妊娠合并糖尿病診治管理

GDM對(duì)胎兒的長(zhǎng)期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74第一頁(yè)，共51頁(yè)。內(nèi)容提要糖尿病的流行病學(xué)為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？第二頁(yè)，共51頁(yè)。我國(guó)已成為全球糖尿病患者人數(shù)

最多的國(guó)家2.中國(guó)2型糖尿病防治指南2010.3.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.糖尿病患病率(年)IDF數(shù)據(jù)12007-2008年流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)：中國(guó)糖尿病人群共9240萬(wàn)，糖尿病前期人群共計(jì)1.482億3

中國(guó)數(shù)據(jù)2第三頁(yè)，共51頁(yè)。

2013研究結(jié)果4JAMASeptember4,2013Volume310,Number9第四頁(yè)，共51頁(yè)。5研究結(jié)果中國(guó)成人（18歲）糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%加權(quán)處理：

糖尿病患者總數(shù)約為1.139億（男性6050萬(wàn)，女性5340萬(wàn)）

糖尿病前期總數(shù)為4.934億（男性2.601億，女性2.333億）糖尿?。撼鞘谢疾÷矢哂谵r(nóng)村，無(wú)性別差異；經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，患病率越高；隨年齡增長(zhǎng)而增高，男性50歲以上患病率更高，而女性60歲以上患病率更高糖尿病前期：農(nóng)村患病率稍高于城市，尤其是男性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患病率較高；隨年齡增長(zhǎng)而增加，低于50歲男性患病率高于同齡女性知曉率低30.1%、治療率25.8%、控制率39.7%（HbA1c<7.0%）第五頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和GDM孕前糖尿病（pregestational

diabetesmellitus,PGDM）—妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）—妊娠期發(fā)生的糖代謝異常中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.第六頁(yè)，共51頁(yè)。我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的發(fā)展歷程

