創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范中心資料：規(guī)范提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)：服務(wù)流程、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

XXX衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)動(dòng)機(jī)制為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，進(jìn)一步完善老齡人口相關(guān)保障體系,提升老年人的生活質(zhì)量，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，有效解決快速增長的老年人群醫(yī)療服務(wù)需求,經(jīng)研究，特制定本機(jī)制。一、指導(dǎo)思想以滿足廣大老年人日益增長的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求為目標(biāo)，以辦好人民滿意的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)為宗旨，以精細(xì)化管理，人性化服務(wù)為要求，將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)無縫對(duì)接，為轄區(qū)內(nèi)老年人搭建方便快捷、品質(zhì)優(yōu)良、普惠實(shí)用的新型養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，提高老年人的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。二、工作目標(biāo)通過整合現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源，創(chuàng)新運(yùn)作模式、完善配套政策、加大財(cái)政投入、統(tǒng)籌各方資源，滿足居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老等老年人群不同層面醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，讓廣大老年人能夠及時(shí)享受到高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的目標(biāo)。三、具體措施（一）加強(qiáng)為老年人提供便捷醫(yī)療服務(wù)1、進(jìn)一步摸排轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人健康狀況，建立老年人健康管理服務(wù)制度，為老年人建立健康檔案，加強(qiáng)老年人健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)和信息管理。2、每年開展的65周歲以上老年人健康管理服務(wù)落實(shí)到位，保障鎮(zhèn)域內(nèi)65周歲老年人每年都接受至少一次健康體檢。3、定期開展老年人健康教育宣傳活動(dòng)，為老年人進(jìn)行健康生活方式、健康運(yùn)動(dòng)、健康飲食等方面的指導(dǎo)，特別是對(duì)老年人“三高”、糖尿病等慢性病加強(qiáng)健康教育。4、將計(jì)生特扶對(duì)象家庭醫(yī)生制度落到實(shí)處，與特扶對(duì)象簽訂契約，指定一名家庭醫(yī)生，為特扶老人提供上門服務(wù)，方便特扶老人就醫(yī)問診。進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人群范圍，為轄區(qū)內(nèi)自愿簽約的高齡、重病、失能、部分失能的居家老年人提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等上門服務(wù)，規(guī)范為居家老年人提供的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。（二）建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)系制度1、建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)系制度，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，強(qiáng)化衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)療康復(fù)功能，為鎮(zhèn)內(nèi)2家敬老院提供基本醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。2、衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通報(bào)，為入住老年人提供及時(shí)的醫(yī)療問診、保健咨詢、預(yù)約就診、急診急救等服務(wù)。3、發(fā)揮衛(wèi)生院專業(yè)醫(yī)療特長，定期去敬老院坐診、出診，為敬老院內(nèi)住養(yǎng)老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解老年醫(yī)療護(hù)理供需矛盾突出的現(xiàn)狀。（三）設(shè)立專區(qū)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展院內(nèi)設(shè)定區(qū)域，提供專一病室(病床)，建立醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、便等綜合服務(wù)體系的日間照料中心，通過康復(fù)護(hù)理、精神慰籍等服務(wù)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)失能、半失能(殘疾人)的運(yùn)動(dòng)功能改善，逐步提高生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全面發(fā)展。（四）醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體聯(lián)手打造高質(zhì)量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生院依托市人民醫(yī)院共體建設(shè)、室婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)，遴選適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人到我院治療，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病人的治療和質(zhì)量。四、組織保障為確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作順利推進(jìn)，成立衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體成員如下:組長:XXX(副院長、黨支部副書記)副組長:XXX(副院長、黨支部委員)成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX五、工作要求（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)一步統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，密切合作、齊抓共管，根據(jù)各自工作職責(zé)制定具體的落實(shí)措施，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，把解決好老年人的疾病預(yù)防、治療和療養(yǎng)問題作為一項(xiàng)為老服務(wù)的民生工程抓實(shí)抓好。