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文檔簡介

#醫(yī)院電子病歷四級建設(shè)方案目錄TOC\o"1-5"\h\z第一章項(xiàng)目概述4項(xiàng)目名稱4項(xiàng)目建設(shè)單位及負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目責(zé)任人4項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)、內(nèi)容、建設(shè)期4項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)4建設(shè)內(nèi)容4建設(shè)期5項(xiàng)目總投資及資金來源5第二章項(xiàng)目建設(shè)單位概況6一、項(xiàng)目建設(shè)單位與職能6第三章現(xiàn)狀及存在問題分析6信息化建設(shè)現(xiàn)狀6存在問題分析6臨床信息系統(tǒng)分散獨(dú)立、數(shù)據(jù)無法共享和互聯(lián)互通6無法滿足臨床的移動化辦公需要7電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量較差,無法滿足管理需要7臨床信息系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定、速度慢7第四章項(xiàng)目建設(shè)方案8項(xiàng)目總體設(shè)計(jì)8電子病歷以“數(shù)據(jù)質(zhì)量”為8根據(jù)使用場景和角色開發(fā)一體化信息系統(tǒng)8移動化辦公8門診、急診、住院互聯(lián)互通9精細(xì)化、智能化管理9主要功能模塊9一體化門診醫(yī)生工作站9一體化急診醫(yī)生工作站12一體化住院醫(yī)生工作站13移動醫(yī)生工作站App30護(hù)理電子病歷31移動護(hù)理App(PDA)37醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)40護(hù)理管理系統(tǒng)42質(zhì)控管理系統(tǒng)44病案管理系統(tǒng)47第五章項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)和人員培訓(xùn)49領(lǐng)導(dǎo)和管理機(jī)構(gòu)49人員培訓(xùn)方案50第六章項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度51項(xiàng)目建設(shè)期51實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃51第七章投資概算52項(xiàng)目總投資概算52第八章項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理53風(fēng)險(xiǎn)識別和分析53風(fēng)險(xiǎn)對策和管理53第一章項(xiàng)目概述項(xiàng)目名稱醫(yī)院一體化臨床信息系統(tǒng)項(xiàng)目建設(shè)單位及負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目責(zé)任人項(xiàng)目建設(shè)單位:醫(yī)院單位負(fù)責(zé)人:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)、內(nèi)容、建設(shè)期項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)滿足門診、急診和住院一體化臨床業(yè)務(wù)管理需要,消除信息孤島,實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通;滿足醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理和質(zhì)控管理需要;滿足醫(yī)生移動化辦公需要;滿足護(hù)士移動化辦公需要;滿足國家電子病歷分級四級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要;滿足臨床質(zhì)控、數(shù)據(jù)上傳需要。建設(shè)內(nèi)容1)一體化門診醫(yī)生工作站(門診電子病歷和門診醫(yī)囑);2)一體化急診醫(yī)生工作站(急診電子病歷和急診醫(yī)囑);3)一體化住院醫(yī)生工作站(住院電子病歷、電子醫(yī)囑、臨床路徑、移動醫(yī)生工作站App);4)一體化住院護(hù)理電子病歷系統(tǒng)(護(hù)理電子病歷、移動護(hù)理);5)醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng);6)護(hù)理管理信息系統(tǒng);7)質(zhì)控管理信息系統(tǒng);8)病案管理信息系統(tǒng)。建設(shè)期本項(xiàng)目建設(shè)周期為自項(xiàng)目招標(biāo)完成后六個月內(nèi)。項(xiàng)目總投資及資金來源本項(xiàng)目概算總投資為x萬元,資金來源為醫(yī)院自籌資金。第二章項(xiàng)目建設(shè)單位概況一、項(xiàng)目建設(shè)單位與職能項(xiàng)目建設(shè)單位:某醫(yī)院第三章現(xiàn)狀及存在問題分析信息化建設(shè)現(xiàn)狀醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展需要,不斷推進(jìn)信息化建設(shè),目前已經(jīng)完成以醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)和醫(yī)學(xué)影像傳輸和歸檔系統(tǒng)(PACS)系統(tǒng)建設(shè),滿足醫(yī)院人財(cái)物管理和醫(yī)技科室需要。后續(xù)醫(yī)院繼續(xù)在信息不斷深入,陸續(xù)上線了住院電子病歷系統(tǒng)、門診電子病歷、護(hù)理管理系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、以及面向患者的自助服務(wù)系統(tǒng),目前信息系統(tǒng)基本滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)部門運(yùn)行需要。存在問題分析臨床信息系統(tǒng)分散獨(dú)立、數(shù)據(jù)無法共享或共享程度差醫(yī)院信息系統(tǒng)種類多,各系統(tǒng)相對獨(dú)立,甚至作為醫(yī)院信息化建設(shè)核心的電子病歷及電子醫(yī)囑也各為獨(dú)立系統(tǒng)。系統(tǒng)間信息互連互通需要通過高耦合的接口方式來實(shí)現(xiàn)。不同系統(tǒng)采用不同的接口方式,主要有數(shù)據(jù)庫視圖、webservies、直連實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)共享等。接口類型多,數(shù)量多的缺點(diǎn)不僅給臨床醫(yī)生調(diào)用醫(yī)療信息帶來不便,也給信息科工作人員的維護(hù)工作帶來不少挑戰(zhàn)。無法滿足臨床的移動化辦公需要住院電子病歷系統(tǒng)基于PC端構(gòu)建,采用基于文檔編輯器模式書寫病歷,所以無法移植到手機(jī)和平板等終端中,醫(yī)生只能打印紙質(zhì)病歷進(jìn)行查房,更無法使用移動化的手機(jī)和平板進(jìn)行遠(yuǎn)程移動化辦公。電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量較差,無法滿足管理需要電子病歷系統(tǒng)采用基于文檔控件模式書寫和存儲,沒有全結(jié)構(gòu)化,導(dǎo)致病案首頁和病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量較差,經(jīng)常出現(xiàn)無法上傳;同時(shí),無法滿足醫(yī)務(wù)流程審批、會診跨科處置、抗菌藥物管理、護(hù)理質(zhì)控管理以及質(zhì)控科質(zhì)控管理需要。臨床信息系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定、速度慢目前醫(yī)院用的電子醫(yī)囑系統(tǒng)采用較早的技術(shù)開發(fā),無法進(jìn)行多線程并行運(yùn)行,導(dǎo)致調(diào)用區(qū)域接口(市民健康系統(tǒng)、醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)、檢查互認(rèn)系統(tǒng)、慢性病上傳、重性病上傳等)時(shí)需要單線程運(yùn)行等待,導(dǎo)致速度很慢。若區(qū)域系統(tǒng)接口不穩(wěn)定,容易導(dǎo)致院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)使用過程中卡死。第四章項(xiàng)目建設(shè)方案項(xiàng)目總體設(shè)計(jì)以臨床角色使用場景和國家電子病歷評審分級標(biāo)準(zhǔn),對相關(guān)臨床信息系統(tǒng)(門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、住院護(hù)理管理系統(tǒng))進(jìn)行一體化設(shè)計(jì)、一體化構(gòu)建,同時(shí)滿足臨床業(yè)務(wù)使用和國家電子病歷評級(四級)要求。包括以下核心內(nèi)容及特點(diǎn):電子病歷以“數(shù)據(jù)質(zhì)量”為根據(jù)國家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)域標(biāo)準(zhǔn)定義標(biāo)準(zhǔn)化字典,電子病歷等系統(tǒng)書寫和存儲時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)字典項(xiàng)(數(shù)據(jù)元),進(jìn)行全結(jié)構(gòu)化存儲,滿足臨床共享、質(zhì)量控制、科研統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)上傳的需要。根據(jù)使用場景和角色開發(fā)一體化信息系統(tǒng)根據(jù)使用者角色和使用場景開發(fā)信息系統(tǒng),使用只要登錄一套系統(tǒng)即可完成所有的工作,無需在各個系統(tǒng)進(jìn)行切換。移動化辦公開發(fā)醫(yī)生移動端(手機(jī)和平板)App,可以完成大部分PC端的操作工作,可以不限時(shí)空、隨時(shí)隨地移動化辦公;開發(fā)護(hù)理移動端(手機(jī)和PDA)App,可以在患者床邊即可完成相關(guān)的護(hù)理任務(wù)執(zhí)行和數(shù)據(jù)采集工作。門診、急診、住院互聯(lián)互通門診電子病歷(初診病歷、復(fù)診病歷)、急診電子病歷(搶救記錄、留觀記錄、死亡記錄)、住院電子病歷(醫(yī)療文書、護(hù)理文書、電子醫(yī)囑、電子申請單、臨床路徑)、醫(yī)技報(bào)告結(jié)構(gòu)化存儲,使用患者主索引串聯(lián),達(dá)到互聯(lián)互通。精細(xì)化、智能化管理根據(jù)醫(yī)務(wù)、護(hù)理和質(zhì)控需要構(gòu)建醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)和質(zhì)控管理系統(tǒng),按照PDCA模式構(gòu)建閉環(huán)管理,細(xì)化管理規(guī)則,減少臨床查錯;同時(shí),系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則和自學(xué)習(xí)進(jìn)行全流程、智能化監(jiān)控和提醒,不斷改進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。主要功能模塊一體化門診醫(yī)生工作站軟件模塊功能描述(技術(shù)指標(biāo)或參數(shù)要求門診電子病歷1、門診刷卡:支持讀取市民健康卡和電子健康卡,自動獲取患號信息,照片信息。2、過敏史管理:查看或修改患者過敏史信息,支持常見的藥品信息登記和自定義的過敏信息登記。過敏史信息醒目顯示。3、初診病歷:結(jié)構(gòu)化錄入和存儲初診病歷(主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處置、囑托、健康教育以及患者去向),保存提交時(shí)進(jìn)行電子簽名并生成PDF文檔。4、復(fù)診病歷:自動讀取初診和上次就診信息,結(jié)構(gòu)化錄入復(fù)診病歷(主訴、現(xiàn)病史、個人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處置、囑托、健康教育以及患者去向),保存提交時(shí)進(jìn)行電子簽名并生成PDF文檔。5、續(xù)診病歷:門診病歷以醫(yī)生角色存儲,不同的醫(yī)生接診需要書寫者掛過敏

