高血壓伴左心室肥厚患者聯(lián)合治療

ACC2014十大重點(diǎn)研究

HEAT-PPCI研究：在STEMI治療中肝素?fù)魯”确ケR定，引起與會專家激烈爭論高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測：結(jié)合心電圖可快速排除心梗STAMPEDE研究：力證減重手術(shù)療效優(yōu)于單純藥物治療PCSK9抑制劑：多項PCSK9抑制劑研究照亮?xí)鯟ORP2研究：秋水仙堿可減少心包炎的多次復(fù)發(fā)CHOICE研究：設(shè)備成功率——Sapien球囊鼓脹瓣膜優(yōu)于CoreValve自鼓脹瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可獲益于CRT治療？REGARDS分析：反擊對美國心血管風(fēng)險方程的批評CoreValve高危隊列研究：經(jīng)導(dǎo)管CoreValve自鼓脹瓣膜置術(shù)換優(yōu)于外科主動脈瓣置換術(shù)SYMPLICITYHTN-3試驗：RDN之路終結(jié)了嗎？第1頁，共56頁。ACC2014-RDN何去何從？SYMPLICITYHTN-3完整結(jié)果公布：陰性第2頁，共56頁。ACC2014-RDN何去何從？GlobalSYMPLICITYRegistry注冊研究首批患者的結(jié)果：陽性在本研究中，患者平均服用4.5種降壓藥物，其中79%服用β受體阻滯劑，67%服用ARB類，76%服用CCB類，78%服用利尿劑，約15%服用直接血管擴(kuò)張劑。6個月時，隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9mmHg；基線收縮壓≥160mmHg的患者，平均下降值為21.4mmHg。

6個月時，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動態(tài)血壓平均下降值為7.9mmHg。第3頁，共56頁。ACC2014-血壓熱點(diǎn)：左室肥厚(LVH)

ArrhythmiasAssociatedwithLeftVentricularHypertrophySauravChatterjee,ChiragBavishi,ParthaSardar,VikramAgarwal,TomaszGrodzicki,FranzMesserli,St.Luke's-RooseveltHospitalCenter,NewYork,NY,USA

TheEffectofRenalDenervationonLeftVentricularHypertrophy:1YearFollow-UpwithCardiacMagneticResonanceImagingWillemienVerloop,EvaVink,PeterJ.Blankestijn,Evert-JanVonken,P.Doevendans,WilkoSpiering,TimLeiner,MichielVoskuil,UMCUtrecht,Utrecht,TheNetherlands

TheImpactofFitnessonAll-CauseMortalityinIndividualswithLeftVentricularHypertrophyAndreasPittaras,MichaelDoumas,CharlesFaselis,AthanasiosManolis,JPKokkinos,A.Tsimploulis,VasiliosPapademetriou,RossFletcher,PeterKokkinos,VAMedicalCenter,Washington,DC,USA,GeorgeWashingtonUniversity,Washington,DC,USA

RelationshipofIncidentAtrialFibrillationtoRenalFunctioninHypertensivePatientswithElectrocardiographicLeftVentricularHypertrophy:TheLIFEStudyPeterM.Okin,DarcyHille,KristianWachtell,SverreKjeldsen,BjornDahlof,RichardDevereux,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA第4頁，共56頁。左室肥厚(LVH)