（二）加強(qiáng)人員配備，保障經(jīng)費(fèi)投入。結(jié)合實(shí)際，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)要優(yōu)化衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人員配備和設(shè)施配置，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作創(chuàng)造條件，加大對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療專業(yè)服務(wù)人才的培訓(xùn)力度，確保工作人員的專業(yè)技能。（三）強(qiáng)化督促指導(dǎo)，確保取得實(shí)效。衛(wèi)生院在進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，還要不定期對(duì)其進(jìn)行檢查抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改為老人提供醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)服務(wù)過程中存在的問題，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落實(shí)到位，使老年人健康服務(wù)得到保障。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX衛(wèi)生院2022年1月2日醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程與要求XXX衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具體服務(wù)流程包括服務(wù)接待、老年人健康體檢、老年護(hù)理需求評(píng)估、老年人能力評(píng)估、中醫(yī)評(píng)估、老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定服務(wù)計(jì)劃、簽訂服務(wù)協(xié)議、建立服務(wù)檔案、提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。具體服務(wù)流程如下。一、服務(wù)接待建立服務(wù)接待平臺(tái)，提供以下服務(wù):1、了解并記錄服務(wù)對(duì)象老年人的基本情況及服務(wù)需求。2、根據(jù)老年人的基本情況初步判斷老年人是否適合服務(wù)條件;3、介紹衛(wèi)生院能夠提供的服務(wù)內(nèi)容。4、為服務(wù)對(duì)象匹配合適的醫(yī)務(wù)人員。5、對(duì)服務(wù)對(duì)象需求信息及時(shí)給予反饋。二、老年人健康體檢老年人健康體檢具體包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規(guī)項(xiàng)目。三、老年護(hù)理需求評(píng)估衛(wèi)生院按照《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)發(fā)(2019)48號(hào))的要求，對(duì)老年人開展老年護(hù)理需求評(píng)估。在評(píng)估有效期內(nèi)，如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，衛(wèi)生院時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。四、老年人能力評(píng)估衛(wèi)生院按照《老年人能力評(píng)估》(MZ/T039)的要求，對(duì)老年人開展老年人能力需求評(píng)估。依據(jù)老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通能力、社會(huì)參與情況等將老年人能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能四個(gè)級(jí)別。若無特殊變化，應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估，當(dāng)老年人出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。五、中醫(yī)評(píng)估衛(wèi)生院參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的要求，對(duì)老年人開展中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)服務(wù)方案，中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)評(píng)估包括但不僅限于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。六、老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估衛(wèi)生院參照《老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》(WS/T552-2017)的要求，對(duì)老年人開展老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。七、制定服務(wù)計(jì)劃根據(jù)老年人體檢報(bào)告、老年護(hù)理需求評(píng)估、老年人能力評(píng)估、中醫(yī)評(píng)估等結(jié)果，為老年人制定有針對(duì)性的服務(wù)計(jì)劃。八、簽訂知情同意書、服務(wù)協(xié)議根據(jù)服務(wù)計(jì)劃與老年人(或其代理人)知情同意書、服務(wù)協(xié)議。主要條款包括但不限于:機(jī)構(gòu)名稱、住所、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式。老年人(或其代理人)、經(jīng)常聯(lián)系人的姓名、住址、身份證明、聯(lián)系方式。3、當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。4、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。5、服務(wù)期限和地點(diǎn)。6、協(xié)議變更、解除與終止的條件。7、違約責(zé)任。8、意外傷害責(zé)任認(rèn)定和爭(zhēng)議解決方式;9、當(dāng)事人協(xié)商一致的其他內(nèi)容。九、建立服務(wù)檔案將服務(wù)過程中形成的文件、記錄、協(xié)議等及時(shí)匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務(wù)檔案，檔案資料包括但不限于:1、老年人健康檔案相關(guān)資料。2、老年人護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告。3、中醫(yī)評(píng)估報(bào)告。4、服務(wù)計(jì)劃表。5、各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)記錄。6、服務(wù)協(xié)議。十、服務(wù)效果與改進(jìn)1、根據(jù)服務(wù)對(duì)象情況，由醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)服務(wù)人員為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。