NDDG美國(guó)國(guó)家糖尿病資料組CDS中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七頁(yè)，共51頁(yè)。GDM診斷閾值變更，患病人數(shù)顯著增加患病率（%）GDM篩查舊標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查新標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查新標(biāo)準(zhǔn)北京大學(xué)第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國(guó)13家醫(yī)院數(shù)據(jù)（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%HAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed.2008;358:1991–2000.AgarwalMM,etal.DiabetesCare.2010;33:2018–2020.DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.MosesRG,etal.MedJAust.2011;194:338–340.楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46:578-581.ZhuWW,etal.DiabetesCare.2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為11.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率為16.1%，增長(zhǎng)了42%澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為9.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至13.0%西班牙數(shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為10.6%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至35.5%阿拉伯?dāng)?shù)據(jù)：按既往標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率為20.3%，按新標(biāo)準(zhǔn)患病率增至37.7%n=14593n=17186第八頁(yè)，共51頁(yè)。PGDM、GDM患病人數(shù)逐年增加FeigDS,etal.DiabetesCare.2014;37:1590–1596.國(guó)外研究數(shù)據(jù)：一項(xiàng)針對(duì)加拿大安大略省2006年至2010年間分娩的1,109,605例婦女的隊(duì)列研究導(dǎo)致妊娠期間高血糖患病人數(shù)增加的原因妊娠年齡增大肥胖流行飲食習(xí)慣改變較少的運(yùn)動(dòng)量第九頁(yè)，共51頁(yè)。內(nèi)容提要糖尿病的流行病學(xué)為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？第十頁(yè)，共51頁(yè)。Embryo-----FetusDeliveryPeriodOfexposure1sttrimester2ndtrimester3rdtrimesterorganogenesisSpontanetousabortionsEarlygrowthdelayCongenitalanomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirthBirthinjuryAdultObesity↓Impairedglucosetolerance↓Diabetessyndrome-XBehaviorintellectdeficit第十一頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠期間高血糖對(duì)孕婦危害嚴(yán)重隨訪(fǎng)時(shí)間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）對(duì)1965年—2001年間發(fā)表的28個(gè)對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪(fǎng)的研究進(jìn)行回顧分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-1868.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病第十二頁(yè)，共51頁(yè)。HAPO研究——探討妊娠期間血糖增高對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究由2000年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)起的全球多中心前瞻性研究，納入9個(gè)國(guó)家15個(gè)中心的25505名孕婦TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002.空腹血糖mg/dl(mmol/L)OGTT1h血糖mg/dl(mmol/L)OGTT2h血糖mg/dl(mmol/L)1級(jí)<75(4.2)<105(5.8)<90(5.0)2級(jí)75-79(4.2-4.4)106-132(5.9-7.3)91-108(5.1-6.0)3級(jí)80-84(4.5-4.7)133-155(7.4-8.6)109-125(6.1-6.9)4級(jí)85-89(4.8-4.9)156-171(8.7-9.5)126-139(7.0-7.7)5級(jí)90-94(5.0-5.2)172-193(9.6-10.7)140-157(7.8-8.7)6級(jí)95-99(5.3-5.5)194-211(10.8-11.7)158-177(8.8-9.8)7級(jí)>100(5.6)>212(11.8)>178(9.9)目的：探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響方法：孕24－32周行75gOGTT，34－37周檢測(cè)隨機(jī)血糖，如果FBG>5.8mmol/L；2hBG>11.1mmol/L；36周時(shí)隨機(jī)BG>8.9則接受GDM治療，不納入研究按照血糖水平分為7級(jí)OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn)第十三頁(yè)，共51頁(yè)。FPG1小時(shí)血糖2小時(shí)血糖出生體重>90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567結(jié)論：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期血糖增高仍對(duì)胎兒具有不良影響HAPO研究——妊娠期間血糖增高對(duì)胎兒具有不良影響HAPO研究結(jié)果引發(fā)多個(gè)國(guó)際組織：國(guó)際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002.LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-1348.第十四頁(yè)，共51頁(yè)。成年糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)出生體重Programmedfor“thrift”孕婦高血糖糖尿病危險(xiǎn)2500g4000g第十五頁(yè)，共51頁(yè)。對(duì)胚胎及胎兒的影響對(duì)新生兒的影響孕前糖尿病帶來(lái)早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征近期影響遠(yuǎn)期影響楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114.LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-1348DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-174.ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-346.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-2470.妊娠期間高血糖對(duì)胎兒危害嚴(yán)重單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007高血糖帶來(lái)37%的不良結(jié)局——LandonMBetal，NEJM2009第十六頁(yè)，共51頁(yè)。PGDM與GDM需要在妊娠前后有限的時(shí)間內(nèi)及早、盡快實(shí)現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo)妊娠前妊娠期妊娠后PGDM需及早控糖達(dá)標(biāo)孕38-42周分娩妊娠孕24-28周GDM篩查GDM需盡快控糖達(dá)標(biāo)GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的時(shí)間較短，不能及時(shí)控糖達(dá)標(biāo)將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:505-507.HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃妊娠時(shí)需盡量控糖第十七頁(yè)，共51頁(yè)。內(nèi)容提要糖尿病的流行病學(xué)為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？第十八頁(yè)，共51頁(yè)。綜合治療方案?jìng)€(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān)測(cè)診斷治療PGDM與GDM患病人數(shù)增加，基層醫(yī)生不熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想GDM過(guò)度強(qiáng)調(diào)飲食控制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題第十九頁(yè)，共51頁(yè)。孕24-28周產(chǎn)檢/28周后首次產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢GDM診斷成立標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT試驗(yàn)GDM篩查以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L高危孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L<4.4mmol/L正常其他孕婦PGDM篩查PGDM診斷成立妊娠前已確診糖尿病以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥7.0mmol/LOGTT的2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖癥狀或危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%（標(biāo)化方法）孕前階段覆蓋全程、兼顧地域的妊娠期間高血糖診斷流程

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.FPG空腹血糖第二十頁(yè)，共51頁(yè)。高危因素高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國(guó)人;東南亞…)

年齡>30歲、肥胖

孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系早孕期空腹尿糖陽(yáng)性異常產(chǎn)科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過(guò)多第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。綜合治療方案?jìng)€(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān)測(cè)診斷治療PGDM與GDM患病人數(shù)增加，基層醫(yī)生不熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想GDM過(guò)度強(qiáng)調(diào)飲食控制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠合并糖尿病新診斷、控制不良或不穩(wěn)定、妊娠期使用胰島素血糖控制不理想PGDM血糖明顯異常需要加用胰島素GDM血糖控制穩(wěn)定不需胰島素治療GDMSMBG至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后2h）SMBG至少每周一次血糖輪廓（三餐前30min、三餐后2h、夜間）CGMSSMBG每日監(jiān)測(cè)血糖7次（三餐前30min、三餐后2h、夜間）孕期血糖監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.SMBG自我血糖監(jiān)測(cè)CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠前妊娠期間妊娠前妊娠期間餐前、夜間及FPG3.3–5.6mmol/L餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前

