尿路感染幻燈片

尿路感染幻燈片第1頁(yè)/共59頁(yè)尿路感染Urinarytractinfection第2頁(yè)/共59頁(yè)指尿路的細(xì)菌感染，是所有的細(xì)菌感染性疾病中最常見(jiàn)的一種。國(guó)內(nèi)泌尿系感染發(fā)病率為0.91％，女：男為10：1，其中又以農(nóng)村婦女的發(fā)病率高，好發(fā)于婚、育齡婦女及嬰幼兒。男女均可發(fā)病，女性常見(jiàn)，約30％婦女一生中曾發(fā)生過(guò)一次以上的尿感。發(fā)病率約占人口的2％。慢性腎盂腎炎是慢性腎功能不全的第二位病因，故應(yīng)積極防治。概述第3頁(yè)/共59頁(yè)概述定義

廣義微生物侵入尿路引起的尿路炎癥狹義細(xì)菌侵入尿路引起的尿路炎癥第4頁(yè)/共59頁(yè)區(qū)分下列概念尿路感染、泌尿系感染上尿路感染、下尿路感染腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎急性與慢性腎炎與腎盂腎炎第5頁(yè)/共59頁(yè)概述尿路感染上尿路感染（腎盂腎炎nephropyelitis）下尿路感染（膀胱炎cystitis）

分類第6頁(yè)/共59頁(yè)最常見(jiàn)為腸道革蘭陰性桿菌其中大腸桿菌約70％，變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌，葡萄球菌）綠膿桿菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，變形桿菌、克雷白桿菌常見(jiàn)于尿路結(jié)石患者。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌，稱為混合感染。

病因第7頁(yè)/共59頁(yè)感染途徑上行感染（多

見(jiàn)）嚴(yán)重尿路阻塞機(jī)體免疫力低下血行感染（少見(jiàn)）淋巴道感染直接感染第8頁(yè)/共59頁(yè)防御機(jī)制尿路通暢時(shí)尿液能沖走絕大部分細(xì)菌男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高濃度尿酸和有機(jī)酸，pH值低第9頁(yè)/共59頁(yè)易感原因泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢尿路器械的使用尿道口周圍的炎性病灶機(jī)體抵抗能力下降遺傳因素致尿道粘膜防御能力下降第10頁(yè)/共59頁(yè)

由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見(jiàn)于皮質(zhì)），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。

11

多

囊

腎第11頁(yè)/共59頁(yè)12

馬蹄腎

是由于兩腎的下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄形的大腎，為腎上升時(shí)被腸系膜下動(dòng)脈根部所阻而致。

第12頁(yè)/共59頁(yè)致病力細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起第13頁(yè)/共59頁(yè)尿路刺激征

腰痛

血尿

全身癥狀

肋脊角壓痛/叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎

有

有

可有

有，也

可無(wú)

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)可陽(yáng)性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)

膀胱炎

有

無(wú)30％

無(wú)

無(wú)尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽(yáng)性

無(wú)癥狀細(xì)菌尿

無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)

無(wú)僅有細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)第14頁(yè)/共59頁(yè)病案一某患者，女，29歲，因尿頻、尿急、尿痛2天就診，無(wú)腰痛及發(fā)熱。體查：生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診正常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)示白細(xì)胞＋/HP，余正常。尿培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。該病例最可能的診斷是什么?？第15頁(yè)/共59頁(yè)病案二某患者，女，58歲，因發(fā)熱、腰痛1天就診，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。體查：體溫38.5℃，余生命體征平穩(wěn)。心肺聽(tīng)診正常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，右腎區(qū)有叩擊痛，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高，尿常規(guī)示白細(xì)胞5-6/HP，余正常。尿培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。該病例最可能的診斷是什么?？第16頁(yè)/共59頁(yè)1、膀胱炎

臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：每日排尿可達(dá)數(shù)10次排尿時(shí)燒灼感顯著，排尿終末時(shí)下腹疼痛嚴(yán)重多無(wú)全身感染表現(xiàn)。第17頁(yè)/共59頁(yè)18

2、急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)起病急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，一般呈弛張熱型，多伴有頭痛、乏力及全身不適，患者食欲不振，可有惡心、嘔吐或腹痛。

（二）泌尿系統(tǒng)癥狀急性腎盂腎炎多伴有膀胱炎，患者多有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，大部分病人有腰痛，輸尿管壓痛點(diǎn)（腹直肌外緣平臍處）或肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第十二肋交叉處）有壓痛和腎區(qū)叩擊痛

（三）尿液變化

重者渾濁，呈膿尿、血尿表現(xiàn)

