周圍血管和淋巴管疾病

周圍血管疾病病理改變狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)疼痛1、間歇性：活動(dòng)：間歇性跛行體位：動(dòng)脈，靜脈溫度2、持續(xù)性：動(dòng)脈性靜息痛；急性，慢性靜脈性靜息痛：早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫形態(tài)改變：1、動(dòng)脈形態(tài)改變：①搏動(dòng)減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化或炎平時(shí)，動(dòng)脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)2、靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時(shí)硬結(jié)，皮膚粘連腫塊：1、搏動(dòng)性腫塊：動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動(dòng)性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性改變：1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動(dòng)脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動(dòng)脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3、肢體增長變粗：先天性AVF周圍血管損傷病因：①直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫②間接損傷：創(chuàng)傷造成動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理：①血管連續(xù)性破壞②血管壁損傷③熱力造成的血管損傷④繼發(fā)性病理改變：血栓形成，血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性AVF臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)：①確診：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動(dòng)性出血；進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫②擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克③靜脈損傷：無動(dòng)脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動(dòng)性血腫輔助檢查：①無損傷檢測(cè)：監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動(dòng)脈信號(hào)，單相低拋物線波形—近端動(dòng)脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍③術(shù)中檢查：辯認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍術(shù)后觀察及處理彩超定期檢測(cè)：通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)熱和HR↑提示肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓抗生素?fù)Q藥血栓閉塞性脈管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)病因1、吸煙2、寒冷3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳因素7、自身免疫功能紊亂8、高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)①皮溫降低②皮色蒼白，發(fā)紺③感覺異常④疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛⑤組織營養(yǎng)障礙改變⑥動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失⑦游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽分期第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動(dòng)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐診斷要點(diǎn)男性青壯年大量吸煙居住潮濕寒冷處上述臨床表現(xiàn)無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化因素鑒別診斷1、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動(dòng)脈，動(dòng)脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動(dòng)脈炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主動(dòng)脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高處理原則

解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運(yùn)動(dòng)止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥物：①中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液②低右③血管擴(kuò)張藥：罌粟堿，α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素手術(shù)治療1、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張?jiān)囼?yàn)2、動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)3、動(dòng)脈旁路移植術(shù)4、大網(wǎng)膜移植術(shù)5、分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)6、基因治療：VEGF動(dòng)脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO特點(diǎn)：發(fā)生于大中動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，髂-股-腘動(dòng)脈最多見，后期累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈，動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢動(dòng)脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年齡>45歲易患因素：高脂血癥，高血壓，吸煙，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動(dòng)脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查：①血脂、ECG、心功能、眼底檢查②彩超、節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定，電阻抗容積描記或光電容積描記③X線：鈣化④動(dòng)脈造影⑤MRA、DSA治療1、非手術(shù)治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動(dòng)，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術(shù)治療：⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動(dòng)脈，腋-股動(dòng)脈，雙側(cè)股動(dòng)脈（股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞

Arterialembolism概念動(dòng)脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)治療:原則上定位診斷明確,積極手術(shù)治療1、非手術(shù)治療：適應(yīng)征：①小動(dòng)脈栓塞②全身情況嚴(yán)重③肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥物2、手術(shù)療法①切開動(dòng)脈直接取栓②Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后：觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴(kuò)管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時(shí)肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)靜脈疾病分為二類：下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病解剖脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支下肢靜脈血液回流因素1、心臟搏動(dòng)的唧筒作用2、呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓3、下肢肌肉收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用單純性下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins病因：

靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高病理：

“多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠(yuǎn)側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯3、色素沉著，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變輔助檢查：1、Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)2、Trendelenburg試驗(yàn)：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況3、Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測(cè)定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影鑒別診斷：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：測(cè)壓，下肢靜脈造影②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影③AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時(shí)患肢長而粗治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)4、新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切并發(fā)癥的治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，手術(shù)2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency病因：①瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱②超負(fù)荷血流和壓力致靜脈腔擴(kuò)大③瓣膜發(fā)育異常：無瓣，單葉，不在同一平面的三葉臨床表現(xiàn)：輕度：下肢重垂適，靜脈曲張中度：色素沉著，中度腫脹重度：腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍1、靜脈造影：順行：深靜脈全程通暢，壁光滑，明顯擴(kuò)張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗(yàn)，血液通過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)逆流；

逆行：分五級(jí)：0級(jí),Ⅰ級(jí),Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí),Ⅳ級(jí)2、靜脈測(cè)壓3、無損傷血管檢查：超聲多普勒血流儀，光電容積描記儀，彩超原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

和深靜脈血栓后遺癥鑒別原發(fā)性深靜脈瓣膜深靜脈血栓后遺癥關(guān)閉不全深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可涉及下腹壁Perthes試驗(yàn)陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴(kuò)張，深靜脈部分或完全再通，形呈直筒狀，瓣膜影模糊態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失治療：①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)（腘窩肌襻成形術(shù)）⑤大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)深靜脈血栓形成

Deepvenousthrombosis指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。病因：

1946年Virchow提出1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢體固定2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤病理：白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化，再通臨床表現(xiàn)：1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。②周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans,Neuhof征+③混合型：全下肢分型：①閉塞型②部分再通型③再通型④再發(fā)型檢查和診斷：突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張1、靜脈最大流出率測(cè)定：彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率2、放射性核素檢查：靜脈注射125碘纖維蛋白原3、靜脈造影：X線征象：①閉塞和中斷②充盈缺損③再通④側(cè)支循環(huán)形成預(yù)防：

手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)治療