大腸癌與細菌

大腸癌的診治

RECTUM

ANDCOLONICCANCER濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科

大腸癌=直腸癌＋結腸癌,約1.5:1.

好發(fā)部位好發(fā)年齡：結腸癌41-51歲,直腸癌青年人比例高(10-15%).發(fā)病率15.7/10萬,男女相近

,近年有上升趨勢,占消化道癌的第二位.五年生存率一直徘徊在50～55％.大腸癌在各段的分布直腸>乙狀結腸>盲腸>升結腸>橫結腸>降結腸直腸乙狀結腸交界約占全部大腸癌的60%病因飲食與生活習慣（Diet)

低纖維高動物脂肪蛋白

低蔬菜少活動環(huán)境因素遺傳因素（Geneticfactors):

遺傳性非息肉病結腸癌(HNPCC)綜合征

結直腸腺瘤癌變(５０％)

潰瘍性結腸炎

家屬性息肉病(FAP)

結腸血吸蟲肉芽腫

結直腸息肉腸道細菌及慢性炎癥癌前期病變（Predisposingconditions)

病因家屬性息肉病(FAP)結腸腺瘤癌變結腸多發(fā)息肉惡變潰瘍性結腸炎病理類型大體病理鏡下病理部位

腫塊型腺癌右半結腸浸潤型粘液癌左半結腸潰瘍型未分化癌常見病理類型------腫塊型病理類型------浸潤型病理類型------潰瘍型結腸癌:腺癌、粘液腺癌、末分化癌直腸癌:腺癌(管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌)

腺磷癌其中以腺癌最多見，未分化癌預后最差組織學分類

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)

A1：僅局限在粘膜層或粘膜下層

A2：侵及腸壁淺層肌肉

A3：侵及腸壁深層肌肉

B期：穿透腸壁無淋巴結轉移

C期：穿透腸壁有淋巴結轉移

C1：淋巴結轉移，限于癌腫近

C2：淋巴結轉移，為系膜和根部者

D期：癌腫遠處轉移，侵及鄰近組織病理分期Dukes法StageIStageIIStageIIIStageIV分期按Dukes法分Hamilton

and

Grem.CurrentCancerTherapeutics(3rded.)1998大腸癌初次診斷時分期I期:15%II期:20–30%III期:30–40%

IV期:20–25%擴散和轉移途徑

直接浸潤(Directspread)：鄰近器官，三個方向（縱、水平、深）淋巴轉移(Lymphaticspread)：主要途徑

三個方向（上、下、兩側），結腸上或結腸旁淋巴結腸系膜血管周圍和根部淋巴結腹膜反折上、下，血行轉移(Bloodborne)：肝、肺、骨種植轉移(Transcoelomicspread)

腹腔種植、吻合口種植結腸的淋巴回流大腸癌淋巴轉移大腸癌網(wǎng)膜轉移大腸癌肝轉移大腸癌肝轉移2001.11.30

2002.04.08

2002.06.06

大腸癌肝轉移CT大腸癌合并肝轉移大腸癌首次確診時18～28％已有肝轉移晚期大腸癌中50～75％發(fā)生肝轉移

20～35％的病人轉移灶只在肝臟大腸癌肝轉移

大腸癌肝轉移病人只有10％適合手術治療，肝轉移切除后復發(fā)的病人中60～70％又有肝轉移。但轉移僅只發(fā)生于肝的只占20～30％，其他病人除肝轉移外還有其他部位的轉移FuDR治療大腸癌肝轉移

肝動脈灌注全身用藥有效率43～62％0～38％生存月數(shù)13～17

6.3～163組P＜0.05，3組P＞0.05FuDR治療大腸癌肝轉移(MSKCC)

肝動脈灌注全身用藥CEA

60％25％中位生存17月12月有效率52％30％結腸癌表現(xiàn)