第18頁(yè)/共59頁(yè)19

腎盂腎炎Normal

第19頁(yè)/共59頁(yè)20

急性腎盂腎炎病理以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎切面：腎盂、腎盞粘膜化膿

黃色膿性條紋沿管道放射分布第20頁(yè)/共59頁(yè)并發(fā)癥:腎乳頭壞死腎周圍膿腫第21頁(yè)/共59頁(yè)慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)

（一）全身表現(xiàn)輕（二）泌尿系統(tǒng)癥狀不典型（三）表現(xiàn)類型：復(fù)發(fā)型低熱型血尿型隱匿型高血壓型第22頁(yè)/共59頁(yè)無(wú)癥狀性菌尿：無(wú)全身及尿路感染癥狀，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性第23頁(yè)/共59頁(yè)尿常規(guī)：

尿蛋白（-）或（±）尿沉渣WBC↑↑，白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎診斷尿RBC↑。實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁(yè)/共59頁(yè)25

第25頁(yè)/共59頁(yè)白細(xì)胞尿（膿尿）

指清潔尿標(biāo)本沉渣的WBC≥5個(gè)／HP

膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿尿確診尿感。

實(shí)驗(yàn)室檢查第26頁(yè)/共59頁(yè)

尿感診斷的確立，主要靠尿細(xì)菌檢查

膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)結(jié)果可靠。清潔中段尿，導(dǎo)尿均不能避免污染，故臨床上清潔中段尿作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查第27頁(yè)/共59頁(yè)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)

尿含菌量≥105／ml為有意義菌尿，常為尿感。兩次中段尿培均為≥105／ml，且為同一菌種，可診斷尿感。尿含菌量104～105／ml可疑菌尿需復(fù)查尿含菌量<104／ml則可能為污染實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查第28頁(yè)/共59頁(yè)尿涂片鏡檢細(xì)菌清潔中段尿一滴，涂片作革蘭染色，油鏡下找細(xì)菌。平均每視野≥1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。

化學(xué)性檢查亞硝酸鹽試驗(yàn)：敏感性70.4％。實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查第29頁(yè)/共59頁(yè)假陽(yáng)性見(jiàn)于：①尿標(biāo)本被白帶污染；②尿標(biāo)本在室溫放置超過(guò)1小時(shí)。

假陰性主要見(jiàn)于①患者7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥；②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)；③消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查第30頁(yè)/共59頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎患者可有血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞左移及ESR增高第31頁(yè)/共59頁(yè)

了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)畸形、結(jié)石等尿路復(fù)雜情況實(shí)驗(yàn)室檢查泌尿系B超檢查第32頁(yè)/共59頁(yè)

實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查KUB+IVP目的在于找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素

第33頁(yè)/共59頁(yè)男性首次尿感應(yīng)作IVP。

女性IVP的適應(yīng)癥：①再發(fā)的尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③有腎盂腎炎的臨床證據(jù)；④少見(jiàn)細(xì)菌如變形桿菌等感染；⑤妊娠期曾有無(wú)癥狀細(xì)菌尿或尿感者；⑥感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。

實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查KUB+IVP第34頁(yè)/共59頁(yè)診斷凡有真性細(xì)菌尿者診斷為尿感。真性菌尿標(biāo)準(zhǔn)（一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)（二）導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)／ML

（三）清潔中段尿培養(yǎng)≥10萬(wàn)／ML，如無(wú)癥狀，要求兩次第35頁(yè)/共59頁(yè)女性有臨床癥狀且尿WBC↑，可疑為尿感；若尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml。致病菌為大腸桿菌，變形桿菌，克雷白桿菌，凝固陰性葡萄球菌，則可擬診為尿感。診斷第36頁(yè)/共59頁(yè)定位診斷

方法有：①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法；②免疫技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌(ACB)，但特異性、敏感性不理想；③其他：尿滲透壓，尿內(nèi)β2微球蛋白排出量和白細(xì)胞管型。目前還沒(méi)有令人滿意的實(shí)驗(yàn)室定位方法。診斷第37頁(yè)/共59頁(yè)臨床上全身感染性癥狀較明顯，T>38℃，有明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛、血白細(xì)胞增加者，可診斷為腎盂腎炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌多為腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路癥狀群為主訴者，先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)則多為腎盂腎炎。診斷定位診斷第38頁(yè)/共59頁(yè)治療選藥原則未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G-桿菌敏感的抗菌藥膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。第39頁(yè)/共59頁(yè)治療見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。療效判斷第40頁(yè)/共59頁(yè)治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、在停止抗菌藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒(méi)有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染治療療效判斷第41頁(yè)/共59頁(yè)單劑療法：SMZ0.4x6#頓服or氧氟沙星0.2x3#頓服三日療法：SMZ0.8Bidx3dor氧氟沙星0.2BidX3d療程結(jié)束復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)復(fù)診1周后初診治療急性膀胱炎第42頁(yè)/共59頁(yè)復(fù)診尿培陰性無(wú)尿路刺激征

