常見疾病的作業(yè)治療腦卒中

常見疾病的作業(yè)治療腦卒中第1頁/共56頁本章內(nèi)容第一節(jié)腦卒中的作業(yè)治療第二節(jié)脊髓損傷的作業(yè)治療第三節(jié)腦性癱瘓的作業(yè)治療第四節(jié)手外傷的作業(yè)治療第五節(jié)燒傷的作業(yè)治療第2頁/共56頁學(xué)習(xí)目標了解腦卒中的功能障礙特點掌握腦卒中后常用的作業(yè)療法熟悉腦卒中常見并發(fā)癥的作業(yè)療法第一節(jié)腦卒中的作業(yè)治療第3頁/共56頁一、概述（一）定義腦卒中（stroke）又稱中風(fēng)、腦血管意外，是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。具有極高的病死率和致殘率。包括腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，從而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。第4頁/共56頁腦卒中出血性腦中風(fēng)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦中風(fēng)腦血栓形成腦梗塞/死腔隙性腦梗死什么時候容易發(fā)生腦卒中？第5頁/共56頁第6頁/共56頁腦卒中出血性腦中風(fēng)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦中風(fēng)腦血栓形成腦梗塞/死腔隙性腦梗死腦中風(fēng)發(fā)病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。其死亡率也有隨年齡增長而上升的趨勢，由于一直缺乏有效的治療措施，目前認為預(yù)防是最好的措施第7頁/共56頁第8頁/共56頁第9頁/共56頁第10頁/共56頁“中風(fēng)”咬文嚼字“中”為打擊之意，又為矢石之中；“風(fēng)”善行而數(shù)變，又如暴風(fēng)疾至。古人將此類疾病癥狀與所觀察的自然現(xiàn)象聯(lián)系起來，用比喻的方法為疾病命名，中風(fēng)就此得名。第11頁/共56頁腦卒中的常見癥狀頭痛：無論是腦出血或腦梗死，頭痛非常常見，亦是一個重要的腦中風(fēng)癥狀和信號。嘔吐：一般是伴隨頭痛一起出現(xiàn)的，其特點是多為噴射狀。如遇有嘔吐咖啡色（醬油樣或棕黑色），表示病情危重。眩暈：眩暈還多伴有嘔吐或耳鳴，比較常見。一側(cè)肢體和面部的感覺異常?？诮橇飨眩骺谒阂鹱銐虻闹匾?。突發(fā)的視感障礙：表現(xiàn)為看不見左或右的物體或視覺缺損，也可以表現(xiàn)為一過性的眼前發(fā)黑或飛蚊癥。突發(fā)的言語不清和喝水/吞咽時嗆咳癥狀意識障礙：變現(xiàn)為神志模糊不清、呼吸不應(yīng)等第12頁/共56頁血管壁病變以高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害最常見。心臟病和血流動力學(xué)改變?nèi)缧墓δ懿蝗?，心律失常，心肌或心瓣膜病變，血壓的波動，血容量不足等。血液成分和血液流變學(xué)改變血液黏稠度增高，凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙。

病因第13頁/共56頁第14頁/共56頁高血壓和動脈粥樣硬化，是腦中風(fēng)的原因中最主要和最常見的；心臟病，是腦栓塞的主要原因之一。另外，氣溫變化，環(huán)境、情緒的改變，過度緊張、疲勞等也是腦中風(fēng)的原因。吸煙、過度飲酒者中風(fēng)發(fā)病率也會大大增加。第15頁/共56頁高死亡率高治療費用高復(fù)發(fā)率流行病學(xué)腦卒中高致殘率高發(fā)病率3/4不同程度勞動喪失40%重殘，10%臥床不起是引起成人殘疾的首位原因城市死因首位5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達：41%100~300/10萬全國每年直接間接花費400億中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明：腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因。第16頁/共56頁第17頁/共56頁突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐第18頁/共56頁笑一笑，動一動，說一說任何一個異常強烈提示卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試。令閉眼，雙上肢伸出10秒快速識別腦卒中一側(cè)面部運動不如另一側(cè)用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講第19頁/共56頁時間就是生命！第20頁/共56頁拒絕誤區(qū)能口服用藥的就不要輸液，輸液的潛在危害很大；保健品是沒有治療作用的，用保健品代替科學(xué)的藥物治療的結(jié)果就是復(fù)發(fā)再復(fù)發(fā)，到最后耽誤了最佳的康復(fù)時機；拒絕小廣告——徹底治愈腦卒中，六個月扔掉拐；要堅持科學(xué)合理的用藥，尋找正確的治療方式。第21頁/共56頁第22頁/共56頁腦卒中的預(yù)防把中風(fēng)的危險因素盡可能降到最低控制高血壓是預(yù)防中風(fēng)的重點；防治動脈粥樣硬化關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖；控制糖尿病與其他疾病如心臟病、脈管炎等注意中風(fēng)的先兆征象一部分病人在中風(fēng)發(fā)作前常有血壓升高、波動，頭痛頭暈、手腳麻木無力等先兆；發(fā)現(xiàn)后要盡早采取措施加以控制有效地控制短暫性腦缺血發(fā)作當病人有短暫性腦缺血發(fā)作先兆時，應(yīng)讓其安靜休息，并積極治療，防止其發(fā)展為腦血栓形成注意氣象因素的影響季節(jié)與氣候變化會使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動，誘發(fā)中風(fēng)，在這種時候更要防備中風(fēng)的發(fā)生第23頁/共56頁運動障礙：最常見感覺障礙：痛覺、觸覺、溫度覺言語障礙：失語癥和構(gòu)音障礙認知障礙：…日常生活活動能力障礙繼發(fā)性功能障礙：心理障礙、泌尿功能障礙二、功能障礙特點第24頁/共56頁運動功能評定認知及知覺功能評定日常生活能力和工作能力評定