續(xù)診病歷(病情描述、輔助檢查結(jié)果、臨床診斷以及處置和囑托),續(xù)診病歷提交后生成獨(dú)立的續(xù)診電子病歷文檔。6、電子簽名:對接醫(yī)院CA系統(tǒng),醫(yī)生書寫完病歷提交時(shí)自動調(diào)用CA進(jìn)行簽名。7、結(jié)構(gòu)化臨床診斷:采用國家標(biāo)準(zhǔn)診斷字典2.0版錄入臨床診斷,支持基于診斷的部位、方位和更詳細(xì)的診斷描述設(shè)置,支持子診斷和疑似診斷標(biāo)記。歷史病歷8、患者刷卡后自動顯示歷史就診病歷,歷史病歷和病歷書寫并排顯示,互不影響。傳染病上報(bào)9、傳染病上報(bào):診斷匹配傳染病時(shí),自動提醒進(jìn)行傳染病上報(bào),上報(bào)信息自動提交到醫(yī)院疾控管理系統(tǒng)或區(qū)域平臺。疾病證明10、讀取患者信息、診斷信息,填寫建議休息時(shí)間及補(bǔ)充說明,保存和打印患者疾病證明?;颊咴u估11、根據(jù)就診需要對患者進(jìn)行評估,評估采用點(diǎn)選式錄入,系統(tǒng)自動計(jì)算評估分?jǐn)?shù)和評估風(fēng)險(xiǎn)等級,并結(jié)構(gòu)化存儲到數(shù)據(jù)庫,支持基于評估結(jié)果的任務(wù)提醒、質(zhì)控監(jiān)管。知情同意書12、知情同意書:創(chuàng)建電子化的患者知情同意書等,自動讀取患者信息、,允許修改同意書選項(xiàng),保存同意書并提交后自動形成PDF文檔提供打印。醫(yī)技報(bào)告集成13、自動讀取患者的檢查、檢驗(yàn)、藥敏等醫(yī)技報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值支持圖形化顯示范圍和歷史結(jié)果對比,結(jié)構(gòu)化結(jié)果支持引用到病歷中。門診電子醫(yī)囑14、藥品電子醫(yī)囑:下達(dá)口服藥、外用藥、靜脈輸液、注射針劑、皮試、霧化、中草藥、胰島素以及其他舊電子醫(yī)囑,醫(yī)囑下達(dá)后自動傳送給藥房。15、檢驗(yàn)申請:分類顯示檢驗(yàn)項(xiàng)目,使用選擇或者拼音碼方式選擇檢驗(yàn)醫(yī)囑,下達(dá)后自動傳送給LIS系統(tǒng)。16、檢查申請:下達(dá)檢查申請單,自動讀取患者基本信息、診斷信息和病歷信息,申請內(nèi)容補(bǔ)充完整提交后生成電子申請單,自動發(fā)送給PACS系統(tǒng)。包括:8超申請、心電申請、CT申請、核磁共振申請、內(nèi)鏡申請和乂線申請等。17、病理申請:下達(dá)病理檢查申請單,自動讀取患者基本信息、診斷信息和病歷信息,申請內(nèi)容補(bǔ)充完成提交后生成電子申請單,自動發(fā)送給病理系統(tǒng)。包括:脫落細(xì)胞學(xué)病理申請、液基細(xì)胞學(xué)病理申請和活體組織病理申請。18、治療申請:分類顯示治療申請項(xiàng)目,支持下達(dá)治療項(xiàng)目和治療申請單,申請單提交后自動生成電子醫(yī)囑。治療項(xiàng)目支持附加材料費(fèi)。19、醫(yī)囑模板:支持多條醫(yī)囑存為醫(yī)囑模板,模板分類個人和科室兩類,醫(yī)囑模板內(nèi)容支持選擇下達(dá),模板中的申請單醫(yī)囑自動讀取當(dāng)前患者的病史信息,醫(yī)囑模板支持多個模板一起選中下達(dá)。20、歷史醫(yī)囑引用:支持選擇患者歷次就診的電子醫(yī)囑作為新醫(yī)囑下達(dá)。會診管21、會診申請:支持門診醫(yī)生發(fā)送會診申請給醫(yī)院其他科室,支持院理內(nèi)會診、多學(xué)科會診以及遠(yuǎn)程會診等。會診申請單自動讀取患者信息、診斷信息和患者病情,選擇會診科室提交后自動發(fā)送到受邀科室。會診分為常規(guī)會診和緊急會診。22、會診意見:接收會診申請,查看會診申請信息和患者病歷,會診結(jié)束后寫入會診意見,提交后生成會診記錄單。收住院23、需要收入住院的門診病人,填寫收住院科室和病區(qū),完善住院證

信息,形成電子住院證。收住院門診病人去向自動設(shè)置為收住院(及住院科室)。一體化急診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生功能1、包含全部門診醫(yī)生工作站內(nèi)容:門診電子病歷、歷史病歷、傳染病上報(bào)、疾病證明、患者評估、知情同意書、醫(yī)技報(bào)告集成、門診電子醫(yī)囑、會診管理、收住院(支持收住院到所有住院科室)。急診分診信息對接2、支持讀取和引用患者急診分診信息、體征和病史,形成急診電子病歷的一部分。急診留觀3、急診病人收治留觀:登記留觀病人信息和收治留觀原因及目的,記錄收治留觀時(shí)間。4、留觀記錄:對留觀病人記錄病程,支持引用患者急診病歷、電子醫(yī)囑和醫(yī)技報(bào)告內(nèi)容,形成留觀記錄。5、結(jié)束留觀:留觀病人結(jié)束留觀后記錄患者情況和去向,形成留觀病人管理閉環(huán)。搶救管理6、搶救記錄:登記患者搶救信息,包括搶救人員、搶救時(shí)間、搶救結(jié)果和搶救過程,記錄患者聯(lián)系人、關(guān)系和聯(lián)系電話,保存提交后形成搶救記錄電子病歷。死亡病例7、死亡記錄:死亡記錄自動讀取搶救無效登記的死亡時(shí)間,登記患者死亡診斷、直接死因、根本死因以及診療經(jīng)過、是否尸檢,保存提交后形成死亡記錄。8、死亡病例討論:對死亡患者進(jìn)行病例討論,記錄討論時(shí)間和地點(diǎn)、參加人員、主持人,各討論人員及發(fā)言情況、主持人總結(jié),形成死亡

病例討論記錄。9、死亡病例上報(bào):死亡病歷完成后才能上報(bào)死亡病例信息,上報(bào)信息自動讀取患者基本信息、病歷信息和搶救信息,完成后自動提交到醫(yī)院疾控部門。10、搶救醫(yī)囑補(bǔ)錄:搶救患者的醫(yī)囑支持先執(zhí)行后補(bǔ)錄,補(bǔ)錄的醫(yī)囑特別標(biāo)記,記錄實(shí)際錄入時(shí)間。一體化住院醫(yī)生工作站統(tǒng)一用戶統(tǒng)一用戶管理(1)用戶登錄與注銷。調(diào)用醫(yī)院CA用戶驗(yàn)證接口,驗(yàn)證用戶合法性;登錄通過后驗(yàn)證用戶身份(醫(yī)生、護(hù)士)才可以登錄醫(yī)生電子病歷或護(hù)士電子病歷。(2)用戶醫(yī)療組(護(hù)理組)。每次登錄會話均記錄醫(yī)生所屬的醫(yī)療組、護(hù)士所屬的護(hù)理組,醫(yī)療組和護(hù)理做作為病人管理和工作統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)單元之一。(3)用戶屬性及職稱。支持根據(jù)用戶ID、登錄碼、身份證號、手機(jī)號、CA用戶標(biāo)識獲取用戶屬性,用戶屬性包括基本信息、職稱和照片。(4)用戶管理員標(biāo)識。判斷登錄用于是否系統(tǒng)管理員(具有系統(tǒng)配置權(quán)限)、醫(yī)院管理員(具有本醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理權(quán)限)、科室管理員(具有本科室的業(yè)務(wù)管理權(quán)限)。(5)用戶簽名圖片。獲取用戶手寫簽名圖片,簽名圖片支持JPG、PNG格式,簽名圖片僅作為電子簽名圖片不可用時(shí)的備用選擇。

(6)病區(qū)及護(hù)理組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病區(qū)列表,包括病區(qū)的護(hù)理組列表。(7)科室和病區(qū)對應(yīng)管理。獲取臨床科室包含的病區(qū)列表,獲取病區(qū)包含的科室列表?;颊?、住院患者分組管理:設(shè)置患者管床醫(yī)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管理任醫(yī)師、科主任以及醫(yī)療組,可選設(shè)置實(shí)習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生;設(shè)置患和信者責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組;息維2、患者基本信息維護(hù):按照病案首頁需要,維護(hù)完整患者基本信息,護(hù)地址類信息按照省市區(qū)三級存儲,自動填充郵政編碼,對身份證號、性別、出生日期進(jìn)行邏輯判斷,基本信息全局共享。3、患者列表:在院病人(我的病人、醫(yī)療組病人、科室病人)、轉(zhuǎn)科病人、出院病人(我的病人、醫(yī)療組病人和科室病人)分類顯示患者列表,在院患者列表顯示患者基本信息、診斷信息以及患者標(biāo)簽(今日入院、昨日入院、手術(shù)、臨床路徑、單病種、護(hù)理等級、攜帶導(dǎo)管和引流管);出院患者列表顯示患者基本信息、診斷信息以及出院質(zhì)控狀態(tài)(退回、提交、質(zhì)控、編碼、歸檔)門診病歷關(guān)聯(lián)醫(yī)技報(bào)告門診病歷關(guān)聯(lián)醫(yī)技報(bào)告1、檢驗(yàn)報(bào)告集成和引用:自動讀取患者的檢驗(yàn)、藥敏等報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值支持圖形化顯示范圍和歷史結(jié)果對比,結(jié)構(gòu)化結(jié)果支持引用到病歷中。2、檢查報(bào)告集成和引用:自動讀取患者輔助檢查報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢查所見和檢查診斷支持引用到病歷。支持調(diào)用PACS瀏覽器查看影像。病歷1、集中查看護(hù)理病歷:醫(yī)生查看護(hù)理電子病歷,包括體溫單、護(hù)理記瀏覽錄、皮試記錄、體征監(jiān)測記錄、血糖監(jiān)測記錄和趨勢圖等。2、歷史病歷:查看患者歷次就診電子病歷,包括門診病歷和住院病歷,支持調(diào)用就電子病歷系統(tǒng)瀏覽器查看原有電子病歷。