說(shuō)明細(xì)菌性膀胱炎已治愈，1月后復(fù)診一次

尿培陽(yáng)性為同一細(xì)菌，說(shuō)明為隱匿性腎盂腎炎，應(yīng)予14天抗菌藥物的常規(guī)療程

尿培陽(yáng)性

癥狀性腎盂腎炎

感染性尿道綜合癥

非感染性尿道綜合征白細(xì)胞尿

尿培陰性

白細(xì)胞尿無(wú)細(xì)菌尿無(wú)白細(xì)胞尿

14天抗菌藥物常規(guī)療程后仍有菌尿選敏感藥物最大劑量口服6周同時(shí)作IVP

有刺激征第43頁(yè)/共59頁(yè)治療急性腎盂腎炎輕型

口服有效抗菌藥物14天療程，72小時(shí)顯效，若仍未見(jiàn)效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。第44頁(yè)/共59頁(yè)較重型腎盂腎炎有全身感染中毒癥狀，如體溫﹥380C,白細(xì)胞升高等，這一類腎盂腎炎屬?gòu)?fù)雜性腎盂腎炎，多為耐藥的G-桿菌感染。慶大霉素或妥布霉素或頭孢噻肟鈉或頭孢唑啉鈉Q8him／iv，藥敏結(jié)果出來(lái)后選用敏感藥物注射至退熱72小時(shí)后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。

第45頁(yè)/共59頁(yè)重癥腎盂腎炎如選用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代頭孢類（頭孢曲松、頭孢哌酮）喹諾酮類等。第46頁(yè)/共59頁(yè)

全身中毒癥狀明顯，或血壓下降，疑為G-桿菌敗血癥。多為復(fù)雜性腎盂腎炎，耐藥性G-桿菌感染。必要時(shí)IVP檢查致病菌多為耐藥G-桿菌。足夠劑量抗菌藥物聯(lián)合靜脈用藥。常用下列抗菌素：①半合成廣譜青霉素：如哌拉西林3.0ivgttQ6h②氨基糖苷黃抗生素：妥布霉素／慶大1.7mgivgttQ8h③第三代頭孢菌素類：頭孢曲松鈉1．0ivgttQl2h、頭孢哌酮鈉2．0ivgttQ8h疑為G＋球菌可用氯芐西林30mg／kgivgttQ6h治療急性腎盂腎炎第47頁(yè)/共59頁(yè)治療再發(fā)性尿路感染分為復(fù)發(fā)和重新感染，常再發(fā)者應(yīng)考慮長(zhǎng)程抑菌療法作預(yù)防性治療第48頁(yè)/共59頁(yè)妊娠期尿路感染：積極治療，選用毒性較小的抗生素。四環(huán)素、氯霉素不宜用，慎用諾酮類、復(fù)方磺胺甲唑、氨基糖苷類。男性尿路感染：

50歲以后，尿感治療方法同復(fù)雜尿感50歲以前男性少見(jiàn)，常伴細(xì)菌性前列腺炎，用SMZ12~18W療程，或環(huán)丙沙星0.25Bid×12~18W，再發(fā)者重復(fù)上述治療，或延長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。治療特殊類型尿路感染第49頁(yè)/共59頁(yè)

無(wú)癥狀性細(xì)菌尿

①非妊娠婦女，一般不予治療，妊娠婦女必須治療；②學(xué)齡前兒童的無(wú)癥狀細(xì)菌尿，予以治療；③老年人不予治療，因治療與否與壽命無(wú)關(guān)；④尿路有復(fù)雜情況者，一般不予治療，因常不能根治。治療特殊類型尿路感染第50頁(yè)/共59頁(yè)留置導(dǎo)尿管的尿感

嚴(yán)格無(wú)菌操作,使用無(wú)菌的密閉引流系統(tǒng).

有尿感癥狀，強(qiáng)力抗菌藥物治療，更換導(dǎo)尿管.

無(wú)尿感癥狀，暫不治療，拔管后治療第51頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)后急性非復(fù)雜性尿感，治愈率90％急性復(fù)雜性尿感治愈率低復(fù)雜性尿感可遷延為慢性腎盂腎炎第52頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)防

①多飲水，勤排尿；(2—3小時(shí)尿1次)②注意局部衛(wèi)生③盡量避免使用尿路器械