3.3–5.3mmol/L餐后峰值血糖5.6–7.1mmol/L餐后<8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c<6.5%，使用胰島素者HbA1c<7.0%HbA1c<6.0%避免低血糖情況下盡量使HbA1c<6.5%，使用胰島素者HbA1c<7.0%HbA1c<6.0%妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生PGDM控糖目標(biāo)均較2型糖尿病更嚴(yán)格中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.2型糖尿病<

7.0%2型糖尿病2型糖尿病非空腹10.0mmol/L第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）餐前≤5.3mmol/L空腹、餐前或睡前

3.3–5.3mmol/L特殊情況下餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L夜間不低于3.3mmol/LHbA1c<5.5%HbA1c<6.0%GDM糖化血紅蛋白控制于<5.5-6.0%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平不發(fā)生低血糖的前提下血糖控制目標(biāo)盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平同時(shí)需保證孕婦的安全和舒適仍缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)AACE美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)ACOG美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院IDF國(guó)際糖尿病聯(lián)盟Fasting90to99mg/dl(5.0to5.5mmol/l)1hafterstartingameal<140mg/dl(<7.8mmol/l)2hafterstartingameal<120to127mg/dl(<6.7to7.1mmol/l)ADA.DiabetesCare.2014;37(suppl

1):s14.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011Mar-Apr;17Suppl2:1-53.CommitteeonPracticeBulletins--Obstetrics.ObstetGynecol.2013Aug;122(2Pt1):406-16.2014201120132009第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。正常孕婦妊娠期糖代謝變化孕中期孕早期空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素水平孕晚期妊娠前空腹血糖水平降低胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)對(duì)葡萄糖需求逐漸增多腎小球排除增加、腎小管重吸收不相應(yīng)增加空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力增加妊娠期基線(xiàn)血糖較非孕期低20%，建議的低血糖閾值為3.3mmol/L胰島素抵抗增加，胰島素分泌增多胰島素拮抗激素增多，體重增加及組織對(duì)胰島素的敏感性降低隨孕周增長(zhǎng)胰島素需求量相應(yīng)增加，在孕晚期更為明顯楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P52-57.孫偉杰等.糖尿病合并妊娠時(shí)胰島素的應(yīng)用.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;8:296-299.GarrisonEAetal.CurrDiabRep.2014;14:457.第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。指南推薦血糖控制目標(biāo)略高于正常孕婦孕期血糖水平LangerO.ClinObstetGynecol.2013;56(4):788-802.ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24:1319-1323.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-197.