2、及時(shí)跟進(jìn)服務(wù)進(jìn)展情況、記錄入檔。3、服務(wù)過程中根據(jù)老年人身體健康狀況和服務(wù)需求，適當(dāng)調(diào)整或變更服務(wù)內(nèi)容，對(duì)服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)改進(jìn)。十一、服務(wù)期滿1、服務(wù)期滿時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)老年人的身體健康狀況以及個(gè)人需求，確定是否需要為老年人繼續(xù)提供服務(wù)。如不再繼續(xù)提供服務(wù)或因其他原因結(jié)束服務(wù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做好服務(wù)終結(jié)記錄或安排好轉(zhuǎn)診工作交接，終止服務(wù)。2、服務(wù)期滿時(shí)，根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求或者服務(wù)對(duì)象實(shí)際情況確實(shí)需要的，衛(wèi)生院要及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診，為老年人提供連續(xù)性服務(wù)。附件：1、XXX衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知情同意書3、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議書附件1：附件2：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知情同意書服務(wù)對(duì)象(家屬代)同意接受淮北市烈山區(qū)宋疃鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。服務(wù)對(duì)象(家屬代)已了解淮北市烈山區(qū)宋疃鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有關(guān)內(nèi)容的講解情況。服務(wù)對(duì)象(家屬代)已了解因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備局限性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的局限性,病情發(fā)展以及社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?，（服?wù)對(duì)象或家屬)將承擔(dān)責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的治療及后續(xù)費(fèi)用。服務(wù)對(duì)象(家屬代)已了解有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時(shí)支付。工作人員已告知相關(guān)注意事項(xiàng)，服務(wù)對(duì)象(家屬代)同意簽訂本協(xié)議。本協(xié)議一式二份,服務(wù)對(duì)象和淮北市烈山區(qū)宋疃鎮(zhèn)衛(wèi)生院各持一份。本人已詳細(xì)閱讀以上文字，簽字表示(同意/不同意)服務(wù)對(duì)象(或)家屬簽名:與服務(wù)對(duì)象關(guān)系:身份證號(hào):聯(lián)系方式:工作人員簽名:聯(lián)系方式:(注:當(dāng)服務(wù)對(duì)象本人不識(shí)字或不具備行為能力時(shí)，由其家屬代簽)XXXXXXXXXXXXXXXXX衛(wèi)生院年月日附件3：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議書甲方（服務(wù)對(duì)象）:乙方（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)）:為提高對(duì)居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平,充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康守門人的作用,本著平等、自愿的原則,甲方自愿聘請(qǐng)乙方為醫(yī)療指導(dǎo)單位,接受乙方提供醫(yī)療服務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商,簽訂本協(xié)議:一、乙方職責(zé)1、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料,做好甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告,協(xié)助甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理,指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。2、免費(fèi)建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案,做好甲方家庭內(nèi)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群隨訪管理工作,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,納入老年人健康管理。3、免費(fèi)為65歲以上老年人一年一次免費(fèi)體檢,為60歲以上老年人開設(shè)就醫(yī)綠色通道。4、免費(fèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和中醫(yī)藥保健服務(wù),24小時(shí)免費(fèi)接受健康、預(yù)防、保健、電話咨詢和指導(dǎo)。5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi),為甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù),超出診治能力的疾病,協(xié)助甲方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。6、乙方在接到甲方的求助電話后,須及時(shí)上門服務(wù)。7、定期組織開展專家知識(shí)講座,深化疾病干預(yù)與健康促進(jìn)活動(dòng)。二、甲方職責(zé)1、乙方對(duì)甲方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管,如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降,由甲方自行負(fù)責(zé)。2、甲方對(duì)乙方服務(wù)不滿意,可申請(qǐng)重新選擇醫(yī)療指導(dǎo)單位。三、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。有效期一年,期滿后如甲、乙雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方:聯(lián)系方式：乙方:聯(lián)系方式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)聯(lián)合巡診記錄表日期巡診醫(yī)生巡診護(hù)士被巡診人基本情況需關(guān)注的問題診療措施血壓心率其他事項(xiàng)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX