宮頸癌優(yōu)秀公開(kāi)課課件

病例：患者，女，40歲，不規(guī)則陰道流血三個(gè)月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，子宮大小正常，活動(dòng)良，宮旁無(wú)明顯增厚。問(wèn)題：如何處理，可否手術(shù)？子宮頸癌（CarcimomaofCervixuteri）子宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)80年代在全世界每年新發(fā)子宮頸癌為461萬(wàn)，死亡為20萬(wàn)以上。我國(guó)每年新病例為13.15萬(wàn)，約占總數(shù)1/3。據(jù)我國(guó)70年代全國(guó)死亡回顧調(diào)查統(tǒng)計(jì)，每年全國(guó)有70萬(wàn)人死于惡性腫瘤，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬(wàn)。本病的發(fā)病有明顯的地理差異。發(fā)病率最高在發(fā)展中國(guó)家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區(qū)。最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美。地理分布反映了宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，但不是唯一因素。從地理分布還可看出對(duì)性行為持保守態(tài)度的國(guó)家盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一樣，但宮頸癌的發(fā)病率均較低，如西班牙、以色列、愛(ài)爾蘭和科威特。（Muir1987）。一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料認(rèn)為其發(fā)病與下列因素有關(guān)：性行為：早婚、性生活過(guò)早、性生活紊亂、在18歲以前有性生活或20歲結(jié)婚，因此時(shí)其下生殖道發(fā)育尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個(gè)男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。有人調(diào)查，初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。分娩因素：多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)的作用。有人認(rèn)為多產(chǎn)密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬(wàn)），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬(wàn)）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行為及有關(guān)因素：宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對(duì)照組配偶的性伴侶數(shù)為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)系密切的論點(diǎn)也被重視。高危男子：凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰痙癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3~6倍。某些病毒感染Centaininfectionwithvirus近年大多研究表明通過(guò)性交感染某些病毒如：?jiǎn)渭兣菡畈《綢I型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）人類(lèi)巨細(xì)胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV）HSV-2是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒，通過(guò)血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者中HSV-2抗體陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，而對(duì)照組僅為14.14%~57.14%。HPV感染與宮頸癌相關(guān)性是一致的，當(dāng)感染的種類(lèi)增加時(shí)，其患宮頸癌危險(xiǎn)性亦隨之增高，但究竟哪一種是直接原因還不清楚?？傊l(fā)病不是單一因素，各種因素之間有無(wú)協(xié)同和對(duì)抗作用，或可能還有更重要的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)（transformationzone），此為宮頸癌好發(fā)部位。什么時(shí)間E2——新生女?huà)朐谀阁w內(nèi)受胎兒胎盤(pán)單位分泌的高雌激素時(shí)，青春期卵泡發(fā)育期，生育期，尤其是妊娠期，這時(shí)E

。什么時(shí)間E2——幼女期來(lái)自母體的E2消失，絕經(jīng)期卵巢萎縮。在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機(jī)制有二種：1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時(shí)陰道液PH值為4.5~5.5，偏酸，羊水PH為7.0~7.5，尿PH為5.5~6.5，PH>=7.0變蘭，試紙），移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認(rèn)為是癌）。2.子宮頸癌的形成過(guò)程Developmentofcervicalcarcer當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)程活躍，某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動(dòng)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展：不典型增生特點(diǎn)：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。這種變化稱(chēng)為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia宮頸上皮細(xì)胞部分或大部被不同程度異型細(xì)胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發(fā)展的異常分化，根據(jù)其上皮異常方化的程度將宮頸不典型增生為分為三度（III級(jí)）輕度（I級(jí)）mild(gradeI)病變局限在上皮層下1/3中度（II級(jí)）moderate(gradeII)病變局限在上皮層下2/3重度（III級(jí)）severe(gradeIII)病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）。當(dāng)誘發(fā)不典型增生的病因繼續(xù)存在時(shí)，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤(rùn)癌。什么叫宮頸原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱(chēng)為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出）。60年代以來(lái)電鏡、細(xì)胞培養(yǎng)和細(xì)胞遺傳等研究發(fā)現(xiàn)宮頸不典型增生細(xì)胞在性質(zhì)上與原位癌相同，認(rèn)為二者是同一個(gè)病變的系列變化，只是程度上的區(qū)別，因此，Richart于1967年提出子宮頸上皮內(nèi)癌變的概念：宮頸癌的癌前病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名稱(chēng)包括了所有的癌前病變和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過(guò)程，目前已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為廣泛采用。根據(jù)病變程度CIN又分為三個(gè)級(jí)別：CINI級(jí)：milddysplasia輕度不典型增生CINII級(jí)：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII級(jí)：severedysplasia+CIS重度+原位癌各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向，一般說(shuō)來(lái)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輕中度有10%~15%，重度75%機(jī)會(huì)發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。