參考正常孕婦孕期血糖均值±2SD設(shè)定，正常孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標(biāo)范圍內(nèi)第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。為減少妊娠不良結(jié)局發(fā)生，孕期須將血糖控制于達(dá)標(biāo)范圍LangerO.ClinObstetGynecol.2013;56(4):788-802.孕期控糖目標(biāo)的設(shè)置，可能避免大多數(shù)不良妊娠結(jié)局（圍產(chǎn)期死亡、先天畸形、巨大兒、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥），盡量使得孕期控糖改善不良妊娠結(jié)局的作用最大化SD標(biāo)準(zhǔn)差血糖水平mmol/L(mg/dl)小于胎齡兒巨大兒/大于胎齡兒死產(chǎn)肺成熟先兆子癇代謝相關(guān)并發(fā)癥DCCTUKPDS先天畸形自發(fā)流產(chǎn)孕期血糖水平分布與不良妊娠結(jié)局DCCTUKS第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。BellR,etal.Diabetologia.2012;55:936-947.GlinianaiaSV,etal.DiabetMed.2014;31:1104-1113.P<0.001HbA1c值（%）數(shù)據(jù)來(lái)源于英國(guó)NorDIP（NorthernDiabetesinPregnancySurvey）研究，觀(guān)察1996年至2010年間區(qū)域內(nèi)所有登記的妊娠婦女中PGDM患者（n=2,293），包括T1DM（n=1,753）和T2DM（n=540），孕前、孕早期血糖控制狀況ADA孕期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀：PGDM孕前、孕早期血糖控制不佳第三十頁(yè)，共51頁(yè)。SuJB,etal.Endocrine.2013;43:370–375.HbA1c值（%）血糖（mmol/L）時(shí)間（小時(shí)）我國(guó)女性妊娠期（24-28周）血糖控制狀況現(xiàn)狀：GDM患者孕期血糖水平高于控制目標(biāo)GDM妊娠期糖尿病NGW正常妊娠期孕婦NGRW正常非妊娠婦女n=20n=20n=302014版新指南孕期控糖目標(biāo)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果HbA1c檢測(cè)結(jié)果第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。綜合治療方案?jìng)€(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān)測(cè)診斷治療PGDM與GDM患病人數(shù)增加PGDM與GDM孕期控糖達(dá)標(biāo)情況不理想GDM過(guò)度強(qiáng)調(diào)飲食控制，不能及時(shí)起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)飲食和運(yùn)動(dòng)療法不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)測(cè)定24小時(shí)血糖（三餐前后、夜間）及尿酮妊娠期間高血糖的綜合治療方案3~5天調(diào)整周期中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6:447-497.PGDM和GDM中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）使用藥物治療的PGDM如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。妊娠期低血糖對(duì)母嬰危害嚴(yán)重動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注EversIM,etal.DiabetesCare.2002:25,554-559.RingholmL,etal.DiabetMed.2012:29,558–566.程桂平,等.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科.2010:2,18-21.低血糖對(duì)胎兒及新生兒的危害低血糖對(duì)孕婦的危害反復(fù)低血糖與血糖增高波動(dòng)有關(guān)，影響孕期血糖控制達(dá)標(biāo)導(dǎo)致意識(shí)喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對(duì)低血糖擔(dān)憂(yōu)注意低血糖癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖；在治療中提倡血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)以減少低血糖更加精心制定控制血糖的治療方案，既使血糖達(dá)標(biāo)，又不必?fù)?dān)心發(fā)生低血糖其他措施如建議患者適量運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶餅干糖塊等避免低血糖的發(fā)生第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生產(chǎn)時(shí)平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產(chǎn)更高水平護(hù)理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.93367.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。*第1組和對(duì)照組VS第2組VS第3組；#第1組、第2組和對(duì)照組VS第3組第1組：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2組：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；對(duì)照組：無(wú)GDM，n=1415MELLOG,etal.DiabetesCare.2000;23:1494–1498.積極干預(yù)，及早實(shí)現(xiàn)血糖控制，可減少PGDM不良妊娠并發(fā)癥百分比(%)P＜0.0001*P＜0.009#P＜0.02#P＜0.0003*P＜0.0001*n=98，T1DM孕婦第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。積極干預(yù)，可顯著改善GDM不良妊娠預(yù)后，提高醫(yī)療成本效益節(jié)省€14,358.06元/100位孕婦DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.數(shù)據(jù)來(lái)源于西班牙前瞻性、觀(guān)察性研究，比較使用IADPSG新標(biāo)準(zhǔn)（1750例）和CC舊標(biāo)準(zhǔn)（1526例）篩查GDM孕婦（GDM患病率分別為35.5%、10.6%）的不良結(jié)局和醫(yī)療成本效益發(fā)生率（%）比例（%）*******P<0.05IADPSG標(biāo)準(zhǔn)-CC舊標(biāo)準(zhǔn)花費(fèi)篩查費(fèi)用-204.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)-1，383.36自我血糖監(jiān)測(cè)405.8胰島素使用226隨訪(fǎng)3，121.99生產(chǎn)-9，442.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)-6，894.7LGA大于胎齡兒第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。內(nèi)容提要糖尿病的流行病學(xué)為什么要進(jìn)行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?我國(guó)規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問(wèn)題如何真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療飲食控制要求保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，盡可能選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)飲食、運(yùn)動(dòng)控制的目標(biāo)是：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)（3~5天調(diào)整周期），及時(shí)起始胰島素治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。中效人胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物短效人胰島素速效胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素治療餐前胰島素治療聯(lián)合胰島素治療地特胰島素門(mén)冬胰島素妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類(lèi)似物中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:537-545.第四十頁(yè)，共51頁(yè)。如何起始胰島素的治療楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2013年5月第二版,p196-197.楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17:505-507.徐先明.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(8):464-466.遵循個(gè)體化原則，從小劑量開(kāi)始多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天可先用總量的1/2－1/3作為試探量寧可偏小，不宜偏大起始劑量劑量調(diào)整注意監(jiān)測(cè)血糖2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)到控制目標(biāo)距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小劑量分配早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。門(mén)冬胰島素降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2007;30:771-776.LloydAetal.Curr

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