大便習慣改變及大便性狀改變?yōu)樽钤缙诎Y狀腹痛

腹部腫塊

腸梗阻

慢性消耗癥狀

直腸癌表現(xiàn)直腸刺激癥狀腸壁狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀轉移癥狀

大腸癌的臨床特點右半結腸癌—以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主左半結腸癌—以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主直腸癌—低位、青年多見，保肛困難

大腸癌的高危人群

I級親屬有結直腸癌史者；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗陽性者以下五種表現(xiàn)具二項以上者：

粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。

大腸癌的早期表現(xiàn)便血或粘液血便

排便習慣改變，如腹瀉、便秘或干稀便交替，排便不暢，有里急后重感

沿結腸部位的疼痛不適、腫塊

糞柱變細，或表面有溝、槽痕跡

原因不明的貧血、乏力、消瘦等

腹痛和腹部不適原因腫瘤局部侵犯腫瘤所致的腸道刺激腫瘤所致腸梗阻穿孔等輔助檢查大便潛血試驗

直腸指檢(約80％被發(fā)現(xiàn)，80％延誤診斷)直腸鏡乙狀結腸鏡檢查、纖維結腸鏡

(大小、位置、局部浸潤的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘連、活檢)鋇灌腸和氣鋇雙重對比灌腸造影

Ｂ超、CT檢查(腔內(nèi)超聲顯像是以探查大腸癌外侵和腫瘤對腸壁的浸潤程度的一種新方法)癌胚抗原(CEA)(無特異性,估計預后觀察療效和復發(fā))輔助檢查纖維結腸鏡1．纖維腸鏡檢查的適應癥檢查結腸癌術后有無復發(fā)者術前需確定結腸癌病變范圍者。疑有結腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽性疑有結腸腫瘤者纖維結腸鏡檢查的禁忌癥任何嚴重的急性結腸炎者疑有腸穿孔或急性腹膜炎者嚴重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者潰瘍型結腸癌腫塊型結腸癌腫塊型直腸癌潰瘍型直腸癌直腸黏液癌

升結腸癌乙狀結腸癌橫結腸癌已狀結腸癌升結腸癌直腸癌直腸癌大腸癌術前腸道準備

全腸道灌洗法控制飲食抗菌藥泄劑Vitk1灌腸術口服5％～10％甘露醇法

結腸癌的外科治療

結腸癌的發(fā)展特點：向腸壁穿透并轉移至區(qū)域淋巴結，而向腸壁上下擴展緩慢，很少超過4cm，因而對結腸癌手術重點是清除區(qū)域淋巴結。

術式選擇及其指征根治性手術改良性切除術＼姑息性手術捷徑手術單純腸造口術手術的無瘤操作

1.不觸摸原則(No-touch)2.整塊切除(En-block)3.嚴格的切除范圍（Region）4.合理切除順序（Sequence）5.清潔及無瘤原則（Clean）根治性手術的要求

包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm，還應包括切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結

結腸癌的根治范圍右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術

右半結腸切除術

擴大右半結腸切除術

橫結腸癌根治術脾曲癌根治術

降結腸癌根治術已狀結腸癌根治術右半結腸切除的改進右半結腸切除：

傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法右半結腸改良根治切除法大網(wǎng)膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自內(nèi)向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結腸）手術的無瘤技術單純腸造口術結腸癌并發(fā)急性腸梗阻急癥手術急癥一期切除吻合術

急癥病灶切除、近段造口術

結腸造口術

結腸癌并發(fā)急性梗阻手術原則

右半結腸切除后可一期吻合左半結腸切除，符合“空、松、通”者可一期吻合，反之則二期手術

A

腫塊切除，遠端封閉，近端造口，后再還納

B腫塊切除一期吻合，吻合口近端造口，后還納

C腫塊不能切除則行腫塊近遠端吻合（短路）或腫塊近端造口

直腸癌的治療

經(jīng)腹骶前切除（Dixon式)－

高位＞１０cm,保肛腹會陰聯(lián)合（Miles式)－低位＜５cm，不保肛近端造口遠端封閉（Ｈartmann式)－年老體弱臟器功能不全易瘺者

拉下式直腸癌切除術（Bacon)結腸肛管吻合術（Park)局部切除－早期癌腫較小（直徑〈3cm)、部位低腹腔鏡直腸癌根治切除

目前因強調提高生活質量，盡量保肛但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠。吻合器的發(fā)明保肛術式增多

