流行病學(xué)-第3章-病因與病因推斷

［教學(xué)內(nèi)容］

一、病因的概念、疾病發(fā)生的三要素二、病因的分類三、關(guān)于病因的學(xué)說(單因論、多因論)四、研究病因的方法、步驟五、因果聯(lián)系判斷的原則第一頁，共75頁。［目的要求］

掌握病因的概念,疾病發(fā)生的三要素，病因研究的基本步驟與方法，因果聯(lián)系判斷的原則

熟悉病因的分類了解病因的學(xué)說第二頁，共75頁。研究病因的意義1、消滅某種疾病

2、控制某些疾病

3、預(yù)防某些疾病

4、早期診斷某些疾病

5、合理治療某些疾病

6、促進(jìn)人類健康第三頁，共75頁。第一節(jié)

病因的概念和病因模型第四頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史第五頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史1、疾病與迷信古代人們就關(guān)心疾病的原因。古代人常將疾病的發(fā)生歸因于鬼、神、上帝及天意，因此，人們靠祈禱、拜佛及求神等方式以求平安無病。第六頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史

2、疾病與環(huán)境在此以后，從大量的實(shí)例如冬季常引起生痰、不潔的水引起腹瀉、土壤里散發(fā)出來的污濁之氣是使人發(fā)病的原因等中總結(jié)，創(chuàng)建了陰陽五行學(xué)說——將疾病的發(fā)生與外界的金、木、水、火、土聯(lián)系起來。西方醫(yī)學(xué)之父

Hippocrates在它所著“airs、waterandplace”一書中也闡述了同樣的觀點(diǎn)。當(dāng)時的這種認(rèn)識使得人們對疾病發(fā)生原因的認(rèn)識走向樸素唯物主義。第七頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史3、疾病與“傳染物”意大利Fracastoro（1478-1553）最早提出：特異的疾病與特異的“傳染物”有關(guān)。

Carclano1557年指出，“疾病的種子是能繁殖其本身的微小動物”。 荷蘭人列文胡可(AntonyvanLeeuwenhoek,1632-1723),于1676年研制出第一臺放大200倍左右的原始顯微鏡，并從井水、牙垢、人及動物糞便等中首次看到了球形、桿形、螺旋形的微生物。第八頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史4、“特異病因?qū)W說”——單一病因?qū)W說。

19世紀(jì)末期微生物學(xué)的出現(xiàn)及發(fā)展，一些科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)：炭疽是由炭疽桿菌引起的，結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的，痢疾是由痢疾桿菌引起的。于是，人們形成了這樣的概念：每一種疾病必由某一種特異的病原物所引起的——單一病因?qū)W說。第九頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史5、“病原體萬能時代”Henle-Koch原理（一種微生物是不是某病的病原體）：①在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體(必要病因)；②在其他疾病的患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)；③能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾病(充分病因)；④能從患該病動物中分離到相同病原體。

這是當(dāng)時人們在病因認(rèn)識方面的一大進(jìn)步，但目前看來這種提法不夠全面，過于偏重病原體的致病作用，忽略了機(jī)體的防御作用，這就是所謂“病原體萬能時代”。持續(xù)了10-20年。第十頁，共75頁。一、人類對疾病病因的認(rèn)識簡史6、多病因?qū)W說隨著人類同疾病進(jìn)行斗爭，人們逐漸認(rèn)識到：疾病的發(fā)生，一方面與環(huán)境有關(guān)，另一方面也與宿主（如機(jī)體的抵抗力等）有關(guān)。從一個疾病的人群流行表現(xiàn)中，人們看到有人發(fā)病有人不發(fā)病，于是人們認(rèn)識到疾病的表現(xiàn)只用單一病因?qū)W說是難以解釋的。有人提出，疾病的發(fā)生不是單一病因引起的，而是多個病因引起的。疾病的發(fā)生需要必要的條件、充分的條件。第十一頁，共75頁。二、病因概念

