缺血性腦血管病治療研究進(jìn)展

一、腦血管病的流調(diào)學(xué)近況：（一）高發(fā)病率：城鎮(zhèn)：185.6±78.3/10萬(wàn)；農(nóng)村：156.2±21.5/10萬(wàn)；（二）高患病率：城鎮(zhèn)：850.8±250.6/10萬(wàn)；農(nóng)村：390.7±50.8/10萬(wàn)；（三）高復(fù)發(fā)率：06年：31.7±14.3%年;06年：56.3±21.8%年；（四）高致殘率：06年：31.6±5.9%；（五）高死亡率：06年：156.7±36.2/10萬(wàn)。第一頁(yè)，共23頁(yè)。附加2007年底山東省統(tǒng)計(jì)資料2007年山東省死亡原因的統(tǒng)計(jì)：第一位是腦血管??；第二位意外事件，主要是指車禍，工業(yè)事故；第三位心血管疾?。坏谒奈皇前┌Y和各種腫瘤；第五位是代謝性疾病；第六是感染性疾病。由此可見(jiàn)腦血管疾病是威脅我省人民健康的首位疾病。原因=醫(yī)務(wù)人員？群眾？=足夠的重視？對(duì)引發(fā)腦血管病的前五大因素是否給與恰當(dāng)和足夠的重視和治療？第二頁(yè)，共23頁(yè)。二、腦血管病防治的誤區(qū)（一）誤區(qū)一，對(duì)多致病因素認(rèn)識(shí)不足，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)后果認(rèn)識(shí)不足；（二）誤區(qū)二，治療的不規(guī)范性，目前局面是人人好象都知道腦血管病，大小醫(yī)院都收治腦血管?。◤男≡\所-三甲、從內(nèi)科-外科）；（三）誤區(qū)三，對(duì)早期治療、抗復(fù)發(fā)治療和預(yù)防治療重視不夠，特別是對(duì)高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等；第三頁(yè)，共23頁(yè)。三、強(qiáng)化對(duì)缺血性CVD的致病因素的尋找和治療（一）強(qiáng)化控制血壓：高血壓和高血壓動(dòng)脈硬化是引發(fā)腦血管病的第一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，特別是舒張壓升高與CVD更為密切。最近一份調(diào)查研究資料得出：基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%（缺血性CVD增加47%，出血CVD增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加56%。第四頁(yè)，共23頁(yè)。（二）國(guó)內(nèi)人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率的調(diào)查地域性別高Bp人數(shù)知曉率%服藥率%控制率%城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合計(jì)7357235.617.14.1農(nóng)村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合計(jì)5546713.95.41.2總計(jì)12903926.312.12.8第五頁(yè)，共23頁(yè)。（三）加強(qiáng)糖尿病與腦內(nèi)胰島素受體和胰島素抗體及抵抗的研究1、糖尿病是缺血性腦血管病的第二大致病原因，是構(gòu)成血栓形成和栓塞的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，特別是高血壓的高胰島素血癥應(yīng)給與足夠的重視；2、糖尿病是加重缺血性腦血管病致殘的主要因素，空腹血糖控制不良的CVD病人，致殘率可增加25%以上；3、糖尿病是構(gòu)成缺血性卒中復(fù)發(fā)的主要因素，凡血糖≥7.5mmol，CVD復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)性>無(wú)糖尿病患者30.5%，建議患有糖尿病病人均應(yīng)給予阿斯皮林預(yù)防。

第六頁(yè)，共23頁(yè)。4、腦內(nèi)胰島素受體的分布和數(shù)量在很大程度上影響到腦卒中的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和致殘率；近期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)、特別是深穿小動(dòng)脈璧上的內(nèi)皮細(xì)胞，它的功能、形態(tài)、胰島素受體的分布、數(shù)量非常重要，近期個(gè)別人還發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)細(xì)胞、特別是具有保護(hù)、和支架作用、營(yíng)養(yǎng)代謝作用的膠質(zhì)細(xì)胞，其膜上面的胰島素受體、抗體以及腦對(duì)胰島素抵抗密切相關(guān)。第七頁(yè)，共23頁(yè)。

（四）強(qiáng)化血脂調(diào)整

1、高血脂的致病機(jī)制：誘發(fā)、促使、加速動(dòng)脈粥樣硬化，首先是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血漿的粘稠度；特別是TG更為明確，Lp(a)？2、血脂治療的指南建議：膽固醇主要選擇它汀類；甘油三酯增高選擇貝特類；脂蛋白增高者主要選？需要強(qiáng)調(diào)的是膽固醇和甘油三酯增高的機(jī)理比較清楚，而Lp(a)增高的機(jī)理還尚不清楚，所以在治療上效果并不理想；3、體重的限制：研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)控制體重可有助于降低血脂水平，同時(shí)降低CVD的發(fā)病率。第八頁(yè)，共23頁(yè)。（五）重視心血管疾病，特別是房顫、辦膜性和非辦膜性心臟疾病，以及附壁血栓，心律失常，頸-顱段大動(dòng)脈病變，動(dòng)脈夾層等；（六）進(jìn)一步關(guān)注同型半胱氨酸血癥的危害性，特別是腦力勞動(dòng)者的異常率明顯增高的現(xiàn)象，據(jù)我們?nèi)ツ杲y(tǒng)計(jì)異常率達(dá)45%左右；（七）重視青年人腦卒中的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)反復(fù)發(fā)作的TIA和進(jìn)展性卒中患者，應(yīng)給于腦血管的影像學(xué)和介入檢查或治療；（八）重視非特異性炎性閉塞性血管病的檢查治療。第九頁(yè)，共23頁(yè)。四、缺血性腦血管病的急性期治療（一）問(wèn)題提出==治療目標(biāo)？？？

