妊娠期高血壓疾病診治指南2015年劉嵐

妊娠期高血壓疾病的診斷和分類

妊娠期高血壓疾病分為：（1）妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常）（2）子癇前期-子癇（3）慢性高血壓（任何原因）；持續(xù)到產(chǎn)后12周以后（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期。第一頁，共24頁。診斷及分類第二頁，共24頁。解讀子癇前期診斷不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（血小板計數(shù)＜100′109/L）；（2）肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。

第三頁，共24頁。尿蛋白的診斷標準有3個尿蛋白定量≥300mg/24h

尿蛋白/肌酐≥0.3

盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酐比值尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時）

解讀尿蛋白的診斷標準第四頁，共24頁。解讀子癇前期和重度子癇前期的概念指南建議將子癇前期分為無嚴重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsiawithoutseverefeatures）伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsiawithseverefeatures）。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學，因為子癇前期是漸進的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉為重度子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結局的關系并不大大量蛋白尿（≥5g/24h）不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準。第五頁，共24頁。子癇前期的嚴重表現(xiàn)表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg（臥床休息,兩次血壓測量間隔至少4h）；血小板減少（血小板＜100×109/L）；肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；

腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；少尿、尿蛋白大于2.0克/24小時肺水腫；心力衰竭

新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。低蛋白血癥伴腹水或胸水

孕34周前發(fā)病胎兒生長受限或羊水過少、胎盤早剝、死胎第六頁，共24頁。blindnesspulmonaryedemaHELLPSubcapsularhematomaofliver

DICEclampsiahemorrhageofbrain

Kidneyfailure

placentalabruption

FGRcardiacfailure病生理變化第七頁，共24頁。子癇的臨床特征子癇前期出現(xiàn)痙攣性和強直性抽搐可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后母親死亡率高抽搐特點：面部抽搐接著全身抽搐、強直，持續(xù)1分鐘左右，面色青紫、呼吸暫停，意識喪失第八頁，共24頁。輔助檢查1．妊娠期高血壓應定期進行以下常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。2．子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下有關的檢查項目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動脈血氣分析；(6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；(8)必要時行頭顱CT或MRI檢查。第九頁，共24頁。子癇前期的預防

（1）抗凝藥物治療；（2）補充維生素C和維生素E；（3）補充鈣劑；（4）其他營養(yǎng)干預措施第十頁，共24頁?？鼓幬锛翱寡趸瘎╊A防子癇前期指南推薦，對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕12W開始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg），至28W停止。不推薦使用維生素C、E預防子癇前期。第十一頁，共24頁。補充鈣劑及其他干預措施指南建議，對于基礎鈣攝入量不足的孕婦可以通過補充鈣劑（1.5-2g）來預防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預防子癇前期不建議臥床休息或限制其他體力活動來預防子癇前期及其并發(fā)癥。第十二頁，共24頁。處理治療目的:預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。第十三頁，共24頁。個體化治療(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。(2)子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。(5)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。第十四頁，共24頁。降壓治療持續(xù)血壓＜160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓≥160/110mmHg）,建議降壓治療。沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴格臥床休息。第十五頁，共24頁。終止妊娠時機

指南建議:沒有嚴重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周＜37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療。沒有嚴重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周≥37周時，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。第十六頁，共24頁。有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇

指南建議，≥34周的重度子癇前期患者，應終止妊娠；或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。＜34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進行期待治療的患者，孕周≤34周時，建議給予糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。第十七頁，共24頁。胎兒無存活力的子癇前期

指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時，在孕婦情況穩(wěn)定后應考慮終止妊娠。不建議進行期待治療。重度子癇前期小于23-24孕周時行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無存活能力的重度子癇前期，建議母體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠第十八頁，共24頁。解讀

重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦≥34孕周應終止妊娠。34孕周之前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征：反復重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復發(fā)作；進行性腎功能不全（血肌酐＞1.1mg/dL或在沒有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常的2倍)；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：≥34孕周；嚴重FGR（超聲評估,胎兒體重＜5個百分位）；持續(xù)性羊水過少（MVP＜50px）；BPP評分≤4/10（兩次間隔至少6h）；臍動脈多普勒舒張末期反流；反復變異減速或晚期減速；死胎。第十九頁，共24頁。終止妊娠的時間小結妊娠高血壓或無嚴重表現(xiàn)的子癇前期：37周伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期：34周慢性高血壓:

>38周慢性高血壓并發(fā)子癇前期：34或37周（取決于是否有嚴重表現(xiàn)）第二十頁，共24頁。分娩方式的選擇

指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。如病情穩(wěn)定，經(jīng)陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會延長孕周，若進行引產(chǎn)，可能會增加剖宮產(chǎn)率。第二十一頁，共24頁。硫酸鎂的使用

血壓＜160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時，不建議使用硫酸鎂來預防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂。重度子癇前期患者，產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，子癇前期行剖宮產(chǎn)時，術中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預防子癇發(fā)生盡管不建議對無嚴重表現(xiàn)子癇前期患者常規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等）時