20世紀(jì)80年代，由美國JohnHopkins大學(xué)著名的流行病學(xué)家A.M.Lilienfeld教授指出：

“那些能使人群發(fā)病概率增加的因素就可以認(rèn)為是該病的病因；當(dāng)其中一個或多個因素不存在時，人群中發(fā)生該種疾病的幾率就下降”。這個概念的提出是從公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)角度提出的，有利于人們實(shí)施疾病的預(yù)防與控制。第十二頁，共75頁。三、病因的分類1）充分病因（sufficientcause）：是指相應(yīng)疾病發(fā)生最低限度的因素或條件，換言之，有其存在一定（100%出現(xiàn)）發(fā)生相應(yīng)的疾病。2）必要病因（necessarycause）：是指相應(yīng)疾病發(fā)生必不可少的（100%出現(xiàn)）因素或條件，但有其存在不一定發(fā)生疾病。如發(fā)生各種傳染病時相對應(yīng)的病原微生物。3）條件病因或輔助病因（auxiliarycause）=充分病因—必要病因。第十三頁，共75頁。四、病因模型（一）三角模型——流行病學(xué)三角（二）輪狀模型——流行病學(xué)環(huán)（三）病因網(wǎng)模型第十四頁，共75頁。（一）三角模型—流行病學(xué)三角

該模式認(rèn)為：在一個等邊三角形上病原體、宿主、環(huán)境三者各占一個角，三者處于相互影響的關(guān)系。用三角模式解釋疾病發(fā)生，它的優(yōu)點(diǎn)是同時考慮疾病發(fā)生的三要素，是比較全面的，優(yōu)于單病因論。

Gordon從三者的平衡紊亂解釋健康和疾病的關(guān)系。有五種情況：第十五頁，共75頁。1、環(huán)境、病因、宿主處于平衡狀態(tài)，所以表現(xiàn)為健康。

環(huán)境病因宿主第十六頁，共75頁。2、病因的作用增強(qiáng)，疾病發(fā)生。環(huán)境病因宿主例如，流感病毒出現(xiàn)新的亞型，則平衡被破壞而發(fā)生疾病的流行。第十七頁，共75頁。3、宿主狀態(tài)發(fā)生變化，疾病發(fā)生。環(huán)境病因宿主例如，大量的外來人涌入林區(qū)，他們對森林腦炎沒有免疫力，于是發(fā)生森林腦炎的流行。第十八頁，共75頁。4、環(huán)境因素的變化加強(qiáng)了病因的作用，造成平衡失調(diào)，導(dǎo)致疾病發(fā)生。病因宿主環(huán)境例如連雨之后又遇高溫，促進(jìn)蚊的孳生和病毒的繁殖而引起乙腦的流行。第十九頁，共75頁。5、環(huán)境因素的變化，破壞了人的抵抗力而引起疾病。環(huán)境病因宿主例如，被大雨淋后，過度疲勞而引起大葉性肺炎。第二十頁，共75頁。（二）輪狀模式——流行病學(xué)環(huán)1、對于大多數(shù)疾病來說，病因來自于宿主及環(huán)境兩方面,而宿主是處于環(huán)境包圍之中。2、宿主既有適應(yīng)環(huán)境的一面，又有受環(huán)境的影響發(fā)生紊亂的一面。3、宿主既有受病因侵害的一面，又有對病因有抵制、中和、耐受的一面。4、病因?qū)λ拗靼l(fā)生作用，也受宿主的反作用。同時與環(huán)境相互影響、相互作用。第二十一頁，共75頁。

環(huán)境環(huán)境社會環(huán)境

生物環(huán)境病因

宿主物理環(huán)境化學(xué)環(huán)境遺傳內(nèi)核第二十二頁，共75頁。（三）病因網(wǎng)學(xué)說其基本觀點(diǎn)為：疾病的發(fā)生受著多種致病因素、多種保護(hù)因素和遺傳因素的影響，彼此互相作用。當(dāng)致病因素強(qiáng)于保護(hù)因素時，發(fā)生疾??；當(dāng)致病因素弱于保護(hù)因素時，不發(fā)生疾病。第二十三頁，共75頁。第二十四頁，共75頁。第二節(jié)

