外）

，或麻醉開始時，并在醫(yī)囑中寫明；預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應30min滴完以達到有效濃度；心功能不全患者可延長滴注時間至1~2h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。

現(xiàn)在是62頁\一共有119頁\編輯于星期六預防用藥給藥方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間≥3h，或失血量≥1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。一般應短程預防用藥，擇期手術結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h?，F(xiàn)在是63頁\一共有119頁\編輯于星期六使抗菌藥物合理使用指標大幅度改善用藥適應癥、用藥選擇、用藥持續(xù)時間、給藥時間合格率達100%切口感染率0%使藥物經(jīng)濟學指標明顯改善抗菌藥物使用金額、藥品總費用、藥占比明顯減少住院天數(shù)縮短管理成效現(xiàn)在是64頁\一共有119頁\編輯于星期六預防性使用抗生素的結(jié)果無菌手術后幾乎沒有發(fā)生感染的現(xiàn)象現(xiàn)在是65頁\一共有119頁\編輯于星期六清潔-污染手術需預防用抗菌藥物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸

前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染現(xiàn)在是66頁\一共有119頁\編輯于星期六需預防用抗菌藥物胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術污染手術現(xiàn)在是67頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物預防的依據(jù)據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%不同類別切口的感染率有顯著不同現(xiàn)在是68頁\一共有119頁\編輯于星期六預防用藥的劑量抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用

不必使用嚴重感染的劑量現(xiàn)在是69頁\一共有119頁\編輯于星期六給藥的持續(xù)時間手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可消滅可能污染的細菌現(xiàn)在是70頁\一共有119頁\編輯于星期六給藥的持續(xù)時間特殊的清潔手術及清潔-污染手術<24小時，個別情況可延長至48小時污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長清除可能已定植的細菌★延長預防性抗菌藥物使用時間與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關現(xiàn)在是71頁\一共有119頁\編輯于星期六術后預防用藥的給藥間隔按照PK/PD參數(shù)制訂給藥間隔，并注意患者的狀況，如尿量、引流量等現(xiàn)在是72頁\一共有119頁\編輯于星期六品種的選擇

手術類別是否需要用藥如何選擇藥品清潔手術一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺陷）針對切口感染（凝固酶陰性葡萄球菌）清潔—污染手術污染手術針對性規(guī)范用藥針對手術部位感染或術后全身感染的病原菌現(xiàn)在是73頁\一共有119頁\編輯于星期六品種的選擇抗菌藥物的選擇視預防目的而定預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用要視本醫(yī)療機構(gòu)細菌監(jiān)測結(jié)果選用現(xiàn)在是74頁\一共有119頁\編輯于星期六品種的選擇視抗菌藥物的抗菌譜和藥動學特性選擇選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種現(xiàn)在是75頁\一共有119頁\編輯于星期六品種的選擇---注意事項針對正常菌群由于寄居部位改變及可能的暫居菌的污染所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應包括耐藥菌可能引起的污染

應選擇殺菌劑現(xiàn)在是76頁\一共有119頁\編輯于星期六衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制現(xiàn)在是77頁\一共有119頁\編輯于星期六嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥?，F(xiàn)在是78頁\一共有119頁\編輯于星期六加強微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測

建立抗菌藥物臨床應用預警機制對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥現(xiàn)在是79頁\一共有119頁\編輯于星期六北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]現(xiàn)在是80頁\一共有119頁\編輯于星期六248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05現(xiàn)在是81頁\一共有119頁\編輯于星期六

用藥前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日

Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）現(xiàn)在是82頁\一共有119頁\編輯于星期六細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同現(xiàn)在是83頁\一共有119頁\編輯于星期六短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量現(xiàn)在是84頁\一共有119頁\編輯于星期六抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，

不予提倡★不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★必要時可用新霉素、桿菌肽等★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原

海棉）局部應用可能有一定益處現(xiàn)在是85頁\一共有119頁\編輯于星期六全國抗菌藥物臨床應用專項整治

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下?，F(xiàn)在是86頁\一共有119頁\編輯于星期六全國抗菌藥物臨床應用專項整治I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時?，F(xiàn)在是87頁\一共有119頁\編輯于星期六腹腔鏡膽囊切除術

抗菌藥物使用規(guī)范常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術頭孢呋辛1.5g術前30分鐘靜脈滴注，術后不再使用抗菌藥物。有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性（非過敏性休克或即刻反應），應先行頭孢呋辛皮試。皮試陰性，可使用該藥作為預防用藥；皮試陽性，建議使用氨曲南作為預防用藥?，F(xiàn)在是88頁\一共有119頁\編輯于星期六腹腔鏡膽囊切除術

抗菌藥物使用規(guī)范若術中出現(xiàn)以下情況，可酌情調(diào)整抗菌藥物使用術中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，膽囊壁炎性充血水腫，或呈慢性炎性增厚，但仍然順利完成手術。術后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術中解剖困難導致膽囊破損，膽汁溢入腹腔，術后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥重，膽囊壁有壞死；或已形成膽囊周圍炎或有大量膽汁及膽石溢入腹腔；或標本取出后見膽汁為膿性，則轉(zhuǎn)為治療性用藥，術中應取膽汁送病原學檢查。