三、病理Pathology子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主占90%~95%，腺癌僅占5%~10%，二者在外觀上無(wú)特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。1.大體Grossappearance宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤(rùn)癌及早期浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸澗癌時(shí)可有四種不同類(lèi)型。1).Exophyticgrowth外生型：又稱(chēng)增生型和菜花型，是最常見(jiàn)的類(lèi)型，因?yàn)椴≡钕蛲馍L(zhǎng)，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).Enduphyticgrowth內(nèi)生型：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱(chēng)浸潤(rùn)型。3).Ulcerative潰瘍型：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見(jiàn)。2.鏡下MicroscopicExamination1).鏡下早期浸潤(rùn)癌MicroinvasiveCarcinoma關(guān)于鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論很多，一般認(rèn)為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見(jiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。鏡下早期浸潤(rùn)癌輕微的一種為浸潤(rùn)間質(zhì)不超過(guò)１mm?？蓽y(cè)量的鏡下早期浸潤(rùn)癌為浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)５mm，寬度不超過(guò)７mm。四、轉(zhuǎn)移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension 2.淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis 3.血行轉(zhuǎn)移Bloodvesselteransport宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動(dòng)脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。五、臨床分期Clinicalstaging正確的臨床分期對(duì)估計(jì)病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。分類(lèi)方法及標(biāo)準(zhǔn)很多，近年來(lái)，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO、美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC及國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)UICC，相應(yīng)對(duì)此作了定義。婦癌療效年報(bào)于1991、及我國(guó)腫瘤診治規(guī)范《宮頸癌分冊(cè)》（由吳愛(ài)茹教授等編）整理。分期為修訂后的臨床分期。子宮頸癌的臨床分期六、臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics1.Symptomy癥狀：子宮頸癌患病年齡跨度較大，15~85年，年齡高峰為50歲左右，30~40歲者近年有增多。一般早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，有時(shí)宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。一般有癥狀主要如下：1).陰道流血Vaginalbleeding特點(diǎn)是：接觸性出血Cuntactbleeding年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱(chēng)“倒開(kāi)花”。一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。七、診斷Diagnosis如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查：1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：VaginalSmearSyudies (PapanicolaouSmear)細(xì)胞學(xué)檢查始于1847年，首先用陰道涂片研究女性周期，相繼于1864年從尿、胸腹水、痰涂片查到癌細(xì)胞，但當(dāng)時(shí)染色技術(shù)不良，難以顯示細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，診斷困難，故未應(yīng)用于臨床。于1890年巴氏致力于動(dòng)物與人類(lèi)陰道細(xì)胞研究。于1928年巴氏報(bào)道了應(yīng)用陰道細(xì)胞涂片診斷宮頸癌，直到1944年巴氏才確定診斷價(jià)值，從此細(xì)胞學(xué)診斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。我國(guó)揚(yáng)大望教授1951年首先改進(jìn)婦科細(xì)胞學(xué)，至今逐漸達(dá)到普及和提高。由于有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過(guò)刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。故細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。結(jié)果分V級(jí)：GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellular abnormal，usuallyindicatingneed for biopsyGradeIV：Distinctlyabnormalcells，possibly malignantanddefinitelyrequoiring biopsyGradeV：Malignantcells2.碘試驗(yàn)：Schillertest此試驗(yàn)始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明此處上皮不含糖元或缺乏，多見(jiàn)于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對(duì)癌無(wú)特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。3.陰道鏡檢查：Colposcopy1925年開(kāi)始被應(yīng)用，在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級(jí)以上，在碘試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。4.宮頸活檢：CervicalBiopsy（多選題）這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處?。袋c(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間間。（涂片III級(jí)以上）5.宮頸錐切術(shù)：ConizationoftheCervix當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)，仔細(xì)涂片檢查，目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法。應(yīng)用MJ—腫瘤固有熒光診斷儀，?宮頸表面顏色改變。如出現(xiàn)藍(lán)白色則提示無(wú)惡性病變。如為紫色或紫紅色為陽(yáng)性，提示有病變。八、鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.Cervicalpolyporerosion2.Cervicaltubeculosis3.Condylma（濕疣）4.Abortionofacervicalpregnancy5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus,Biopsymayhelptodiagnosis九、治療Treatment凡經(jīng)宮頸涂片>=III級(jí)者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：CINI級(jí)按炎癥處理。CINII級(jí)應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。CINIII級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育 者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。2.鏡下早期浸潤(rùn)：Ia期多主張擴(kuò)大子宮全切術(shù)。