疾病發(fā)生的基本條件致病因子、宿主、環(huán)境第二十五頁，共75頁。疾病發(fā)生的基本條件

致病因子（agent）、宿主（host）、環(huán)境（environment）通常稱為疾病發(fā)生的基本條件，即疾病發(fā)生的三要素。

三者同時存在、相互作用，通常情況下處于平衡狀態(tài)，一旦平衡失調(diào)，就會引起疾病。第二十六頁，共75頁。病因三角模型病因環(huán)境宿主第二十七頁，共75頁。一、

致病因子1、生物性致病因子（biologicalagent）2、物理性致病因子（physicalagent）3、化學(xué)性致病因子（chemicalagent）能夠引起疾病的因素統(tǒng)稱為致病因子第二十八頁，共75頁。一、

致病因子1、生物致病因子（biologicalagent）1)各種病原微生物—

真菌、螺旋體、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、病毒。2)寄生蟲—

蠕蟲、原蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲3)生物毒素—

蛇毒、蝎毒、毒磨、狼毒等。4)正常菌群失調(diào)第二十九頁，共75頁。一、

致病因子2、物理致病因子（physicalagent）聲、光、熱、電、摩擦、外傷、溺水、機(jī)械振動、電離輻射、噪聲、塵埃、放射性物質(zhì)等超出正常范圍的數(shù)量、強(qiáng)度，均可使人致病。第三十頁，共75頁。一、

致病因子3、化學(xué)因素（chemicalagent）1）三大營養(yǎng)素攝入過多或過少；2）礦物質(zhì)攝入過多或過少；3）維生素攝入過多或過少；4）食品添加劑；5）農(nóng)藥；6）工業(yè)三廢；7）化學(xué)藥品；8）誤服（藥物）或接觸（化妝品）有毒化學(xué)物品；9）機(jī)體代謝物質(zhì)過高或過低等。數(shù)千種物質(zhì)可以致病。致癌作用的有1100多種。第三十一頁，共75頁。二、宿主

1、遺傳因子2、免疫狀況3、年齡4、性別5、民族/種族6、性格/氣質(zhì)/精神狀態(tài)7、行為因素等等第三十二頁，共75頁。二、宿主

1、遺傳現(xiàn)已證實(shí)，很多遺傳因素可以增加或減少某些疾病的易患程度。與遺傳無關(guān)的疾病是很少的，只是關(guān)系程度不同而已。1）單基因遺傳病：幾乎不受環(huán)境的影響，而取決于遺傳（血友病、色盲、先天性耳聾）。2）多基因遺傳病：高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤等3）更多的疾病受遺傳和環(huán)境兩方面的作用。第三十三頁，共75頁。二、宿主

2、免疫狀況：宿主的免疫反應(yīng)對疾病的發(fā)生起著重要的作用。免疫又分為非體異性免疫和體異性免疫。體異性免疫的作用如下：1）有利的方面——傳染病的預(yù)防：預(yù)防接種。2）不利的方面：有時免疫有不利于機(jī)體的異常作用——過敏性疾病、自身免疫病。第三十四頁，共75頁。二、宿主

3、年齡因暴露機(jī)會、免疫狀態(tài)、生理解剖特點(diǎn)等原因，疾病可有年齡差異：1)嬰幼兒多發(fā)的疾病2)青壯年多發(fā)的疾病3)中老年多發(fā)的疾病4)幼老年多發(fā)的疾病5)無年齡多發(fā)的疾病

第三十五頁，共75頁。二、宿主

4、性別因暴露機(jī)會、遺傳因素、免疫狀態(tài)、生理解剖特點(diǎn)等原因，疾病可有性別差異：1）男性多發(fā)的疾病2）女性多發(fā)的疾病3）無性別差異的疾病4）僅男性發(fā)生的疾病5）僅女性發(fā)生的疾病第三十六頁，共75頁。二、宿主

5、民族、種族因行為習(xí)慣、遺傳因素、文化差異、居住環(huán)境等原因，疾病可有民族、種族差異。第三十七頁，共75頁。二、宿主

6、氣質(zhì)、性格、精神狀態(tài)有人報告：A型人（指那些好與人爭執(zhí)、有競爭性、有抱負(fù)、對時間有急迫感）：冠心病患病率高。B型人（與A型相反）：冠心病患病率低。第三十八頁，共75頁。二、宿主

7、行為因素許多不良行為與疾病密切相關(guān)，如：1）不良嗜好——吸毒、吸煙、酗酒等；2）不良飲食習(xí)慣——高鹽、過熱、過硬、過快、不規(guī)律、偏食、暴飲暴食等；3）不良生活習(xí)慣——熬夜、就坐、缺乏鍛煉等；4）不良性行為——賣淫、嫖娼、同性戀、婚外戀等；5）不良醫(yī)療、衛(wèi)生習(xí)慣——濫用藥物、有病不及時求醫(yī)、有病亂投醫(yī)等；6）不良心理因素——絕望、恐懼、焦慮、孤獨(dú)、壓抑、消極等7）不遵守交通規(guī)則8）不遵紀(jì)守法第三十九頁，共75頁。三、

環(huán)境

環(huán)境是人類生活于其中的各要素的總和。人不能脫離環(huán)境而生存，無時無地不受著環(huán)境的影響。環(huán)境包括：

1、自然環(huán)境（naturalenviroment）

2、社會環(huán)境（socialenviroment）第四十頁，共75頁。三、

環(huán)境1、自然環(huán)境（naturalenviroment）1）日照如日光中紫外線有利于VD的吸收合成，長期多霧陽光不足的環(huán)境中，小兒可因VD不足而患佝僂?。蝗照者^長，則破壞細(xì)胞→皮膚癌。第四十一頁，共75頁。三、

環(huán)境2）氣候溫度、雨量、濕度、風(fēng)力風(fēng)向、大氣壓、沙塵暴等都可能成為某些疾病的直接或間接病因。如流行性乙型腦炎，絕大多數(shù)病例發(fā)生在7-9月，這是因?yàn)榇藭r較高氣溫有利于傳播媒介蚊子的發(fā)育、繁殖、活動，蚊體內(nèi)病毒復(fù)制，因而傳播病毒的機(jī)會高第四十二頁，共75頁。三、

環(huán)境3）海拔如高原地區(qū)氣溫低，日照強(qiáng)，氧氣濃度低——高原病。初到高原地區(qū)者血中氧壓不足，形成低氧癥，表現(xiàn)為呼吸、心跳加快，周身無力。第四十三頁，共75頁。三、

環(huán)境4）地理因素 地質(zhì)、地形、地貌、水文、植被等因素與地球化學(xué)性疾病、自然疫源性疾病關(guān)系密切。 如缺碘性疾病、地方性氟中毒、地方性硒中毒、地方性砷中毒 又如鼠疫、森腦、流行性出血熱第四十四頁，共75頁。三、

環(huán)境5）自然災(zāi)害地震、海嘯、臺風(fēng)、水災(zāi)、火山爆發(fā)、雪災(zāi)、雹災(zāi)、火災(zāi)、旱災(zāi)、蟲災(zāi)等等第四十五頁，共75頁。三、

環(huán)境1)家庭

2)職業(yè)

3)社會制度

4)戰(zhàn)爭

5)災(zāi)害

6)宗教

7)人口8)經(jīng)濟(jì)9)都市化、交通10)飲食習(xí)慣11)宗教信仰12)教育文化13)醫(yī)療保健14)居住條件2、

社會環(huán)境（socialenviroment）第四十六頁，共75頁。第三節(jié)

病因研究的基本步驟與方法第四十七頁，共75頁。一、病因研究的基本步驟1、按疾病實(shí)際分布，分析流行因素；2、根據(jù)流行因素，提出病因假設(shè)；3、用流行病學(xué)方法檢驗(yàn)病因假設(shè)；4、以八條標(biāo)準(zhǔn)推斷病因。第四十八頁，共75頁。二、病因研究的基本方法第四十九頁，共75頁。一、描述性研究病因研究的起點(diǎn)描述疾病三間分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。第五十頁，共75頁。二、分析性研究這種方法比較容易實(shí)現(xiàn)，可以一次回顧性調(diào)查多個因素，對于發(fā)病率較低的疾病來說，這種方法可能是唯一可行的方法。由于這種方法是回顧性的由果追因，因此這種方法只能是尋找統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，不能證明因果關(guān)系,但對病因的進(jìn)一步研究或證明提供了有力的線索。病例對照研究第五十一頁，共75頁。二、分析性研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素對人群的影響。由于這種方法能證明自然暴露因素引起的疾病，所以這種方法能證明因果關(guān)系。隊(duì)列研究第五十二頁，共75頁。三、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)它采用的是隨機(jī)化分組，有對照組，且為同步性前瞻性研究，如果所施加的措施對病因是特異的，那么其結(jié)果對病因研究有證明作用，如果是對病因進(jìn)行的干預(yù)研究，例如，觀察食鹽加碘對地方甲狀腺腫患病率的影響，其結(jié)果也能對病因假設(shè)做出證明。第五十三頁，共75頁。病因研究的一般步驟及其方法1、描述流行病學(xué)

①常規(guī)報表(分析疾病分布

②橫斷面研究找出流行因素)

③縱向研究

④疾病監(jiān)測

2、根據(jù)流行因素提出病因假設(shè)

4或5種方法3、檢驗(yàn)病因假設(shè)

1)分析流行病學(xué)

①病例對照研究

②隊(duì)列研究

2)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

③干預(yù)試驗(yàn)

4、病因推斷

八條標(biāo)準(zhǔn)第五十四頁，共75頁。第四節(jié)

因果推斷的邏輯方法求異法、求同法、共變法、類比法、排除法Mill準(zhǔn)則第五十五頁，共75頁。1、求異法：求異法（methodofdifference）又稱差異法、“同中求異法”。這是指在相似的事件（或事物）之間找不同點(diǎn)（重要的差異）如果兩組人群某病發(fā)病率有明顯不同，而兩組人群在某種因素上也有差異，則這種因素很可能成為該病的原因。例如，新疆錫伯族出現(xiàn)察布查爾病，而當(dāng)?shù)仄渌褡鍥]有此病。采用差異法，尋找錫伯族與其他民族的不同點(diǎn)，權(quán)衡各種差異后，提出了該病可能與錫伯族的特殊飲食“米送乎乎”（是甜面醬的半成品）第五十六頁，共75頁。2、求同法：求同法（methodofagreement）又稱“異中求同法”。對不同的場合或事物，尋找它們的共同點(diǎn)—共性。如果不同情況下或不同場合的病人均具有類同的因素時，則這種因素有可能是該病的病因。例如，某地在春節(jié)期間發(fā)生上百名臨床癥狀相同的病人，究其病因，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人都有吃涮羊肉的歷史，進(jìn)一步研究證明所吃的羊肉有旋毛蟲的歷史。第五十七頁，共75頁。3、共變法：共變法（methodofconcomitantvariation）某因素量的改變，引起疾病發(fā)病率或死亡率的變化，則此因素為可能的致病因素。某一個因素的量變引起某病發(fā)病率變化時，則這種因素有可能成為該病的病因。例如，齲齒嚴(yán)重的地區(qū)飲水中氟含量很低，所以懷疑低氟可能是齲齒的病因。相反，兒童斑釉牙檢出率隨飲水氟含量升高而升高，故懷疑飲水高氟可能是斑釉牙的病因。第五十八頁，共75頁。4、類比法：