患者1、查看護(hù)理評估結(jié)果:查看所有患者護(hù)理評估(入院評估、疼痛評估、評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒墜床評估、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估、自理能力評估等)分值和風(fēng)險(xiǎn)等級。2、患者醫(yī)療評估:選擇醫(yī)療評估模板,選擇評估項(xiàng)目,系統(tǒng)自動計(jì)算評估得分和風(fēng)險(xiǎn)分級,結(jié)構(gòu)化存儲患者評估內(nèi)容和結(jié)果。評估風(fēng)險(xiǎn)分級高的自動提示響應(yīng)的處理措施建議。診療1、根據(jù)患者診斷和預(yù)期效果制定診療計(jì)劃,包括預(yù)期效果、預(yù)計(jì)住院計(jì)戈U天數(shù)、預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、預(yù)計(jì)患者自費(fèi)費(fèi)用;詳細(xì)的檢查計(jì)劃、治療計(jì)戈U、護(hù)理計(jì)劃、手術(shù)方案及出院計(jì)劃,診療計(jì)劃支持修訂管理,每次診療計(jì)劃修訂均記錄修訂原因和修訂內(nèi)容。電子1、長期醫(yī)囑:(1)醫(yī)囑字典同步。同步HIS系統(tǒng)中定義的藥品字典、醫(yī)囑診療項(xiàng)目字典、用法字典、頻次字典、藥房字典等醫(yī)囑相關(guān)字典。(2)獲取醫(yī)囑項(xiàng)目信息。根據(jù)病人醫(yī)保屬性,獲取醫(yī)囑項(xiàng)目的價(jià)格、庫存和醫(yī)保報(bào)銷屬性。(3)長期醫(yī)囑錄入:長期醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級、飲食、口服藥、外用藥、靜脈輸液、注射針劑、霧化、中草藥、胰島素、囑托等。(a)護(hù)理常規(guī):按排斥方式選擇護(hù)理常規(guī),各科室護(hù)理常規(guī)可自定義,包括科室護(hù)理常規(guī)、術(shù)后護(hù)理常規(guī)等?;颊唛L期醫(yī)囑必須有一條護(hù)理常規(guī)。(b)護(hù)理等級:按排斥方式選擇護(hù)理等級,護(hù)理等級包括:特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理?;颊唛L期醫(yī)囑必須有一條護(hù)理等級醫(yī)囑。(c)飲食:定義標(biāo)準(zhǔn)的飲食醫(yī)囑字典,按照排斥方式選擇飲食醫(yī)囑,標(biāo)識患者的飲食注意事項(xiàng)?;颊唛L期醫(yī)囑必須有一條飲食醫(yī)囑。(d)口服藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇下達(dá)的藥品,錄入藥品劑量、頻次及時(shí)間點(diǎn)(下達(dá)醫(yī)囑當(dāng)日的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)及后續(xù)執(zhí)行時(shí)間點(diǎn))、用法(缺省口服)、詳細(xì)口服方法(吞服、含服、舌下含服、沖服、咀嚼等)、時(shí)機(jī)(空腹、飯前、飯后、睡前)、囑托。(e)外用藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇藥品,錄入劑量、頻次及時(shí)間點(diǎn)(下達(dá)醫(yī)囑當(dāng)日的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)及后續(xù)執(zhí)行時(shí)間點(diǎn))、用法、囑托等。(f)靜脈輸液:選擇藥房,根據(jù)拼音選擇溶媒,錄入溶媒數(shù)量,然后使用拼音碼選擇加藥,支持設(shè)置滴速、是否避光、管路以及囑托等。(g)注射針劑:選擇針劑藥房,使用拼音碼選擇藥品并錄入劑量,然后可以選擇溶媒(針對粉針劑藥品),選擇注射方法,頻次(及時(shí)間點(diǎn))以及囑托等。(h)霧化:選擇霧化藥品的領(lǐng)藥藥房,根據(jù)拼音碼選擇霧化藥品和劑量,設(shè)置頻次并錄入囑托,完成霧化醫(yī)囑下達(dá)。(i)中草藥:按照君臣佐使排列錄入中草藥,使用拼音碼選擇藥品并錄入劑量,支持選擇炮制方法,醫(yī)囑內(nèi)容還包括用法(內(nèi)服、外用)、劑數(shù)、每日服用劑數(shù)以及每劑服用次數(shù)。(j)胰島素:支持皮下和泵入兩種用藥途徑,選擇胰島素藥品,然后錄入早餐前劑量、午餐前劑量、晚餐前劑量和睡前劑量,微量泵則還要設(shè)置各時(shí)間段的基礎(chǔ)率,完成胰島素醫(yī)囑下達(dá)。(k)囑托:下達(dá)描述類的囑托醫(yī)囑,囑托醫(yī)囑內(nèi)容自動按用于記憶,方便用戶下次選擇下達(dá)。2、臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑包括:口服藥、外用藥、靜脈輸液、注射針劑、霧化、中草藥、檢驗(yàn)、檢查、病理、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡等。(a)口服藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇下達(dá)的藥品,錄入藥品劑量、用法(缺省口服)、詳細(xì)口服方法(吞服、含服、舌下含服、沖服、咀嚼等)、時(shí)機(jī)(空腹、飯前、飯后、睡前)、囑托。(b)外用藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇藥品,錄入劑量、用法、囑托等。(c)靜脈輸液:選擇藥房,根據(jù)拼音選擇溶媒,錄入溶媒數(shù)量,然后使用拼音碼選擇加藥,支持設(shè)置滴速、是否避光、管路以及囑托等。(g)注射針劑:選擇針劑藥房,使用拼音碼選擇藥品并錄入劑量,然后可以選擇溶媒(針對粉針劑藥品),選擇注射方法以及囑托等。(h)霧化:選擇霧化藥品的領(lǐng)藥藥房,根據(jù)拼音碼選擇霧化藥品和劑量,錄入囑托,完成霧化醫(yī)囑下達(dá)。(i)中草藥:按照君臣佐使排列錄入中草藥,使用拼音碼選擇藥品并錄入劑量,支持選擇炮制方法,醫(yī)囑內(nèi)容還包括用法(內(nèi)服、外用)、劑數(shù)、每日服用劑數(shù)以及每劑服用次數(shù)。(j)檢驗(yàn)醫(yī)囑:按照分類選擇檢驗(yàn)類別,錄入拼音碼選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目,設(shè)置“緊急”、“明晨”、“已查”等選項(xiàng),完成檢驗(yàn)醫(yī)囑下達(dá)。(k)檢查醫(yī)囑:按照檢查方法分類顯示檢查類別,選擇檢查類別時(shí)顯示該類別電子申請單,錄入電子申請單內(nèi)容后自動生成檢查醫(yī)囑,電子申請單和醫(yī)囑自動關(guān)聯(lián)。(l)病理醫(yī)囑:按常規(guī)病理、HPV、腫瘤病理分類下達(dá)病理申請,各類別申請單可自定義,申請單保存后自動生成病理醫(yī)囑。(m)治療醫(yī)囑:自定義分類顯示治療類別,每個治療類別對應(yīng)不同的申請單,申請單信息保存后自動生成治療醫(yī)囑。(n)會診申請:先寫會診申請信息,包括:會診時(shí)間、會診科室、會診目的、是否緊急等,會診申請保存并提交后自動生成會診申請醫(yī)囑,并自動發(fā)送到會診科室。(o)會診意見:會診醫(yī)生填寫會診意見,保存并提交后生成會診醫(yī)囑(會診醫(yī)生下達(dá),執(zhí)行科室為會診科室),會診醫(yī)囑自動扣會診費(fèi)給會診醫(yī)生。(p)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床:選擇轉(zhuǎn)科科別、轉(zhuǎn)床床號,完成轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床醫(yī)囑下達(dá)。(q)出院:錄入(計(jì)劃)出院日期和時(shí)間,生成出院醫(yī)囑。(r)死亡:錄入死亡時(shí)間,確定后生成臨床死亡醫(yī)囑。(5)電子申請單(a)檢查電子申請單。按檢查方法分類,自定義不同的電子申請單界面,包括:B超、DR、CT、MR、內(nèi)鏡、心電等,申請單的病人基本信息、診斷信息、病史信息自動讀取。(b)治療電子申請單。按治療方法分類,自定義不同的治療電子申請單界面,包括:高壓氧、放療、中醫(yī)理療等。申請單的病人基本信息、診斷信息、病史信息自動讀取。(c)病理電子申請單。支持在臨床科室和手術(shù)室下達(dá)病理檢查申請單,病理申請單內(nèi)容自定義設(shè)計(jì),病人信息、診斷信息、手術(shù)部位、病史信息等自動讀取,保存并提交后自動發(fā)送到病理系統(tǒng)。(d)會診電子申請單。會診申請單包括:會診科室、會診醫(yī)生、職稱、會診時(shí)間和地點(diǎn)、是否緊急會診、會診目的等,會診申請信息保存并提交后自動發(fā)送消息到會診科室當(dāng)班醫(yī)生。(e)手術(shù)電子申請單:按照圍手術(shù)期模式管理手術(shù)申請單,手術(shù)申請前需要完成手術(shù)同意書、手術(shù)術(shù)前檢查等項(xiàng)目,系統(tǒng)判斷手術(shù)主刀醫(yī)生及手術(shù)等級,越級手術(shù)不允許發(fā)送申請。(f)輸血電子申請單:按照輸血流程,調(diào)用輸血系統(tǒng)填寫備血、領(lǐng)血申請單,自動發(fā)送到輸血管理系統(tǒng),同時(shí)判斷輸血同意書、輸血前檢查是否完成。3、出院帶藥:(a)口服藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇下達(dá)的藥品,錄入藥品劑量、用法(缺省口服)、頻次、詳細(xì)口服方法(吞服、含服、舌下含服、沖服、咀嚼等)、時(shí)機(jī)(空腹、飯前、飯后、睡前)、囑托。(b)外用藥:選擇藥房,根據(jù)拼音碼選擇藥品,錄入劑量、用法、頻次、囑托等。(c)共享給出院小結(jié):醫(yī)生書寫出院小結(jié)時(shí),自動讀取出院帶藥信息。4、醫(yī)囑模板:(a)模板創(chuàng)建:選擇已經(jīng)下達(dá)的醫(yī)囑(非申請單醫(yī)囑)項(xiàng)目列表,單擊存為模板,錄入模板名稱存為醫(yī)囑模板。(b)模板覆蓋:另存為模板時(shí)支持選擇覆蓋舊模板。(c)模板分類:模板缺省存為個人模板,根據(jù)需要可以升級為醫(yī)療組模板、科室模板。(d)模板使用:在下達(dá)醫(yī)囑界面邊欄顯示醫(yī)囑模板列表,選擇后顯示模板內(nèi)容,選擇需要的醫(yī)囑項(xiàng)目,然后確認(rèn)粘貼為醫(yī)囑。5、知識庫調(diào)用:(a)藥品知識庫:下達(dá)藥品醫(yī)囑時(shí),調(diào)用合理用藥系統(tǒng)接口,獲取藥品說明書并顯示,通過病人屬性調(diào)用接口返回推薦劑量,支持醫(yī)生手動修改;藥品知識庫接口支持自動審方和手動審方,手動審方通過前藥品醫(yī)囑不發(fā)送給HIS系統(tǒng),審方通過后自動發(fā)送給HIS系統(tǒng)。(b)檢驗(yàn)知識庫:下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑時(shí),調(diào)用檢驗(yàn)系統(tǒng)知識庫,提示檢驗(yàn)醫(yī)囑項(xiàng)目合理性。(c)檢查知識庫:下達(dá)檢查醫(yī)囑時(shí),調(diào)用檢查系統(tǒng)知識庫,提示檢查醫(yī)囑項(xiàng)目合理性。6、電子醫(yī)囑閉環(huán):(a)醫(yī)囑下達(dá):醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后存儲到電子病歷系統(tǒng),記錄醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和狀態(tài)。(b)醫(yī)囑提交:醫(yī)囑內(nèi)容確認(rèn)后進(jìn)行提交,提交的醫(yī)囑發(fā)送給臨床信息系統(tǒng)。(c)醫(yī)囑接收和校對:護(hù)士工作站接收到醫(yī)囑后,校對醫(yī)囑內(nèi)容并確認(rèn),反饋給臨床信息系統(tǒng)醫(yī)囑項(xiàng)目已校對,臨床信息系統(tǒng)通知電子病歷系統(tǒng)。(d)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行:檢驗(yàn)醫(yī)囑校對后提示護(hù)士采集標(biāo)本,采集標(biāo)本完成后調(diào)用臨床信息系統(tǒng),設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已采集標(biāo)本,并附加標(biāo)本條碼;然后標(biāo)本交接給物流人員配送,并發(fā)送醫(yī)囑狀態(tài)(標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)中)信息給臨床信息系統(tǒng);標(biāo)本交接給檢驗(yàn)科后,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為標(biāo)本已接收,并發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);標(biāo)本上機(jī)時(shí)設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為標(biāo)本上機(jī),并發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);檢驗(yàn)完成后形成檢驗(yàn)報(bào)告,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已報(bào)告,并發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);檢驗(yàn)人員審核簽名后,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已審核,并發(fā)送醫(yī)囑狀態(tài)和報(bào)告內(nèi)容給臨床信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)把每一步醫(yī)囑狀態(tài)變更信息都要反饋給電子病歷系統(tǒng)。(e)檢查醫(yī)囑執(zhí)行:護(hù)士核對醫(yī)囑后執(zhí)行檢查預(yù)約,預(yù)約成功后更改醫(yī)囑狀態(tài)為已預(yù)約,并把醫(yī)囑狀態(tài)和預(yù)約信息發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);病人去檢查時(shí)由病人轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從病區(qū)接到病人,并設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為病人出發(fā),病人到達(dá)檢查科室后執(zhí)行檢查,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已檢查,并發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);醫(yī)技科室書寫報(bào)告后,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已報(bào)告;報(bào)告審核后設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已審核,并發(fā)送醫(yī)囑狀態(tài)和內(nèi)容到臨床信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)把醫(yī)囑每一步的狀態(tài)變更反饋給電子病歷系統(tǒng)。(f)藥品醫(yī)囑執(zhí)行:護(hù)士校對后發(fā)送藥品申請單到藥房,藥房接收后設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為藥房接收,并把醫(yī)囑狀態(tài)發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);藥房人員擺藥后,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為藥房已擺藥,并把醫(yī)囑狀態(tài)發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);護(hù)士領(lǐng)藥(或藥房人員配送)到病區(qū)后,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已領(lǐng)藥;護(hù)士按照醫(yī)囑頻次和時(shí)間在床邊執(zhí)行醫(yī)囑,執(zhí)行完成后設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已執(zhí)行,并發(fā)送醫(yī)囑狀態(tài)給臨床信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)把每一步醫(yī)囑狀態(tài)變更信息反饋給電子病歷系統(tǒng)。(g)治療醫(yī)囑執(zhí)行(跨科):護(hù)士核對醫(yī)囑后執(zhí)行治療預(yù)約,預(yù)約成功后更改醫(yī)囑狀態(tài)為已預(yù)約,并把醫(yī)囑狀態(tài)和預(yù)約信息發(fā)送給臨床信息系統(tǒng);病人去治療時(shí)由病人轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從病區(qū)接到病人,并設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為病人出發(fā),病人到達(dá)治療科室后執(zhí)行治療,設(shè)置醫(yī)囑狀態(tài)為已執(zhí)行,并發(fā)送給臨床信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)把醫(yī)囑每一步的狀態(tài)變更反饋給電子病歷系統(tǒng)。(h)醫(yī)囑停止:醫(yī)生對長期醫(yī)囑執(zhí)行停止,設(shè)置停止時(shí)間、停止當(dāng)日的執(zhí)行次數(shù)等,停止醫(yī)囑發(fā)送給臨床信息系統(tǒng),臨床信息系統(tǒng)分發(fā)醫(yī)囑停止?fàn)顟B(tài)給HIS系統(tǒng)。(i)醫(yī)囑取消:醫(yī)生取消未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,取消醫(yī)囑信息發(fā)送給臨床信息系統(tǒng),臨床信息系統(tǒng)分發(fā)給其他相關(guān)系統(tǒng)。電子申請單電子申請單(a)B超檢查申請單:自動讀取病人基本信息,主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入選擇檢查部位及檢查目的,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。(b)心電圖檢查申請單:自動讀取病人基本信息、主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入檢查目的,并選擇是否床邊檢查、24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測等,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。(c)內(nèi)鏡檢查申請單:自動讀取病人基本信息,主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入選擇檢查部位及檢查目的,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。(d)CT檢查申請單:自動讀取病人基本信息,主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入選擇檢查部位及檢查目的,CT增強(qiáng)掃描時(shí),需要填寫心功能、腎功能、甲亢和多發(fā)性骨髓瘤信息,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。