直腸癌的治療

Miles式--腹會陰聯(lián)合切除Dixon式-經(jīng)腹骶前切除Ｈartmann式－近端造口遠端封閉直腸癌根治手術應遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術后排尿及性功能障礙

包括腫瘤在內(nèi)的兩端足夠腸段(低位直腸癌的下切端應距腫瘤邊緣3cm以上)、系膜、周圍淋巴結及受浸潤的組織直腸癌的根治的范圍直腸癌治療的難點肛門功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復發(fā)率

1.完整的反射弧(骶前自主神經(jīng)的保留)2.括約功能(肛直腸環(huán)的重要性)3.良好的感受器(齒狀線上1-2cm直腸黏膜)保肛的要求(排糞反射的基本條件)肛門功能保留相關因素腫瘤位置－－－－－－－決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型－－決定手術及吻合難易腫瘤所需下切緣距離－－選擇合理下切緣腫瘤的大?。愋停異盒猿潭龋瓫Q定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度－－－決定手術和吻合的困難程度醫(yī)生的手術技巧－－－決定手術的根治和重建能力合適的手術器械－－－簡化操作．暴露充分．簡化重建膀胱和性功能損害與手術損害支配膀胱和性的植物神經(jīng)系統(tǒng)有關．主要是腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢手術致排尿功能障礙：８－６５％男性勃起障礙：２０－６０％喪失射精功能：１７－６１％直腸癌術后復發(fā)的相關因素腫瘤因素：腫瘤大小、生長方式、惡性程度治療因素：非手術：術前放化療

術后放化療

手術：腫瘤下切緣

側方清掃

全系膜切除

無瘤技術直腸腫瘤的切緣腫瘤是立體的上切緣距離－－－臨床很少注意下切緣距離－－－臨床很注意但未統(tǒng)一腫瘤環(huán)行切緣－－臨床開始注意．很重要腫瘤切除的下切緣Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５CM50sGoligher研究腫瘤遠端侵犯極少超過２CMＷilliam等認為２CM以上即可達到安全切緣標準日本大腸癌研究會推薦癌遠端切緣為２CM中國大腸癌專業(yè)委員會建議癌遠端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可腫瘤下切緣的判定手術時腫瘤下緣的判定誤差----１ＣＭ腫瘤下切緣距離的測量－－張力誤差標本切下時的收縮－－－－收縮２０－３０％手術結束時的收縮－－－－收縮３０－４０％標本固定后的收縮－－－－收縮５０％左右臨床腫瘤下切端距離的選擇準確判斷腫瘤下切緣及測量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離

腫瘤較?。只茫械伲畠?nèi)生－－２－３ＣＭ腫瘤較大．分化差．廣基．浸潤－－＞５ＣＭ在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機率／保肛質量

直腸的全系膜概念傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的1978年英國學者Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結構臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達提肛肌水平-------------狹義切除直腸系膜到腫瘤下方５CM-------廣義

化療以5-Fu及鉑類為主的藥物化療化療或放療大腸癌輔助治療進展濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院結腸癌輔助治療主要進展-縱觀1990-1994治療(5-FU+LVor左旋咪唑)優(yōu)于不治療1

1998 5-FU/LV優(yōu)于5-FU/左旋咪唑21998 5-FU/LV治療6個月與12個月療效相同31998 左旋咪唑不必與LV聯(lián)用41998 高劑量LV=低劑量LV51998 每周給藥方式=每月給藥方式62001 老年人=“青年人”72002 持續(xù)靜脈滴注比靜脈注射安全Referencesincomments腫瘤完全切