–值得關(guān)注的靶器官損害1.戚文航,等.中華心血管病雜志2007;35(3):457-460.2.孫寧玲,等.中華心血管病雜志2007;35(9):810-813.3.王志華,等.高血壓雜志2005;13(8):504-509.4.詹思延,等.中華流行病學(xué)雜志2002;23(3):182-185.26655例門診或住院高血壓患者15106例住院高血壓患者22274例住院高血壓患者31686例社區(qū)高血壓患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中國高血壓患者合并左室肥厚第5頁，共56頁。LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)無LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基線時進(jìn)行可靠的超聲心動圖檢查的受試者，隨訪148個月結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險65%（P=0.02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)組間P=0.02組間P=0.04第6頁，共56頁。LVH增加高血壓患者心血管事件風(fēng)險結(jié)果：校正患者基線特征（收縮壓、舒張壓、2型糖尿病、心腦血管疾病及腎病等）后顯示，合并LVH的患者心血管事件風(fēng)險是非LVH患者的2.6倍（P<0.001）YasunoS,etal.JHypertens2009;27:1705–1712.CASE-J：1447例高危高血壓患者，基線時均進(jìn)行超聲心動圖檢查，平均隨訪3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59,95%CI1.55-4.34,P<0.001第7頁，共56頁。逆轉(zhuǎn)LVH顯著降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險Verdecchia,1998Devereux,2004Muiesan,2007Pierdomenico,2008Yasuno,2009總計60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.10.20.51.02.0利于LVH消退/正常利于LVH持續(xù)或進(jìn)展研究LVH持續(xù)/進(jìn)展HR(95%CI)HR(95%CI)P值對5項研究、3149例高血壓合并或未合并LVH患者進(jìn)行薈萃分析PierdomenicoSD,etal.AmJHypertens2010;23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常第8頁，共56頁。LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013年ESH/ESC指南第9頁，共56頁。逆轉(zhuǎn)LVH是評價藥物降壓療效的重要指標(biāo)研究表明，治療過程中發(fā)生的靶器官損害逆轉(zhuǎn)可以反映治療所帶來的發(fā)病及致死性心血管事件的減少，因而能夠提供所采用的的治療策略對患者的保護(hù)是否更有效的有價值信息。這包括降壓治療引起的心電圖LVH逆轉(zhuǎn)、超聲心動圖LVH以及來自超聲心動圖檢測的LVM和左心房尺寸。檢測降壓治療所引起的靶器官損害的常用指標(biāo)-敏感性、改變的時間和預(yù)后價值2013年ESH/ESC指南JournalofHypertension2013,31:1281–1357第10頁，共56頁。ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH對80項隨機(jī)對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARBCCBACEI利尿劑β阻滯劑

第11頁，共56頁。LIFE：氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)降幅均顯著優(yōu)于阿替洛爾Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或V6]mmDahlofB,etal.,Lancet2002;359:995–1003.P<0.0001P<0.0001第12頁，共56頁。合并LVH的高血壓患者屬于高危患者其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓

SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危JournalofHypertension2013,31:1281–1357高血壓患者合并LVH即為有靶器官損害，心血管危險分層屬于高危/很高危第13頁，共56頁。

C+A

A+DC+BC+D2010版《中國高血壓防治指南》推薦高?；颊咂鹗际褂寐?lián)合治療C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

確診高血壓血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10的高?；颊邔ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療FC+A

A+D

C+BC+DF2010版《中國高血壓防治指南》合并LVH的(高危)患者需要聯(lián)合治療第14頁，共56頁。ARB/HCTZ聯(lián)合治療LVH的優(yōu)勢ARB/HCTZ強(qiáng)效降壓逆轉(zhuǎn)LVHARB獨(dú)特的降壓外作用第15頁，共56頁。ARB/HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH的雙重機(jī)制CowanBR,etal.CurrHypertensRep2009;11:167-172.AT1受體介導(dǎo)RAAS激活A(yù)RB左室肥厚左室重構(gòu)阻斷心臟壓力負(fù)荷增加血管緊張素Ⅱ↑心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化血壓升高血壓依賴途徑非血壓依賴途徑HCTZARB阻斷第16頁，共56頁。

ARB/HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療10.RobertPetrella,etal,ClinicalTherapeutics2011;33(9):1190-1203第17頁，共56頁。氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞?)

治療第一周即可降低SBP16mmHg16.CritchleyJAJH,etal.,CurrentTherapeuticResearch1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒張壓收縮壓血壓下降(mmHg)強(qiáng)效降壓第18頁，共56頁。第4周劑量調(diào)整至氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪25mg9.SalernoCM,etal.,JClinHypertens

2004;6:614–620.