申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。(e)DR檢查申請單:(e)DR檢查申請單:自動讀取病人基本信息,主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入選擇檢查部位及檢查目的,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。(f)MR檢查申請單:自動讀取病人基本信息,主訴、病史和診斷,醫(yī)生錄入選擇檢查部位及檢查目的,申請單保存時(shí)系統(tǒng)根據(jù)申請單內(nèi)容自動匹配醫(yī)囑,如果存在多條匹配的醫(yī)囑,則提示醫(yī)生選擇一條。申請單和醫(yī)囑項(xiàng)目自動關(guān)聯(lián)存儲,電子申請單存儲結(jié)構(gòu)化信息并生成PDF。2、電子申請單自動生成醫(yī)囑:作為檢查醫(yī)囑的組成部分,書寫電子申請單時(shí)自動生成電子醫(yī)囑,一份電子申請單可以合并多條電子醫(yī)囑。用藥1、抗菌藥物分級控制:(a)抗菌藥物等級及DDD值。通過接口同步控制HIS系統(tǒng)抗菌藥物等級和抗菌藥物DDD值信息。(b)抗菌藥物醫(yī)囑控制:醫(yī)生下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑時(shí),系統(tǒng)按照國家抗菌藥物分級管理辦法,判斷醫(yī)生是否有下達(dá)抗菌藥物權(quán)限,如果有,則提示錄入抗菌藥物的使用目的(預(yù)防用、治療用);如果沒有權(quán)限,對于臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生可以越級一次下達(dá),對于長期醫(yī)囑,需要上級具有權(quán)限的醫(yī)生審核后才生效。(c)術(shù)中抗菌藥物控制:手術(shù)中使用的抗菌藥物需要選擇具體手術(shù),并設(shè)置為術(shù)中用藥,同樣按照抗菌藥物分級管理辦法控制醫(yī)生權(quán)限。2、精麻藥品權(quán)限:根據(jù)藥品精麻屬性和下達(dá)醫(yī)生職稱判斷是否具有精麻藥品下達(dá)權(quán)限,精麻藥品需要打印精麻一處方箋和精二處方箋。3、特殊科室用藥控制:根據(jù)科室授權(quán)藥物使用權(quán)限,沒有權(quán)限的科室無法下達(dá)特殊科室用藥。臨床1、臨床路徑維護(hù):路徑_(a)各科室管理員維護(hù)本科室臨床路徑,定義路徑屬性和入徑條件,管理入徑條件支持診斷匹配(ICD匹配和模糊匹配和排除的診斷)、患者年齡、性別等。(b)定義臨床路徑時(shí)間點(diǎn):以入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間和入徑時(shí)間為參照,定義路徑執(zhí)行步驟時(shí)間點(diǎn)。(c)定義時(shí)間點(diǎn)執(zhí)行步驟:按照診療工作、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑(出院帶藥)分類定義執(zhí)行步驟,步驟支持可選步驟和必選步驟。(d)定義每個步驟的執(zhí)行項(xiàng)目:診療項(xiàng)目定義完成的病歷,長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑定義完成的醫(yī)囑項(xiàng)目,醫(yī)囑項(xiàng)目支持選項(xiàng),在路徑執(zhí)行時(shí)選擇實(shí)際執(zhí)行的醫(yī)囑項(xiàng)目。(e)路徑提交:科室路徑維護(hù)好后提交到醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)對臨床路徑審核。(f)路徑克?。褐С忠袁F(xiàn)存路徑為基礎(chǔ)克隆一個新路徑,然后編輯維護(hù)新路徑。(g)臨床路徑修訂:以現(xiàn)版臨床路徑為基礎(chǔ)修訂新版本,新版本路徑審核通過后自動替換舊版本,已經(jīng)進(jìn)入舊版本路徑的患者不影響繼續(xù)使用。2、進(jìn)入路徑:錄入患者臨床診斷時(shí)自動匹配符合的臨床路徑,并提示進(jìn)入路徑,進(jìn)入路徑后自動按照路徑步驟生成待執(zhí)行任務(wù);拒絕進(jìn)入

匹配的路徑需要錄入拒絕原因;支持醫(yī)生手動進(jìn)入匹配的路徑。3、路徑執(zhí)行:患者進(jìn)入臨床路徑后,長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑下達(dá)界面自動顯示臨床路徑醫(yī)囑,選擇路徑中的醫(yī)囑項(xiàng)目(以及可選項(xiàng)),直接下達(dá)為醫(yī)囑。醫(yī)囑提交后自動設(shè)置路徑步驟完成。4、路徑變異:下達(dá)不在路徑醫(yī)囑中的項(xiàng)目自動記錄變異,也可以手動記錄變異。5、路徑完成:路徑步驟全部執(zhí)行完成后,單擊路徑完成,路徑?jīng)]有完成不允許辦理出院。6、路徑退出:支持患者發(fā)生嚴(yán)重變異時(shí)退出路徑,患者轉(zhuǎn)科時(shí)自動提示退出路徑,退出路徑記錄退出原因。7、臨床路徑表單打?。郝窂綀?zhí)行計(jì)劃、執(zhí)行步驟以及實(shí)際執(zhí)行完成情況和變異記錄自動匯總為臨床路徑表單,支持打印歸檔。單病種費(fèi)用控制1、共享HIS系統(tǒng)單病種維護(hù)信息,讀取單病種符合診斷以及治療方案,單病種費(fèi)用控制信息。單病種費(fèi)用控制2、納入單病種管理:符合單病種納入條件的患者自動提示進(jìn)入單病種管理,進(jìn)入患者打印進(jìn)入單病種告知書,拒絕單病種打印拒絕單病種登記表?;颊哌M(jìn)入單病種后自動發(fā)送信息給HIS系統(tǒng)。3、單病種審核:出院時(shí)醫(yī)生再次根據(jù)單病種要求以及患者實(shí)際治療方案和費(fèi)用確定是否進(jìn)行單病種結(jié)算,如果審核通過,則告知HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)按單病種結(jié)算,否則,退出單病種,按常規(guī)醫(yī)保結(jié)算。4、單病種退出:患者治療方案和單病種治療方案偏離較大時(shí),醫(yī)生可以退出單病種,患者按常規(guī)治療結(jié)算。診斷1、門急診診斷:根據(jù)關(guān)聯(lián)的門急診就診記錄,自動讀取門急診診斷,