1、盡快恢復(fù)病灶區(qū)血液供應(yīng)==責(zé)任血管的再通！!和側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放；2、保護(hù)和減少半暗帶==腦保護(hù)治療；3、防止和減輕血流再灌注的腦組織損傷+腦保護(hù)和減輕腦組織水腫的治療；4、盡早給與積極的主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)治療。第十頁(yè)，共23頁(yè)。第十一頁(yè)，共23頁(yè)。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。第十三頁(yè)，共23頁(yè)。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。（二）恢復(fù)血流、血管再通1、溶栓治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，靜脈溶栓？2、降纖治療，適應(yīng)癥（稍降低，參照影像學(xué)）；3、抗栓治療，適應(yīng)癥（稍降低，主要是栓塞）；4、抗PC治療，藥物選擇=阿司匹林、氯匹格雷；量的選擇=100～300mg/d；唯一沒(méi)有爭(zhēng)議的方法！5、介入治療，特別是對(duì)進(jìn)展性卒中、反復(fù)性TIA發(fā)作者應(yīng)及時(shí)給于血管成像檢查，特別是較年輕病人。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。（三）保護(hù)和縮小半暗帶區(qū)==腦保護(hù)治療1、時(shí)間的選擇，越早越好；2、藥物的選擇，目前比較公認(rèn)或爭(zhēng)議不大的藥物；胞磷膽堿、依達(dá)拉豐、鈉洛酮、鎂和胰島素等；3、具有潛在作用的腦保護(hù)藥物的評(píng)價(jià)，鈣通道拮抗劑—尼莫地平，會(huì)萃分析沒(méi)有效果，但有爭(zhēng)議；抗氧化劑—NXY059，可能有效，正在做大樣本實(shí)驗(yàn)。4、不建議使用沒(méi)有腦保護(hù)作用的腦細(xì)胞活化劑或代謝劑。所有的生物蛋白提取物(GM-1)???第十六頁(yè)，共23頁(yè)。（四）對(duì)腦保護(hù)劑的評(píng)價(jià)和建議迄今為止，還沒(méi)有任何一份臨床報(bào)告或會(huì)萃分析證明神經(jīng)保護(hù)劑的確切療效，所以國(guó)內(nèi)外卒中治療指南中均沒(méi)有推薦使用神經(jīng)保護(hù)劑。同樣神經(jīng)保護(hù)劑的使用基礎(chǔ)和機(jī)理更多的來(lái)源于實(shí)驗(yàn)室，由此它也被分為重建離子平衡、受體阻斷、預(yù)防再灌注損傷和遲發(fā)性細(xì)胞死亡。在近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述的材料中，大約有近50余種藥物有了評(píng)價(jià)，結(jié)果令人失望，當(dāng)然這和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ接泻艽箨P(guān)系。一句話神經(jīng)保護(hù)在卒中病程的治療中的價(jià)值研究還是當(dāng)前的焦點(diǎn)第十七頁(yè)，共23頁(yè)。（五）脫水降低腦內(nèi)壓1、時(shí)機(jī)的掌握，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)水腫較輕，72小時(shí)達(dá)高峰，根據(jù)梗塞面積，水腫范圍調(diào)整，如果有中線或結(jié)構(gòu)性移位者一定及時(shí)應(yīng)用；2、藥物的選擇，主要選用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；具有潛力的β-七葉皂甙鈉？3、量的使用，成人可按0.75～1.0g／kg／次，老人減半；建議半量使用／次，增加次數(shù)，在甘露醇后３０分鐘加用速尿效果更好，液體總量不應(yīng)包括脫水藥物。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。（六）甘露醇性腎功能不全的原因１、用量過(guò)大；２、用量時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；３、個(gè)體敏感，要高度重視以免引發(fā)糾紛；４、老年人或潛在的腎功能不全；５、液體量不足，腎前性血液供應(yīng)障礙，甘露醇不應(yīng)算液體量。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。（七）合理應(yīng)用改善腦部循環(huán)藥物1、時(shí)間的掌握，對(duì)有明顯腦水腫、顱壓高或較大面積的患者早期不宜使用血管擴(kuò)張劑；2、對(duì)血壓的影響，對(duì)低血壓、或擴(kuò)張血管明顯的藥物盡可能不用或慎用；3、藥物選擇原則，以改善微循環(huán)和具有兼顧其它作用的藥物為主，例如銀杏制劑；4、品種控制，對(duì)改善腦部循環(huán)藥物不宜多選，一般１個(gè)品種，切忌中西藥物混合加入同一瓶?jī)?nèi)。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。（八）注意糾正高血鈉和腦耗鹽綜合征提醒同行們關(guān)注高鈉和低鈉血癥，特別是在老年人和較長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙的病人或者突然意識(shí)改變，更要給予關(guān)注腦外髓鞘脫失。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。（九）康復(fù)治療1、康復(fù)治療的時(shí)間：越早越好，從發(fā)病開(kāi)始即應(yīng)考慮到病人的語(yǔ)言、吞咽和肢體功能等的康復(fù)治療，但要注意正確的生理位置；2、下