SBP

DBP海捷亞?(氯沙坦鉀/氫氯噻嗪)

治療6周強(qiáng)效降低收縮壓達(dá)25.1mmHg強(qiáng)效降壓n=393，*p<0.001，與基線相比**第19頁，共56頁。LIFE研究，服用氯沙坦的患者

81%同時使用氫氯噻嗪聯(lián)合治療Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%藥物n%81%第20頁，共56頁。LIFE研究：HCTZ進(jìn)一步增強(qiáng)氯沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用PeterM.Okin,etalAmJHypertens2010;23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時間乘積(mm·msec)Sokolow-Lyon電壓(mm)氯沙坦第21頁，共56頁。氯沙坦/HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指數(shù)(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B.MartinaetalCardiology1999;92:110–114第22頁，共56頁。E-SEARCH研究

氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20OkuraT,etal;forEhimeStudy,EffectofAnti-hypertensivetherapyonRegressionofCardiacHypertrophy(E-SEARCH)trialinvestigators.ClinExpHypertens.2013Feb12.DOI與基線值相比，*P<0.05，**P<0.001第23頁，共56頁。2011ACCLIFE研究最新分析降壓治療應(yīng)同時關(guān)注左心室肥厚的改善改善LVH可顯著減少心血管終點(diǎn)事件和死亡的風(fēng)險第24頁，共56頁。2011ACCLIFE研究最新分析研究假設(shè)：檢驗LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持續(xù)性ECGLVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風(fēng)險增加有關(guān)。統(tǒng)計分析時，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險評分及治療中舒張壓等變量因素。研究中所指持續(xù)性ECGLVH是根據(jù)Cornellproduct標(biāo)準(zhǔn)定義的。第25頁，共56頁。2011ACCLIFE研究最新分析研究目的：SBP下降至≤130mmHg未能帶來進(jìn)一步獲益與LVH的改善是否相關(guān)LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風(fēng)險。第26頁，共56頁。治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化＊

無顯著差異*研究最后一次測量自基線的變化第27頁，共56頁。治療后不同組間患者的LVH下降幅度＊

存在顯著差異P<0.001*研究最后一次測量自基線的變化P=0.029第28頁，共56頁。LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險＊

顯著高于LVH改善的患者LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加165%隨訪時間（天）第29頁，共56頁。LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險＊

顯著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年發(fā)病率隨訪時間（天）相對危險比增加207%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者第30頁，共56頁。LVH無顯著改善患者的卒中危險＊

顯著高于LVH改善的患者相對危險比增加261%卒中4年發(fā)病率隨訪時間（天）p=0.0028.5%2.1%LVH無顯著改善者LVH顯著改善者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化第31頁，共56頁。LVH無顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險＊

顯著高于LVH改善的患者20.0%7.0%p<0.001心血管復(fù)合終點(diǎn)4年發(fā)病率LVH無顯著改善者LVH顯著改善者隨訪時間（天）相對危險比增加210%相對危險比增加210%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化第32頁，共56頁。LVH無顯著改善患者的全因死亡危險＊

顯著高于LVH改善的患者相對危險比增加73%p=0.015全因死亡4年發(fā)病率14.9%10.0%LVH無顯著改善者LVH顯著改善者隨訪時間（天）*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化第33頁，共56頁。氯沙坦獨(dú)特的逆轉(zhuǎn)LVH的作用第34頁，共56頁。氯沙坦/HCTZ具有

獨(dú)立于降壓之外的逆轉(zhuǎn)LVH的作用Camilla

L,

et

al.,

BloodPressure2010;19:145-151.LIFE研究亞組分析顯示：氯沙坦阿替洛爾氯沙坦阿替洛爾Sokolow-Lyon指數(shù)

Cornell指數(shù)第35頁，共56頁。Okin

PM,

et

al.,

Circulation2003;108:684-690.LIFE研究亞組分析顯示：LVH發(fā)病率(%)氯沙坦阿替洛爾氯沙坦阿替洛爾LVH發(fā)病率(%)Sokolow-Lyon指數(shù)

Cornell指數(shù)LIFE：氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾第36頁，共56頁。既往接受降壓治療的患者，

加用氯沙坦治療24月LVMI顯著降低加用氯沙坦50-100mg治療24個月，LVMI顯著降低LVMI(g/m2.7)

隨時間變化較基線降低情況-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%***P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指數(shù)Cuspidi

