小兒腹瀉液體療法詳解

小兒腹瀉液體療法詳解第1頁(yè)/共33頁(yè)

病因真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，以白色念珠菌多見(jiàn)。寄生蟲(chóng)藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)第2頁(yè)/共33頁(yè)病因細(xì)菌致腹瀉大腸埃希菌：為主要病原，分五型：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、粘附-集聚性空腸彎曲菌，有三型:空腸型、結(jié)腸型、胎兒亞型，主要引起侵襲性腹瀉，某些菌住株也能產(chǎn)生腸毒素耶爾森菌，主要引起侵襲性腹瀉，也能產(chǎn)生腸毒素其他：沙門(mén)菌、金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌等第3頁(yè)/共33頁(yè)侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞、膿血便嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

發(fā)病機(jī)制第4頁(yè)/共33頁(yè)病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)/共33頁(yè)腸毒素性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)/共33頁(yè)臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無(wú)精神好，數(shù)日痊愈（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共33頁(yè)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道癥狀腹瀉加重，大便量多，有粘液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共33頁(yè)脫水程度吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度。輕度：失水量為體重5%以下（少于50ml/Kg）中度：5%-10%（50-100ml/Kg）重度：10%以上（100-120ml/Kg）脫水性質(zhì)水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見(jiàn)脫水表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門(mén)凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周?chē)h(huán)障礙臨床表現(xiàn)脫水第9頁(yè)/共33頁(yè)臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共33頁(yè)代謝性酸中毒原因腹瀉丟堿進(jìn)食少，脂肪氧化增加酮體生成增多血液濃縮致血流緩慢，組織缺氧乳酸堆積腎血流量不足酸性代謝產(chǎn)物潴留表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，呼吸深長(zhǎng)、口唇櫻紅、呼氣可有丙酮味等癥狀，小嬰兒癥狀不典型臨床表現(xiàn)第11頁(yè)/共33頁(yè)低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進(jìn)食少，鉀的攝入量少缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)（脫水合并酸中毒時(shí)-血液濃縮、鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致鉀排出少，體內(nèi)雖總鉀低，但血鉀不低）低鉀癥狀表現(xiàn)精神不振、肌無(wú)力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等臨床表現(xiàn)第12頁(yè)/共33頁(yè)治療調(diào)整飲食:不主張禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥：抗生素、微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑、不主張用止瀉劑加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療原則第13頁(yè)/共33頁(yè)1.飲食療法堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)、滿足生理需要嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水）調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆類(lèi)代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐（一）急性腹瀉的治療治療第14頁(yè)/共33頁(yè)（1）口服補(bǔ)液適應(yīng)癥脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類(lèi)口服補(bǔ)鹽液（ORS）：氯化鈉2.6枸櫞酸鈉2.9氯化鉀1·5葡萄糖13.5,加水1000ml，滲透壓245mmol/l、鉀濃度0.15%補(bǔ)液方法輕度脫水50～80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足（一）急性腹瀉的治療2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡第15頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第16頁(yè)/共33頁(yè)（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度原則先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣（一）急性腹瀉的治療第17頁(yè)/共33頁(yè)（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度原則先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣（一）急性腹瀉的治療第18頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第19頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液種類(lèi)根據(jù)脫水性質(zhì)確定累積損失量

等滲性脫水1/2張常用1︰1液、2︰3︰1液

低滲性脫水2/3張常用4︰3︰2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量，1/2張液體生理需要量1/5張液體，常用生理維持液第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第20頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液速度根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴(kuò)容階段

適應(yīng)癥：重度脫水有周?chē)h(huán)衰竭者補(bǔ)液種類(lèi)：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第21頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）的1/2

液體選擇：取決于脫水性質(zhì)

速度：8~12小時(shí)內(nèi)滴完，約8~10ml/（kg·h）第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第22頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段維持補(bǔ)液階段

補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量：

總量減累積損失量（約為總量的1/2）

液體選擇：

1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時(shí)輸完，約為5ml/（kg·h）第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第23頁(yè)/共33頁(yè)糾正酸中毒輕、中度酸中毒無(wú)需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第24頁(yè)/共33頁(yè)糾正低血鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過(guò)尿補(bǔ)鉀濃度：0.15～0.3%（<0.3%）每天3mmol/l,若情況允許可口服補(bǔ)鉀較安全。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于6~8小時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)間：4～6天禁忌：靜脈直推！第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第25頁(yè)/共33頁(yè)糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補(bǔ)鈣無(wú)效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小時(shí)1次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。第一天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第26頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量“丟多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3張液生理需要量60～80ml/kg，1/5張液12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量第二天補(bǔ)液（一）急性腹瀉的治療第27頁(yè)/共33頁(yè)3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整微生態(tài)制劑雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑

腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石粉（思密達(dá)）避免用止瀉劑

補(bǔ)鋅治療（一）急性腹瀉的治療第28頁(yè)/共33頁(yè)1.病因治療2.營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑中醫(yī)治療（二）遷延性和慢性腹瀉治療

第29頁(yè)/共33頁(yè)預(yù)防1、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食2、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣3、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病4、避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素5、輪狀病毒疫苗應(yīng)用第30頁(yè)/共33頁(yè)案例分析患兒，女，6個(gè)月。腹瀉3天，大便每天10余次，水樣便，12小時(shí)無(wú)尿，呼吸深大，前囟、眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢冰涼入院。體重：7kg，血鈉：135mmol/L，血鉀：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。請(qǐng)問(wèn)該患兒的診斷有哪些？該患兒第1天靜脈補(bǔ)液如何進(jìn)行？第31頁(yè)/共33頁(yè)答案提示本病診斷：小兒