管理住院醫(yī)生可以再次對門急診診斷進(jìn)行編輯修改。2、初步診斷:記錄首次病程記錄中的初步診斷,初步診斷按照國家標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼2.0版錄入,支持對標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行方位、部位等詳細(xì)描述。3、入院診斷:記錄入院記錄中的入院診斷,入院診斷按照國家標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼2.0版錄入(自動讀取初步診斷),支持對標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行方位、部位等詳細(xì)描述。4、當(dāng)前診斷:記錄患者當(dāng)前最新診斷,診斷按照國家標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼2.0版錄入,支持對標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行方位、部位等詳細(xì)描述,支持疑似診斷和子診斷錄入。5、出院診斷:當(dāng)前診斷自動記錄到「出院診斷,除了常規(guī)診斷屬性外,記錄每條診斷的入院(有、無)、本次住院是否治療、以及出院轉(zhuǎn)歸。6、病理診斷:根據(jù)病理報(bào)告記錄病理診斷和病理號,可選錄入病理診斷編碼。7、損傷中毒的外部因素:登記患者入院由于損傷、中毒的外部因素標(biāo)準(zhǔn)字典項(xiàng)目。住院電子病歷1、首次病程記錄:結(jié)構(gòu)化錄入和存儲首次病程記錄,包括主訴、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃,支持從入院記錄自動引用部分內(nèi)容。初步診斷符合臨床路徑時(shí)自動提示進(jìn)入臨床路徑。2、入院記錄:支持結(jié)構(gòu)化錄入和存儲入院記錄,包括:主訴、現(xiàn)病史、個人史、既往史、月經(jīng)史(限女性患者)、婚育史、家族史以及體格檢查、??茩z查、輔助檢查和初步診斷。支持從首次病程記錄引用部分內(nèi)容。入院診斷符合臨床路徑時(shí)自動提醒進(jìn)入臨床路徑。輔助檢查支持從醫(yī)技報(bào)告引用。3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄:結(jié)構(gòu)化錄入和存儲24小時(shí)入出院記錄,包括:主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)間、出院時(shí)情況、出院診斷和出院醫(yī)囑。系統(tǒng)自動判斷入出院時(shí)間是否超過24小時(shí)。書寫了24小時(shí)入出院記錄不能再寫入院記錄和出院小結(jié)。4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄:結(jié)構(gòu)化錄入和存儲24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,包括:主訴、入院時(shí)情況、診療經(jīng)過、死亡時(shí)間(自動讀取搶救無效記錄中的死亡時(shí)間)、根本死因、直接死因以及死亡診斷,設(shè)置是否需要尸檢以及家屬姓名、關(guān)系和聯(lián)系電話。系統(tǒng)自動判斷入院到死亡時(shí)間是否超過24小時(shí),書寫了24小時(shí)入院死亡記錄不能再書寫入院記錄和死亡小結(jié)。5、病程記錄:結(jié)構(gòu)化錄入和存儲病程記錄,包括:病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、出院記錄、死亡記錄以及死亡病例討論記錄。病程記錄支持自定義病歷標(biāo)題,指定上級醫(yī)師簽名。病程記錄支持模板和引用以及報(bào)告、醫(yī)囑、數(shù)據(jù)元等。病程記錄內(nèi)容支持加入到交班本。6、知情同意書:根據(jù)模板創(chuàng)建知情同意書,知情同意書提交后自動簽署醫(yī)生電子簽名,支持患者使用平板簽署知情同意書。7、知情告知書:根據(jù)模板創(chuàng)建知情告知書,知情告知書提交后自動簽署醫(yī)生電子簽名,支持患者使用平板簽署知情告知書。8、出院小結(jié):結(jié)構(gòu)化錄入和存儲出院小結(jié),內(nèi)容包括:出院時(shí)間、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、醫(yī)技檢查、出院時(shí)情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、出院帶藥、出院復(fù)診。系統(tǒng)支持引用患者入院信息、入院診斷、醫(yī)技檢查報(bào)告和出院診斷(自動讀取最新診斷,支持編輯修改)、

出院帶藥,等信息。9、病案首頁:按照國家規(guī)范結(jié)構(gòu)化存儲病案首頁,支持病案首頁信息全自動生成,自動讀取患者信息、就診信息、門急診診斷、出院診斷、損傷中毒的外部因素、病理診斷、醫(yī)護(hù)信息、質(zhì)控信息、手術(shù)操作信息、、離院信息等。病案首頁相關(guān)醫(yī)護(hù)人員電子簽名。10、病歷模板:所有病歷支持存為結(jié)構(gòu)化模板,在加載模板時(shí)自動引用使用病人信息,模板支持個人模板和科室模板。11、歷史病歷引用:歷史同類型病歷自動作為病歷模板引用,加載時(shí)自動引用最新病人信息。病歷1、提交刖質(zhì)控:提交病歷時(shí)自動檢查病歷完整性和正確性,臨床路徑質(zhì)控和提是否完成、病歷是否已經(jīng)簽名等。交2、病歷提交:患者出院后,病歷質(zhì)控通過后提交給科室質(zhì)控。超時(shí)1、系統(tǒng)在無人使用一段時(shí)間后自動鎖定,并且模糊化系統(tǒng)界面內(nèi)容,鎖定防止非法查閱。2、鎖定的系統(tǒng)支持本人密碼解鎖,或者強(qiáng)制退出,強(qiáng)制退出將丟失未保存的數(shù)據(jù)。???、??平缑娑x:支持根據(jù)??埔蠖ㄖ撇v內(nèi)容,系統(tǒng)按照專科要化電子病求顯示界面,滿足??苹枰?。歷2、??浦R庫:支持根據(jù)??埔蠖ㄖ撇v質(zhì)控規(guī)則、病歷內(nèi)容引用規(guī)則,不同專科之間互不影響。會診1、會診申請:選擇會診類型(支持院內(nèi)會診、多學(xué)科會診、遠(yuǎn)程會診),管理是否緊急會診,選擇會診機(jī)構(gòu)和科室(支持指定會診醫(yī)生),系統(tǒng)自動讀取患者基本信息、病史和診斷,填寫會診目的,保存提交后生成

會診申請單和會診醫(yī)囑,申請單自動發(fā)送給受邀科室。2、會診應(yīng)答:受邀科室接收到會診申請后接收會診申請,支持填寫計(jì)劃到達(dá)時(shí)間和反饋,反饋信息發(fā)送到申請醫(yī)生。3、會診出發(fā)和到達(dá):會診醫(yī)生實(shí)際出發(fā)時(shí)支持使用手機(jī)發(fā)送信息,告知申請醫(yī)生已經(jīng)出發(fā),會診醫(yī)生到達(dá)會診科室后先簽到(作為到達(dá)會診時(shí)間),用于質(zhì)控緊急會診是否按時(shí)到達(dá)。4、會診意見:會診醫(yī)生完成完成后書寫會診意見,支持引用患者信息、醫(yī)技報(bào)告,保存并提交會診意見后完成會診。5、會診醫(yī)囑:支持會診醫(yī)生下達(dá)長期和臨時(shí)醫(yī)囑,下達(dá)的醫(yī)囑只能是保存狀態(tài),不能提交,由申請醫(yī)生確認(rèn)后才能提交生效。6、抗菌藥物會診授權(quán):會診醫(yī)生(包括藥房藥劑師)根據(jù)患者情況授權(quán)申請醫(yī)生可以使用的抗菌藥物,申請醫(yī)生可以在授權(quán)的藥物范圍內(nèi)下達(dá)抗菌藥物,并且該醫(yī)囑自動標(biāo)識為會診授權(quán)。醫(yī)生交接班1、加入交班:醫(yī)生在書寫病歷過程中,可以選擇部分文字加入到交班內(nèi)容,自動生成到交班本。醫(yī)生交接班2、生成交班:系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)不同類型的病人人數(shù)(支持修改),自動生成患者的特別標(biāo)識(新入院、手術(shù)、危重等)以及加入的交班信息,醫(yī)生修改后保存提交,生成交班本。3、接班簽名:選擇交班本,接班醫(yī)生錄入自己的工號和密碼接收交班,形成交接班閉環(huán)。

移動醫(yī)生工作站App患者360視圖(a)時(shí)間軸:橫向坐標(biāo)以時(shí)間為單位,顯示病人的整個就診過程。(b)體征曲線:對于數(shù)值類的體征(體溫、脈搏、呼吸、血糖、收縮壓、舒張壓等)以體征采集時(shí)間為軸繪制曲線,不同的體征采用不同的圖標(biāo)和曲線顏色標(biāo)識。(c)事件:按時(shí)間標(biāo)記患者的入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、感染、出院等事件。(d)電子醫(yī)囑:顯示每天的醫(yī)囑卜達(dá)、執(zhí)行、停止、取消,醫(yī)囑項(xiàng)目集成顯示醫(yī)囑狀態(tài),并能查看醫(yī)囑的執(zhí)行過程和記錄。(e)醫(yī)技報(bào)告:集成顯示每天的醫(yī)技報(bào)告,并支持單擊醫(yī)技報(bào)告查閱報(bào)告內(nèi)容,檢查報(bào)告可以瀏覽醫(yī)學(xué)影像。(f)電子病歷:集成顯示每天完成的電子病歷,可以單擊導(dǎo)航到病歷內(nèi)容。病人信查看病人基本信息、就診信息、聯(lián)系人、地址、電話、醫(yī)保類型以息查閱及預(yù)交金信息等患者診查看病人門診診斷、入院診斷、當(dāng)前最新診斷,包括西醫(yī)診斷和中斷信息醫(yī)診斷,診斷名稱、編碼、部位等。查看電查看門診病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、歷史病歷信息,子病歷其中病程記錄采用反序顯示,方便醫(yī)生查閱。查看檢查看檢驗(yàn)報(bào)告申請信息及結(jié)果、2喃培養(yǎng)及藥敏報(bào)告,檢驗(yàn)報(bào)告支驗(yàn)報(bào)告持查看單個項(xiàng)目的歷史記錄,檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容支持結(jié)構(gòu)化和PDF兩種格式顯示。查看檢查看檢查報(bào)告申請信息及結(jié)果,報(bào)告包括檢查所見及檢查提示,查報(bào)告支持導(dǎo)航查看報(bào)告關(guān)聯(lián)的醫(yī)學(xué)影像,檢查報(bào)告內(nèi)容支持結(jié)構(gòu)化和PDF

及醫(yī)學(xué)影像兩種格式顯示。根據(jù)檢查報(bào)告導(dǎo)航到檢查影像,醫(yī)學(xué)影像瀏覽由PACS系統(tǒng)提供手機(jī)瀏覽器。查看電子醫(yī)囑查看長期醫(yī)囑(下達(dá)、接收、停囑以及執(zhí)行記錄),臨時(shí)醫(yī)囑(下達(dá)及執(zhí)行記錄,檢驗(yàn)檢查類醫(yī)囑支持查看醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài))。下達(dá)電子醫(yī)囑下達(dá)藥品醫(yī)囑、選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑,書寫檢查申請單下達(dá)檢查醫(yī)囑,書寫治療申請單下達(dá)治療醫(yī)囑以及囑托醫(yī)囑等,醫(yī)囑信息提交后自動發(fā)送到臨床信息系統(tǒng),臨床信息系統(tǒng)分發(fā)到各執(zhí)行系統(tǒng)。知情同意書電子簽名使用平板App查看各類知情同意書,并支持患者手寫簽名,手寫簽名自動簽署到知情同意書。會診管理新會診申請時(shí)發(fā)送提醒消息,支持接收會診申請和查看會診患者的診斷和病歷信息。消息提醒接收各類任務(wù)消息提醒,包括:危急值、新檢驗(yàn)報(bào)告、新檢查報(bào)告、新患者病情信息。手機(jī)版AppiOS版App:提供基于蘋果iOS操作系統(tǒng)的手機(jī)App,通過蘋果官方Appstore發(fā)布和更新。安卓手機(jī)版App:提供基于Android操作系統(tǒng)的手機(jī)App,通過騰訊應(yīng)用寶發(fā)布和更新。安卓平板版App提供基于Android操作系統(tǒng)的平板App,針對平板屏幕優(yōu)化設(shè)計(jì),通過院內(nèi)服務(wù)器發(fā)布和更新。護(hù)理電子病歷統(tǒng)一用戶1、統(tǒng)一科室和用戶管理:

管理(1)統(tǒng)一用戶登錄與注銷。調(diào)用醫(yī)院統(tǒng)一的用戶驗(yàn)證接口(WebService),驗(yàn)證用戶和密碼是否可以登錄;登錄通過后驗(yàn)證用戶身份(護(hù)士)才可以登錄護(hù)士電子病歷。(2)護(hù)理組。每次登錄會話均記錄醫(yī)生所屬的醫(yī)療組、護(hù)士所屬的護(hù)理組,醫(yī)療組和護(hù)理做作為病人管理和工作統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)單元之一。(3)用戶屬性及職稱。支持根據(jù)用戶ID、登錄碼、身份證號、手機(jī)號、CA用戶標(biāo)識獲取用戶屬性,用戶屬性包括基本信息、職稱和照片。(4)用戶管理員標(biāo)識。判斷登錄用于是否系統(tǒng)管理員(具有系統(tǒng)配置權(quán)限)、醫(yī)院管理員(具有本醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理權(quán)限)、科室管理員(具有本科室的業(yè)務(wù)管理權(quán)限)。(5)用戶簽名圖片。獲取用戶手寫簽名圖片,簽名圖片支持JPG、PNG格式簽名圖片僅作為電子簽名圖片不可用時(shí)的備用選擇。格式簽名圖片僅作為電子簽名圖片不可用時(shí)的備用選擇。病區(qū)及護(hù)理組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病區(qū)列表,包括病區(qū)的護(hù)理組列表??剖液筒^(qū)對應(yīng)管理。獲取臨床科室包含的病區(qū)列表,獲取病區(qū)包含的科室列表。(8)USB-KEY登錄。調(diào)用CA電子簽名接口,使用病區(qū)及護(hù)理組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病區(qū)列表,包括病區(qū)的護(hù)理組列表。科室和病區(qū)對應(yīng)管理。獲取臨床科室包含的病區(qū)列表,獲取病區(qū)包含的科室列表。(8)USB-KEY登錄。調(diào)用CA電子簽名接口,使用USB-KEY驗(yàn)證用戶身份并自動登錄。CA登錄時(shí)支持文檔和醫(yī)囑的電子簽名。(2)病區(qū)管理和病人管理一體化患者1、住院患者分組管理:設(shè)置患者責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組;管理和信息維2、患者基本信息維護(hù):按照病案首頁需要,維護(hù)完整患者基本信息,地址類信息按照省市區(qū)三級存儲,自動填充郵政編碼,對身份證號、性別、出生日期進(jìn)行邏輯判斷,基本信息全局共享。患者1、住院患者分組管理:設(shè)置患者責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組;管理和信息維2、患者基本信息維護(hù):按照病案首頁需要,維護(hù)完整患者基本信息,地址類信息按照省市區(qū)三級存儲,自動填充郵政編碼,對身份證號、性別、出生日期進(jìn)行邏輯判斷,基本信息全局共享。3、患者列表:在院病人(我的病人、護(hù)理組病人、病區(qū)病人)、轉(zhuǎn)科病人、出院病人(我的病人、護(hù)理組病人和病區(qū)病人)分類顯示患者

列表,在院患者列表顯示患者基本信息、診斷信息以及患者標(biāo)簽(今日入院、昨日入院、手術(shù)、臨床路徑、單病種、護(hù)理等級、攜帶導(dǎo)管和引流管);出院患者列表顯示患者基本信息、診斷信息以及出院質(zhì)控狀態(tài)(退回、提交、質(zhì)控、編碼、歸檔)電子1、新醫(yī)囑提醒:醫(yī)生下達(dá)并提交醫(yī)囑后,自動發(fā)送新醫(yī)囑信息到護(hù)士醫(yī)囑工作站,護(hù)士工作站使用閃動圖標(biāo)提示有新醫(yī)囑到達(dá);2、查看長期醫(yī)囑:分類查看長期醫(yī)囑列表(在執(zhí)行醫(yī)囑、今日新開醫(yī)囑、今日停止醫(yī)囑、今日變更醫(yī)囑、三日新開醫(yī)囑、三日變更醫(yī)囑、待接收醫(yī)囑、全部長期醫(yī)囑),每條長期醫(yī)囑顯示已經(jīng)執(zhí)行天數(shù);3、查看臨時(shí)醫(yī)囑:分類查看臨時(shí)醫(yī)囑列表(今日新開、三日新開、待接收、全部),取消醫(yī)囑使用紅色字體標(biāo)記,緊急、已查、自備等使用特別標(biāo)記,自動標(biāo)識皮試結(jié)果;4、醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)信息:每條醫(yī)囑均顯示醫(yī)囑從下達(dá)、提交、核對、執(zhí)行等閉環(huán)信息。5、醫(yī)囑核對簽名:護(hù)士選擇查看新醫(yī)囑內(nèi)容,核對無誤后電子簽名;6、打印醫(yī)囑單:選擇長期醫(yī)囑或者臨時(shí)醫(yī)囑,自動生成帶有電子簽名的醫(yī)囑單,支持打印。電子1、查閱門診病歷:查看本次就診的門診病歷,包括門診病歷、評估以病歷及其他文書等;2、查閱醫(yī)療病歷:查看本次就診的入院記錄、首程病程記錄、其他病程記錄、以及各類知情同意書;3、查看歷史病歷:查看患者歷史就診病歷;醫(yī)技1、檢驗(yàn)報(bào)告集成和引用:自動讀取患者的檢驗(yàn)、藥敏等報(bào)告,采用結(jié)報(bào)告構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值支持圖形化顯示范圍和歷史結(jié)果對比,結(jié)構(gòu)化結(jié)果支持引用到病歷中。2、檢查報(bào)告集成和引用:自動讀取患者輔助檢查報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢查所見和檢查診斷支持引用到病歷。支持調(diào)用PACS瀏覽器查看影像。蟲-1/.患者1、結(jié)構(gòu)化錄入和存儲護(hù)理評估:支持各類護(hù)理評估單(入院評估、疼評估痛評估、自理能力評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估、自殺風(fēng)

險(xiǎn)評估、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估等,支持按照專科要求定制評估單),評估錄入采用點(diǎn)選式,系統(tǒng)自動根據(jù)選擇結(jié)果計(jì)算評估分?jǐn)?shù)和風(fēng)險(xiǎn)等級。2、自動生成護(hù)理計(jì)劃:根據(jù)評估分?jǐn)?shù)、評估風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理知識庫,自動提示生成護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo),內(nèi)容支持二次編輯,確定后自動生成護(hù)理計(jì)劃單。3、生成護(hù)理記錄:選擇需要生成護(hù)理記錄的護(hù)理評估記錄,系統(tǒng)自動讀取評估內(nèi)容和結(jié)果,自動插入到護(hù)理記錄中。護(hù)理計(jì)戈u1、護(hù)理問題:選擇護(hù)理問題,系統(tǒng)自動彈出相對應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo),修改確認(rèn)后自動生成護(hù)理計(jì)劃;2、護(hù)理任務(wù):護(hù)理計(jì)劃提交后,自動生成護(hù)理任務(wù),提醒護(hù)士執(zhí)行。3、護(hù)理計(jì)劃評價(jià):對護(hù)理問題、執(zhí)行的護(hù)理計(jì)劃等進(jìn)行評價(jià),是否達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。健康教育1、從護(hù)理知識庫選擇宣講項(xiàng)目(入院宣教、出院宣教、術(shù)前宣教等,支持按照專科擴(kuò)展),選擇方式、宣教對象(和患者關(guān)系),編輯宣教內(nèi)容,確定后生成宣教記錄。2、宣教效果評價(jià):針對宣教記錄和患者回訪評價(jià)宣教效果(完全理解、部分理解、未掌握),確定是否需要重新宣教。皮試記錄1、皮試任務(wù):醫(yī)生下達(dá)并提交皮試醫(yī)囑后,護(hù)士自動接收到待皮試任務(wù);2、開始皮試:護(hù)士開始皮試時(shí)登記開始時(shí)間、皮試藥品、規(guī)格、批號、濃度等,執(zhí)行皮試后可以對皮試皮膚拍照上傳。3、結(jié)束皮試:登記皮試結(jié)束時(shí)間、皮試結(jié)果(陰性、陽性)和備注信息、,可以對皮試皮膚進(jìn)行拍照上傳。

導(dǎo)管護(hù)理4、皮試結(jié)果共享:皮試結(jié)果登記后,系統(tǒng)自動共享到皮試醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理記錄、過敏等。導(dǎo)管護(hù)理1、導(dǎo)管(引流管)登記:登記置管時(shí)間、導(dǎo)管名稱、分類(I類、II類、III類)以及備注說明,可以設(shè)置提醒拔管時(shí)間提醒護(hù)士按時(shí)拔管。2、導(dǎo)管護(hù)理:登記患者的導(dǎo)管護(hù)理記錄(是否通暢、封管、消毒、換藥等);3、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估:針對留置的導(dǎo)管評估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)(根據(jù)導(dǎo)管分、患者意識等)計(jì)算滑脫風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)和等級,高風(fēng)險(xiǎn)等級自動提示生成護(hù)理計(jì)劃;4、拔管登記:登記拔管時(shí)間,是否管道異?;撘约鞍喂軅渥?;疼痛1、疼痛評估:支持基于NRS、Wong-Baker、PAINAD、NIPS等多種評估護(hù)理方法評估患者疼痛分?jǐn)?shù)和等級,高等級疼痛自動生成護(hù)理計(jì)劃;2、針對每次疼痛評估進(jìn)行詳細(xì)疼痛信息(疼痛分類、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、止痛藥、用藥方法、食欲情況、睡眠情況、副反應(yīng)等),記錄護(hù)理措施和治療方法。護(hù)理1、體征和觀察值:記錄患者的體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧記錄飽和度等)以及觀察值(神志、瞳孔、對光反應(yīng)、皮膚等);2、護(hù)理措施:記錄護(hù)理措施內(nèi)容(支持存為模板、引用模板),支持引用數(shù)據(jù)元和指定上級查房護(hù)士,以及通知的醫(yī)生。3、入出量:登記患者的入量項(xiàng)目、數(shù)量,出量項(xiàng)目和數(shù)量以及顏色、性狀、方式以及備注。入出量記錄支持按時(shí)間統(tǒng)計(jì)并插入到護(hù)理記錄。4、護(hù)理記錄檢索:護(hù)理記錄支持天檢索顯示;

5、護(hù)理措施加入交班:需要加入交班的護(hù)理措施,點(diǎn)擊加入交班(早班、小夜班、大夜班),交班本自動顯示交班內(nèi)容。6、護(hù)理記錄打?。鹤o(hù)理記錄提交后自動電子簽名,生成符合臨床需要的護(hù)理記錄文檔。知情同意書、告知書1、創(chuàng)建知情同意書、告知書:選擇告知書模板,補(bǔ)充知情告知內(nèi)容,生成知情告知書;2、知情同意書、告知書簽名:護(hù)士提交時(shí)自動生成護(hù)士電子簽名,患者使用移動設(shè)備對知情告知書電子簽名。約束和觀察記錄1、約束帶登記:登記約束帶使用的醫(yī)囑、時(shí)間、部位、數(shù)量等,解除約束后登記登記約束效果,是否發(fā)生不良事件(壓瘡、意外傷害、導(dǎo)管滑脫等);2、約束觀察和評估:登記約束評估時(shí)間、神志、評估意見、約束原因,記錄四肢的顏色、濕度、水腫情況、皮膚情況以及是否呼吸節(jié)律、呼吸困難和呼吸頻率等。3、約束護(hù)理措施:針對發(fā)生的約束問題,選擇護(hù)理措施。體溫單1、批量錄入體征:以病區(qū)為單位批量錄入患者體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、神志、血糖等);2、智能篩選待錄入體征患者:根據(jù)規(guī)則(入院、危重、手術(shù)、護(hù)理等級)等自動篩選顯示需要錄入體征的患者,支持打印待測患者列表,并提示患者一天的錄入次數(shù)、已錄入次數(shù)和未錄入次數(shù);3、自動繪制體溫單:根據(jù)錄入的體征數(shù)據(jù),系統(tǒng)自動繪制體溫單。血糖錄入及血1、批量錄入血糖:以病區(qū)為單位,批量錄入患者早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前、凌晨的血糖值;2、自動繪制血糖趨勢圖:根據(jù)患者血糖變化,自動繪制血糖趨勢曲線。

糖趨勢圖臨床路徑1、待辦提醒:每個進(jìn)入臨床路徑的患者,按照時(shí)間判斷到期護(hù)理任務(wù)是否完成,如果有未完成護(hù)理任務(wù),使用數(shù)字角標(biāo)顯示到患者列表中;2、完成路徑:根據(jù)路徑提醒內(nèi)容,登記護(hù)理任務(wù)完成情況;3、變異登記:發(fā)生護(hù)理工作變異時(shí),登記臨床路徑變異信息。交接班1、按照早班、小夜班和大夜班自動生成交班統(tǒng)計(jì)信息(入出轉(zhuǎn)人數(shù)、危重人數(shù)等),自動標(biāo)識新入院患者、手術(shù)患者、危重患者,自動讀取護(hù)理記錄加入交班的內(nèi)容,支持二次編輯和修改,保存并提交后自動電子簽名并生成交班本;2、交班本按照早班、小夜班、大夜班并列方式顯示,利于信息參考。移動護(hù)理App(PDA)患者一覽表1、病區(qū)患者一覽表:顯示病區(qū)所有在院患者列表,對特殊患者使用標(biāo)簽顯示(新入院、護(hù)理等級、危重、手術(shù)、臨床路徑、單病種、攜帶導(dǎo)管或引流管等);2、我的患者一覽表:顯示責(zé)任護(hù)士為當(dāng)前登錄用戶的患者列表,對特殊患者使用標(biāo)簽顯示;3、高風(fēng)險(xiǎn)患者一覽表:根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果,顯示高風(fēng)險(xiǎn)患者一覽表。護(hù)理任務(wù)1、任務(wù)提醒:使用角標(biāo)提醒患者待辦護(hù)理任務(wù):新醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理任務(wù);2、任務(wù)完成:選擇任務(wù)提醒,顯示任務(wù)內(nèi)容,按照提醒內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理任務(wù),完成后登記任務(wù)完成;

3、任務(wù)取消:對不需要或者沒有條件執(zhí)行的任務(wù)登記為取消,并且填寫取消原因。醫(yī)囑執(zhí)行1、靜脈輸液醫(yī)囑:通過掃描患者腕帶、藥品標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確認(rèn)后登記醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;2、口服藥醫(yī)囑:按照口服藥醫(yī)囑頻次要求分發(fā)口服藥,通過掃描患者腕帶、藥品標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確認(rèn)后登記醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;3、外用藥醫(yī)囑:按照外用藥醫(yī)囑頻次要求分發(fā)外用藥,通過掃描患者腕帶、藥品標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確認(rèn)后登記醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;4、注射針劑:按照注射針劑醫(yī)囑頻次和用法執(zhí)行醫(yī)囑,通過掃描患者腕帶、藥品標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確認(rèn)后登記醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;5、皮試醫(yī)囑:按照皮試醫(yī)囑內(nèi)容,配置皮試液,皮試開始時(shí)登記皮試藥品、規(guī)格、批號和濃度,并對皮試部位進(jìn)行拍照;皮試完成時(shí)登記皮試結(jié)果,并對皮試部位再次拍照登記;6、其他用藥醫(yī)囑:按照用藥醫(yī)囑頻次和用法執(zhí)行醫(yī)囑,通過掃描患者腕帶、藥品標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確認(rèn)后登記醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;7、檢驗(yàn)醫(yī)囑:根據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)囑要求采集標(biāo)本,掃描患者腕帶、標(biāo)本標(biāo)簽和醫(yī)囑進(jìn)行核對,確定后登記標(biāo)本采集時(shí)間;8、檢查醫(yī)囑:根據(jù)醫(yī)囑和檢查科室預(yù)約時(shí)間,陪護(hù)患者取醫(yī)技科室檢查,和醫(yī)技科室之間進(jìn)行患者交接登記;9、病區(qū)內(nèi)治療醫(yī)囑:根據(jù)治療醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行床邊執(zhí)行,登記治療醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;10、他科治療醫(yī)囑:根據(jù)治療醫(yī)囑和治療科室預(yù)約時(shí)間,陪護(hù)患者去治療科室治療,和治療合適之間進(jìn)行患者交接登記。蟲-1/.患者評估1、支持使用PDA對患者進(jìn)行床邊評估登記,評估分?jǐn)?shù)和風(fēng)險(xiǎn)等級自動計(jì)算,結(jié)合護(hù)理知識庫自動提示生成護(hù)理計(jì)劃以及下次評估時(shí)間;2、評估結(jié)果生成護(hù)理記錄:選擇評估記錄自動生成到護(hù)理記錄。健康教育1、支持使用PDA對患者進(jìn)行床邊宣教登記,登記宣教方式、宣教對象

(和患者關(guān)系)、宣教內(nèi)容,記錄健康宣教。2、宣教評價(jià):床邊回訪患者,檢查宣教效果,對宣教記錄進(jìn)行評價(jià),發(fā)現(xiàn)沒有掌握時(shí)進(jìn)行再次宣教。導(dǎo)管1、導(dǎo)管(引流管)插管登記:登記導(dǎo)管插管時(shí)間、導(dǎo)管名稱、導(dǎo)管分管理類(I類、II類、III類),可選錄入提醒拔管時(shí)間;2、導(dǎo)管護(hù)理:登記導(dǎo)管護(hù)理記錄:導(dǎo)管是否通暢、登記導(dǎo)管護(hù)理操作(封管、消毒、換藥等);3、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估:根據(jù)導(dǎo)管分類和患者情況,評估留置導(dǎo)管的滑脫風(fēng)險(xiǎn),對風(fēng)險(xiǎn)高的患者生成護(hù)理計(jì)劃,降低導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn);4、拔管登記:登記導(dǎo)管的拔管操作,記錄實(shí)際拔管時(shí)間、是否為異?;?,記錄不良事件。體征1、體征錄入提醒:根據(jù)患者情況(入院、手術(shù)、危重和護(hù)理等級)提錄入醒護(hù)士哪些患者是否需要測量體征;2、體征和觀察值錄入:床邊錄入患者體征數(shù)據(jù)(體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便等);3、查閱體溫單:查看系統(tǒng)繪制的體溫單圖表。入出1、入量登記:登記患者入量名稱和數(shù)量;量等2、出量登記:登記患者出量項(xiàng)目和數(shù)量,以及顏色、性狀、途徑和備級注;3、入出量統(tǒng)計(jì):選擇開始結(jié)束時(shí)間,生成入出量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,統(tǒng)計(jì)結(jié)果自動插入到護(hù)理記錄。護(hù)理1、查看護(hù)理記錄:按時(shí)間范圍檢索查看護(hù)理記錄內(nèi)容;記錄2、錄入護(hù)理措施,錄入患者情況和護(hù)理措施,登記通知的醫(yī)生。知情1、創(chuàng)建知情同意書、告知書,保存提交后護(hù)士自動電子簽名;同意書、告2、患者電子簽名:患者使用移動設(shè)備屏幕直接電子簽名。知書

