心臟驟停與心肺復(fù)蘇西醫(yī)內(nèi)科

心臟驟停與心肺復(fù)蘇Cardiacarrestandcardiopulmonaryresuscitation概述

心臟性猝死（suddencardiacdeath）是指由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡。病人過去有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時）發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識喪失，病人如經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。

心臟驟停（cardiaarrest）是指心臟射血功能的完全停止，如予及時搶救，則可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機制最常見的是心室顫動，其次為緩慢性心律失常或心室停頓、持續(xù)性室速，較少見為無脈搏性電活動。病因心臟性猝死主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心?。杭s占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌?。杭s占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他：長Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。病理冠狀動脈粥樣硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。病理生理心臟猝死冠狀動脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經(jīng)張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結(jié)構(gòu)性心電異常心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞致命性快速心律失常嚴重緩慢型心律失常心室停頓無脈性電活動1.前驅(qū)期

病人在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏及心悸等非特異癥狀，但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。2.終末事件開始指心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)：嚴重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸或眩暈、異位搏動、室性心動過速、心室顫動。心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病。3.心臟驟停期

意識完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標志，臨床表現(xiàn)：①意識突然喪失或伴有短陣抽搐；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。一．

識別心臟驟停

⒈意識消失。

⒉頸、股動脈搏動消失。

⒊呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣。

⒋皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。

⒌心音消失。

出現(xiàn)早而可靠的征象是意識突然喪失伴大動脈搏動消失，這二個主要征象即可確立心臟驟停。心臟驟停的處理二、呼救120三．基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇

一旦確診，可先試行捶擊復(fù)律，從20～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分病人瞬時復(fù)律，無效者不應(yīng)繼續(xù)捶擊。對室速及心動過速或意識未消失者不宜進行。3.胸按壓使整個胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的血流灌注。病人置于水平位，頭部應(yīng)低于心臟水平。按壓部位為胸骨中下段1/3交界處。按壓深度為胸骨壓低約3～5cm，頻率約80～100次/分鐘，按壓應(yīng)規(guī)律，均勻進行。若一人操作每按壓重15次行人工呼吸2次；雙人操作時，每胸外按壓5次，人工呼吸1次。胸按壓并發(fā)癥：肋骨或胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾臟撕裂及脂肪栓塞等。胸按壓注意事項：

①按壓部位不應(yīng)過高或過低，也不可偏于左右二側(cè)，切勿按壓胸骨下劍突處。

②按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開胸壁，以免移位。

③按壓需均勻，有節(jié)奏進行，切忌突然急促猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復(fù)，以后可每2～3分鐘暫停按壓觀察，時間不超過5秒鐘。四．搶救流程

⒈心室顫動與無脈搏的室性心動過速：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇后，待心電圖示室顫或無脈搏室速時，緊急給予電除顫（200J、200～360J），根據(jù)需要可電除顫3次。除顫后檢查心律。①如恢復(fù)自主心律，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，靜脈給予藥物，維持有效血壓、心率、心律。若無脈搏電活動，心室停頓見后詳述。②如持續(xù)或復(fù)發(fā)室顫/室速時，繼續(xù)行有效基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時從靜脈給予腎上腺素lmg推注，無效時推注劑量可增加2～5mg，最大劑量不超過0.1mg/kg；隨后再給予電除顫（200～360J），仍無效可靜脈給予藥物，首選利多卡因推注1mg/kg，復(fù)蘇不成功，2分鐘后重復(fù)此劑量，后應(yīng)靜脈滴注維持。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉(zhuǎn)室速或可疑低鎂或難治性室顫可給予硫酸鎂；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥30～60秒后，可再行除顫。⒉心搏停頓或嚴重心動過緩：在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，氣管插管，建立靜脈通路，盡力恢復(fù)穩(wěn)定的自主心律或?qū)嵤┤斯ば呐K起搏，分析病因（缺氧、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物過量、低溫），對因采取措施。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射，并可應(yīng)用異丙腎上腺素（15～20μg/min）靜脈滴注。五．心肺復(fù)蘇后的處理

1.

原則：

①復(fù)蘇后的病人密切臨床監(jiān)測48～72小時，并處理引起心臟驟停的原發(fā)病。

②維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

④防治腦水腫、急性腎功能衰竭。

⑤防治繼發(fā)性感染。2.

具體處理

（1）防治腦缺氧和腦水腫：

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵，具體措施如下：

①降溫：以頭部降溫為主，一般應(yīng)降至32℃為宜?？捎帽?、冰罩或加用冬眠藥物。

②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑，減輕腦水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)?？蛇x用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可聯(lián)合應(yīng)用呋噻米、25％白蛋白或地塞米松。防止過度脫水，以免血容量不足導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。

③防治抽搐：應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)，可用地西泮靜脈注射。

④高壓氧治療：增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。

預(yù)防

對所有心臟驟停復(fù)蘇成功者，需進一步檢查明確病因、功能受損情況、電生理的穩(wěn)定性，再做進一步的處理。預(yù)防致命性心律失常的方法包括藥物治療、植入性裝置及外科手術(shù)。⒈藥物包括：

①β受體阻滯劑：對心梗后病人能顯著減少心律失常死亡率和總死亡