一種病因不明的疾病與另一種病因清楚的疾病在分布上一致。那么，后一種疾病的病因就可能是前一種疾病的病因。如地方性甲狀腺腫與克丁病第五十九頁，共75頁。5、排除法：排除法，又稱剩余法（methodofresidues）對某復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），通過歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。在研究疾病病因時，列舉出已知的幾種病因，采用排除法一一排除。第六十頁，共75頁。第五節(jié)

因果關(guān)系的推斷CausalCriteria第六十一頁，共75頁。幾個概念判斷病因：就是判斷有關(guān)因素與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。用流行病學(xué)方法探討病因時，首先要判定某因素與疾病是否有關(guān)聯(lián)（聯(lián)系）。兩個事物的關(guān)聯(lián)：關(guān)聯(lián)是流行病學(xué)的術(shù)語，是指兩個變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系，需用統(tǒng)計學(xué)判斷。第六十二頁，共75頁。一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的種類

1、因素與疾病之間無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

2、因素與疾病之間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

1)非因果關(guān)聯(lián)

A.虛假聯(lián)系：藥物的療效試驗(yàn)（非隨機(jī)）

B.間接聯(lián)系

2)因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)、間接因果關(guān)聯(lián)第六十三頁，共75頁。

偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差）

關(guān)聯(lián)

非因果關(guān)聯(lián)（偏倚）

有統(tǒng)計學(xué)意

義上的關(guān)聯(lián)

間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）

因果關(guān)聯(lián)

（有時間先后）

直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）暴露E與疾病D→有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否

→

有偏倚否

→

有時間先后否（提出假設(shè)）

(排除偶然）

（排除虛假）（前因后果）一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的種類第六十四頁，共75頁。二、因果關(guān)聯(lián)的方式1、單因單果型：一種因素僅引起一種疾病或結(jié)局，而且該疾病或結(jié)局只有該因素引起。（傳統(tǒng)的簡單化病因觀，幾乎不存在）2、單因多果型：如吸煙與多種疾病有關(guān)（肺癌、心血管疾病、牙周炎等）3、多因單果型：如吸煙、粉塵、鉻等都與肺癌有關(guān)。4、多因多果型：慢性病第六十五頁，共75頁。三、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)，美國“吸煙與健康報告“委員會上提出了病因推斷的五條標(biāo)準(zhǔn)（1964年）：①關(guān)聯(lián)的時間順序；②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度；③關(guān)聯(lián)的特異性；④關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性；⑤關(guān)聯(lián)的合理性（與現(xiàn)代理論知識相吻合）。以后一些學(xué)者又加以發(fā)展，成為下面公認(rèn)的八條標(biāo)準(zhǔn):第六十六頁，共75頁。（一）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(Strength)

關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度通常采用相對危險度(RR)或比值比(OR)來表示。一般來說，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該因素成為該病病因的可能性越大。同樣，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小也受到混雜因素的影響。第六十七頁，共75頁。（二）關(guān)聯(lián)的重復(fù)性(consistency)

關(guān)聯(lián)的重復(fù)性是指某一因素與某一疾病關(guān)聯(lián)，在不同的時間、不同的地點(diǎn)、由不同的研究者均獲得相同的或類似的陽性結(jié)果。在實(shí)際條件允許的情況下，可作一些重復(fù)性的觀察，但實(shí)際情況往往種種原因使得條件改變，有時難有重復(fù)的機(jī)會，此時可用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。第六十八頁，共75頁。（三）關(guān)聯(lián)的時間順序(temporality)

因前果后——致病因子出現(xiàn)在前，發(fā)