查閱電子病歷1、查閱門診病歷:查看本次就診的門診病歷,包括門診病歷、評估以及其他文書等;2、查閱醫(yī)療病歷:查看本次就診的入院記錄、首程病程記錄、其他病程記錄、以及各類知情同意書;3、查看歷史病歷:查看患者歷史就診病歷;醫(yī)技報(bào)告1、檢驗(yàn)報(bào)告集成和引用:自動讀取患者的檢驗(yàn)、藥敏等報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值支持圖形化顯示范圍和歷史結(jié)果對比,結(jié)構(gòu)化結(jié)果支持引用到病歷中。2、檢查報(bào)告集成和引用:自動讀取患者輔助檢查報(bào)告,采用結(jié)構(gòu)化和文檔并行顯示模式,檢查所見和檢查診斷支持引用到病歷。支持調(diào)用PACS瀏覽器查看影像。臨床路徑任務(wù)1、待辦提醒:每個進(jìn)入臨床路徑的患者,按照時(shí)間判斷到期護(hù)理任務(wù)是否完成,如果有未完成護(hù)理任務(wù),使用數(shù)字角標(biāo)顯示到患者列表中;2、完成路徑:根據(jù)路徑提醒內(nèi)容,登記護(hù)理任務(wù)完成情況;3、變異登記:發(fā)生護(hù)理工作變異時(shí),登記臨床路徑變異信息。交接班1、交班時(shí)自動標(biāo)記患者信息:新入院、危重、診斷等;2、記錄患者交班內(nèi)容:使用PDA登記患者情況,記錄交班內(nèi)容。醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)科室管理員授權(quán)設(shè)置每個科室的管理員,管理員具有本科室的臨床路徑、手術(shù)字典維護(hù)權(quán)限??剖屹|(zhì)控員設(shè)置每個科室的質(zhì)控員,質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室出院病人的病歷質(zhì)控評分。

用戶管理設(shè)置高年資住院醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師標(biāo)記,高年資醫(yī)師具有高等級權(quán)限內(nèi)。臨床路徑審核和授權(quán)1、查看科室提交的新臨床路徑,審核或者退回臨床路徑。2、臨床路徑科室授權(quán):授權(quán)臨床路徑使用科室。手術(shù)分級授權(quán)1、系統(tǒng)按照手術(shù)分級權(quán)限控制主刀醫(yī)生職稱可以實(shí)施的手術(shù)等級,高年資醫(yī)生可以提高一個手術(shù)分級權(quán)限2、特殊授權(quán):針對醫(yī)生特別授權(quán)允許實(shí)施的手術(shù);3、特殊取消授權(quán):針對醫(yī)生特別限制的的手術(shù)列表;特殊使用抗菌藥物會診授權(quán)1、授權(quán)哪些醫(yī)生或藥師具有特殊使用級抗菌藥物的會診下達(dá)權(quán)限。2、授權(quán)的醫(yī)生可以在會診管理系統(tǒng)中下達(dá)特殊使用級抗菌藥物。特殊手術(shù)審批1、臨床開展的重大手術(shù)或者新開展的手術(shù)需要提交給醫(yī)務(wù)部審批;2、醫(yī)務(wù)部審批后才能發(fā)送到手術(shù)室。大量用血審批1、對臨床單次輸血量超過800ml的輸血申請需要醫(yī)務(wù)部審批;2、醫(yī)務(wù)審批過后輸血申請才能發(fā)送到輸血科。查看電子病歷選擇(或者查找)病人,查看患者電子病歷(醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷),支持查看患者歷史就診記錄病歷。

查看醫(yī)技報(bào)告選擇(或者查找)病人,查看患者檢查、檢驗(yàn)報(bào)告,支持查看患者歷史就診的檢查檢驗(yàn)報(bào)告。病歷封存1、對運(yùn)行時(shí)完成提交的病歷進(jìn)行快照封存,封存的病歷另外存儲,封存的病歷為只讀;2、封存的病歷支持打?。?、一次就診記錄支持多次封存。護(hù)理管理系統(tǒng)病區(qū)管理員授權(quán)設(shè)置每個病區(qū)的護(hù)理管理員,管理員具有維護(hù)本病區(qū)的臨床路徑權(quán)限、護(hù)理知識庫維護(hù)權(quán)限、體征規(guī)則配置等。病區(qū)質(zhì)控員授權(quán)設(shè)置每個病區(qū)的質(zhì)控管理員,質(zhì)控員負(fù)責(zé)對本病區(qū)出院提交的病歷進(jìn)行質(zhì)控評分。臨床路徑審核查看病區(qū)提交的新臨床路徑,審核或者退回臨床路徑。工作量統(tǒng)計(jì)1、橫向?qū)Ρ冉y(tǒng)計(jì)各病區(qū)工作量;2、按類別統(tǒng)計(jì)工作量:護(hù)理評估、宣教、醫(yī)囑執(zhí)行(輸液、口服、外用、注射、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢查申請、治療等);3、質(zhì)控統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)護(hù)理病歷質(zhì)控評分,扣分原因等;4、自定義統(tǒng)計(jì):按照管理要求制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

重點(diǎn)患者監(jiān)控1、查看重點(diǎn)關(guān)注的病人:新入院、危重、一級護(hù)理、特級護(hù)理病人;2、查看評估結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)高的患者:跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、自理能力、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)等;3、監(jiān)控體征異常的患者:發(fā)熱病人、高血壓病人、低血糖病人、神志不清的患者;4、監(jiān)控?cái)y帶導(dǎo)管(引流管)的病人:查看留置導(dǎo)管的病人列表,留置導(dǎo)管的時(shí)長;查看電子病歷選擇(或者查找)病人,查看患者電子病歷(醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷),支持查看患者歷史就診記錄病歷。查看醫(yī)技報(bào)告選擇(或者查找)病人,查看患者檢查、檢驗(yàn)報(bào)告,支持查看患者歷史就診的檢查檢驗(yàn)報(bào)告。運(yùn)行期病歷質(zhì)控1、抽查病歷:按照質(zhì)控要求,抽查在院病人病歷,發(fā)現(xiàn)問題發(fā)送整改通知,并進(jìn)行預(yù)扣分;2、病區(qū)質(zhì)控整改:接收到整改信息后,按照整改要求修改病歷,完成后提交;3、整改驗(yàn)收:查看整改情況,進(jìn)行最后扣分。病區(qū)護(hù)理大屏1、顯示病區(qū)患者一覽表,標(biāo)識特殊患者(級護(hù)理、新入院、明日出院、危重、評估高風(fēng)險(xiǎn)等);2、留置導(dǎo)管患者:列表顯示留置導(dǎo)管的患者列表;3、入出轉(zhuǎn)患者:新入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床患者;4、輸液病人列表:顯示在輸液病人列表;5、任務(wù)提醒:實(shí)時(shí)顯示待辦護(hù)理任務(wù)(新醫(yī)囑、待執(zhí)行醫(yī)囑等)。

9.質(zhì)控管理系統(tǒng)單份1、定義單份病歷的質(zhì)控規(guī)則,在醫(yī)生書寫完成提交時(shí)判斷病歷內(nèi)容,病歷提交提示質(zhì)控;質(zhì)控2、質(zhì)控規(guī)則支持針對不同的病歷定義不同的規(guī)則;出院1、醫(yī)療病歷提交:醫(yī)生在患者出院提交病歷時(shí)質(zhì)控病歷完整性,包括病歷病歷是否提交和簽名(上級簽名);提交刖醫(yī)生預(yù)質(zhì)控,查看質(zhì)控問科室質(zhì)控題,修改后再提交。2、護(hù)理病歷提交:護(hù)士在患者出院提交病歷時(shí)質(zhì)控病歷完整性,包括病歷是否提交和簽名(上級簽名);提交前護(hù)士預(yù)質(zhì)控,查看質(zhì)控問題,修改后再提交。科室1、醫(yī)療質(zhì)控評分:醫(yī)療病歷提交給科室醫(yī)療質(zhì)控員,質(zhì)控員根據(jù)評分質(zhì)控評分規(guī)則進(jìn)行質(zhì)控評分,質(zhì)控評分表支持打印,質(zhì)控完成提交到病案室;2、護(hù)理質(zhì)控評分:護(hù)理病歷提交給病區(qū)護(hù)理質(zhì)控員,質(zhì)控員根據(jù)評分規(guī)則進(jìn)行質(zhì)控評分,質(zhì)控評分表支持打印,質(zhì)控完成后提交到病案室;3、質(zhì)控等級:根據(jù)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)控扣分,對病歷進(jìn)行評級(甲級、乙級、丙級),醫(yī)療和護(hù)理全部質(zhì)控完成后,病歷才提交到病案室。運(yùn)行病歷1、檢索在院病人:支持按科室、病區(qū)、診斷等條件檢索病人;質(zhì)控2、特殊病人監(jiān)控:支持重點(diǎn)病人進(jìn)行質(zhì)控,包括:今日入院、昨日入院、急診入院、明日出院、住院超30天、疑難病例、一級護(hù)理、特級護(hù)理、危重病人、手術(shù)病人、輸血病人、院內(nèi)感染病人等進(jìn)行質(zhì)控;3、查看患者病歷和醫(yī)囑;檢索的病人可以查看全部的電子病歷、電子醫(yī)囑和醫(yī)技報(bào)告;

4、質(zhì)控整改:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)扣分,發(fā)送整改通知;5、臨床醫(yī)生整改提交:臨床醫(yī)生接收到質(zhì)控整改消息后進(jìn)行整改,完成后提交;6、質(zhì)控醫(yī)生再對更改情況進(jìn)行驗(yàn)收,確定是否扣分。歸檔病歷質(zhì)控1、按特定條件對歸檔病歷進(jìn)行抽查;2、發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行質(zhì)控扣分,并發(fā)送給責(zé)任人。臨床路徑質(zhì)控1、檢索在院病人各科室進(jìn)入路徑及路徑執(zhí)行情況;2、查看診斷符合入徑條件而沒有進(jìn)入路徑的病人,查看拒絕入徑的原因;3、查看統(tǒng)計(jì)臨床路徑的變異原因和變異率;4、統(tǒng)計(jì)各科室的臨床路徑開展數(shù)、

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