C,etal.BloodPressure.2006;15:107–115.第37頁，共56頁。既往接受降壓治療的患者，

加用氯沙坦治療24月改善不同類型LVH加用氯沙坦50-100mg治療24個月，47.4%的患者LVMI回復(fù)正常Cuspidi

C,etal.BloodPressure.2006;15:107–115.第38頁，共56頁。高血壓伴T2DM患者更易發(fā)生LVH合并2型糖尿病的患者LVH的發(fā)生率高于非糖尿病患者P=0.055Nardi

E,

et

al.,

Journal

of

Human

Hypertension

2011;25:144-151.第39頁，共56頁。高血壓不伴LVH或LVH改善患者的

糖尿病發(fā)生率低于LVH患者相對危險比下降38%P<0.01PeterM,

et

al.,

Hypertension2007;50:984-990.高血壓不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病發(fā)生率低于LVH患者，提示LVH是新發(fā)糖尿病預(yù)測因素第40頁，共56頁。氯沙坦阿替洛爾CornellProductChangefrombaseline,%p<0.0001p<0.0001Sokolow-Lyon0-2-4-6-8-10-12-14-16LIFE糖尿病亞組:氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH更顯著LindholmLHetalLancet2002;359:1004-1010.第41頁，共56頁。氯沙坦有效改善高血壓伴糖尿病腎病透析患者LVHKanno

Y,

et

al.,

JCardiovascPharmacol2004;43:380-386.氯沙坦顯著降低高血壓伴糖尿病腎病透析患者左室質(zhì)量指數(shù)***#*與治療前相比P<0.05#與安慰劑相比P<0.05第42頁，共56頁?？偨Y(jié)LVH是影響高血壓患者預(yù)后的重要因素，降壓治療的同時關(guān)注左室肥厚的改善；高血壓合并LVH屬于高危患者，需要進(jìn)行聯(lián)合治療，并選擇降壓同時改善LVH的降壓藥物；氯沙坦/HCTZ有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者的LVH，顯著減少心血管終點(diǎn)事件和死亡的分析第43頁，共56頁。更新要點(diǎn)2014日本高血壓指南第44頁，共56頁。證據(jù)分級指南特別指出KYOTOHEART，JIKEIHEART及SMART由于文章被收回，未予采納；而VART和NAGOYAHEART正在被第三方重新審閱；HypertensRes2014;37:253–392第45頁，共56頁。日本高血壓患者總數(shù)約為4300萬；從最適血壓（120/80mmHg）開始，CVD/卒中/MI/CKD患病及病死風(fēng)險逐漸升高；日本高血壓相關(guān)死亡數(shù)為10萬/年，50%的心血管死亡及50%以上卒中死亡歸因于高血壓；收縮壓水平是心血管疾病風(fēng)險的最重要預(yù)測因素；平均鹽攝入量很高，同時肥胖相關(guān)高血壓也在增加；流行病學(xué)HypertensRes2014;37:253–392第46頁，共56頁。降壓治療的目的在于預(yù)防血壓升高/進(jìn)展/復(fù)發(fā)導(dǎo)致的心血管疾病死亡率及生活質(zhì)量下降；所有血壓>140/90mmHg的患者都應(yīng)接受降壓治療；這些患者依據(jù)血壓水平、除血壓外的危險因素及是否存在高血壓靶器官損害分為低、中、高危組；降壓治療分為調(diào)整生活方式（第一步）及藥物降壓治療（第二步），何時啟動這一步驟取決于個體的風(fēng)險水平；由于從血壓正常高值開始風(fēng)險即增加，從血壓正常高值起應(yīng)開始調(diào)整生活方式以預(yù)防進(jìn)展至高血壓；通常情況下血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg,但對于糖尿病或CKD患者，血壓≥130/80mmHg應(yīng)開始降壓治療，目標(biāo)值為<130mmHg;對于高齡患者，血壓目標(biāo)值為<150/90mmHg,如能耐受，<140/90mmHg;治療基本原則HypertensRes2014;37:253–392第47頁，共56頁。原則上應(yīng)選擇一日一次的低劑量長效降壓藥物起始治療，如必須