現(xiàn)在是89頁\一共有119頁\編輯于星期六急性單純性闌尾切除術

抗菌藥物使用規(guī)范疾病納入標準1、有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、體溫＜38.5℃，病程不合并寒戰(zhàn)、高熱、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉等癥狀。3、體檢腹部壓痛局限性右下腹麥氏點，可合并反跳痛但無明顯腹肌緊張。4、血常規(guī)示：白細胞總數(shù)＜12.0×109/L，中性粒細胞比例＜80%。5、年齡＜70歲，無合并心、肺、肝、腎器官功能不全；無糖尿病、無免疫及血液系統(tǒng)疾??；無過度肥胖、無妊娠；無長期激素等免疫抑制藥物服用史。6、入院后未行抗菌藥物保守治療。現(xiàn)在是90頁\一共有119頁\編輯于星期六急性單純性闌尾切除術

抗菌藥物使用規(guī)范預防性抗菌藥物選擇及用藥時間1、無青霉素及頭孢過敏史者，預防性抗菌藥物應選擇：頭孢呋辛1.5g，（可聯(lián)用甲硝唑0.5g）術前30分鐘靜脈滴注。手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑頭孢呋辛1.5g（可聯(lián)用甲硝唑0.5g）?？傤A防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性者（非過敏性休克或即刻反應），應先行頭孢呋辛皮試，皮試陰性者，可使用該藥作為預防用藥。有青霉素過敏性休克或即刻反應史（半小時內(nèi)出現(xiàn)的過敏反應，常見的表現(xiàn)有蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性腸炎、過敏性鼻炎，甚至過敏性休克）者，應使用氨曲南作為預防用藥；有頭孢過敏史者（包括皮試陽性）建議使用氨曲南作為預防用藥。

現(xiàn)在是91頁\一共有119頁\編輯于星期六全國抗菌藥物臨床應用專項整治醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。現(xiàn)在是92頁\一共有119頁\編輯于星期六治療性使用抗菌藥物考核要點現(xiàn)在是93頁\一共有119頁\編輯于星期六治療性使用抗菌藥物考核要點

①抗感染藥物使用、更改、停用時是否說明理由，并在病程記錄上有所記錄；②抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級管理規(guī)定；③特殊使用、三聯(lián)及以上抗感染藥物聯(lián)用時是否有申請，并在病程記錄上有所記錄；④

治療性使用或更改抗感染藥物前是否采集標本做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由?，F(xiàn)在是94頁\一共有119頁\編輯于星期六抗感染藥物分級使用

管理規(guī)范現(xiàn)在是95頁\一共有119頁\編輯于星期六抗感染藥物分級使用管理規(guī)范一級（非限制使用）：住院及以上醫(yī)師可開具二級（限制使用）：主治及以上醫(yī)師可開具，醫(yī)囑開具者必須為主治及以上醫(yī)師三級（特殊使用）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽字認可后方可開具部分三級（需會診使用）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請表，經(jīng)兩名副主任及以上醫(yī)師簽名同意方可開具現(xiàn)在是96頁\一共有119頁\編輯于星期六抗感染藥物分級使用管理規(guī)范三種及以上抗感染藥物聯(lián)用時，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師同意，方可開具。緊急情況下未經(jīng)會診同意，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗感染藥物，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?，F(xiàn)在是97頁\一共有119頁\編輯于星期六β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范現(xiàn)在是98頁\一共有119頁\編輯于星期六β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范青霉素類藥物過敏性試驗辦法頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法頭孢菌素加酶抑制劑類藥物過敏性試驗辦法碳青霉烯類和其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏性試驗辦法現(xiàn)在是99頁\一共有119頁\編輯于星期六

青霉素類藥物過敏性試驗辦法

有既往青霉素過敏史者或青霉素皮膚試驗陽性者禁用。使用青霉素當更換不同批號時，須使用新批號的青霉素重做皮膚試驗。使用青霉素類藥物停藥72h需再次使用時，必須重做皮膚試驗。

現(xiàn)在是100頁\一共有119頁\編輯于星期六頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法

有青霉素過敏性休克或即刻反應者，禁用頭孢菌素；有既往頭孢菌素類藥物過敏史或頭孢菌素類藥物皮膚試驗陽性者禁用；現(xiàn)在是101頁\一共有119頁\編輯于星期六頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法

青霉素皮膚試驗陽性史或過敏體質(zhì)者，必須使用β-內(nèi)酰胺類藥物時，在用藥前必須用擬用藥物進行皮膚試驗無青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏史者，除說明書要求外，過敏性試驗不列為常規(guī)，但在患者首次使用時，應嚴密觀察患者20分鐘?，F(xiàn)在是102頁\一共有119頁\編輯于星期六頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法

須原液皮試藥品注射用頭孢唑啉鈉、頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉、頭孢米諾鈉、頭孢替安、頭孢噻肟鈉青霉素皮試陽性者須原液皮試藥品注射用頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢吡肟鈉、頭孢匹胺鈉、頭孢匹羅、拉氧頭孢鈉現(xiàn)在是103頁\一共有119頁\編輯于星期六頭孢加酶抑制劑類藥物過敏性試驗辦法

對青霉素類、頭孢菌素類及擬用藥物或擬用藥物所含任一成分過敏者禁用。使用本類藥物前，必須進行青霉素皮試，皮試陽性者禁用。

現(xiàn)在是104頁\一共有119頁\編輯于星期六碳青霉烯類藥物過敏性試驗辦法對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏性休克史者禁用。對其他碳青霉烯類藥物有過敏史者禁用。對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)者慎用特殊藥品：注射用帕尼培南/