三、康復(fù)評定第25頁/共56頁治療目的通過參與作業(yè)治療活動，克服患者的功能障礙，促進機體的代償機能，幫助患者恢復(fù)或取得正常的、具有意義的生活方式和生活能力，最終回歸家庭，重返社會。四、腦卒中的作業(yè)治療第26頁/共56頁1.急性期治療方法（發(fā)病1~3周內(nèi)）2.恢復(fù)期治療方法（發(fā)病后1個月左右）3.后遺癥期（發(fā)病6個月后）4.常見并發(fā)癥的治療措施四、腦卒中的作業(yè)治療第27頁/共56頁1.急性期治療方法（發(fā)病1~3周內(nèi)）良姿位的擺放患側(cè)臥位健側(cè)臥位仰臥位體位的轉(zhuǎn)換一般每1～2小時變換一次體位，交替采取仰臥位、左右側(cè)臥位。第28頁/共56頁肢體被動運動活動順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)，活動幅度應(yīng)由小到大，直至主動運動恢復(fù)。多做一些抗痙攣模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，伸肘，伸腕，伸指，伸髖，屈膝，踝背伸等。第29頁/共56頁床上活動上肢自助被動運動：雙手Bobath握手，利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，作雙上肢伸肘、肩關(guān)節(jié)前屈的運動。翻身：向健側(cè)翻身…向患側(cè)翻身…橋式運動：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。第30頁/共56頁①床邊坐起訓(xùn)練應(yīng)從患側(cè)進行床邊坐起。②坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練要循序漸進，從能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡；到能做軀干向各方向擺動活動的“自動態(tài)”的二級平衡；最后完成能抵抗他人外力的“他動態(tài)”的三級平衡。2.恢復(fù)期治療方法（發(fā)病1個月左右，病情穩(wěn)定，進入恢復(fù)期，此期是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期）第31頁/共56頁③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床與輪椅之間、輪椅與座椅之間、輪椅與坐便器之間、輪椅與浴盆之間的轉(zhuǎn)移。④站立及站立平衡訓(xùn)練先站起立床，逐步進入扶持站立或平行杠間站立、徒手站立。能徒手站立后，再實施站立平衡訓(xùn)練。⑤步行訓(xùn)練先扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行。糾正步行時的異常步態(tài)，重點訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸協(xié)調(diào)能力。第32頁/共56頁腦卒中患者的床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練第33頁/共56頁⑥功能性活動訓(xùn)練上肢功能訓(xùn)練恢復(fù)早、中期：重點是抑制由于共同運動與聯(lián)合反應(yīng)等構(gòu)成的異常運動（痙攣）模式，誘發(fā)上肢，特別是手的分離運動?；謴?fù)后期：重點是改善手的精細操作功能、提高運動速度。第34頁/共56頁

部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收典型的痙攣模式第35頁/共56頁Brunnstrom偏癱恢復(fù)六階段理論第36頁/共56頁1.Brunnstrom1~3期重點是抑制痙攣和異常姿勢；訓(xùn)練粗大動作。臨床常用的是大插板——利用雙上肢的共同運動，健側(cè)帶動患側(cè)，來轉(zhuǎn)移大插板；第一次可以少許，以免患者過累，以后遞增。第37頁/共56頁2.Brunnstrom3~5期重點是促進分離運動的產(chǎn)生臨床常用滾筒訓(xùn)練——利用身體前傾（肩部前屈）和手臂的擺動來推出滾筒，從而促進肩部肌肉功能的恢復(fù)；第38頁/共56頁2.Brunnstrom3~5期如果患側(cè)感覺較差，不知道如何完成，則需要用手法來指導(dǎo)患者——醫(yī)生一手握住患手，并使其腕、肘關(guān)節(jié)伸直，令患者往前推醫(yī)生的手，再向后收。推的時候，醫(yī)生用另一手拍打患肩，以告訴/刺激患者到底是哪里在用力，同時，握著患者的那只手可以稍用力推向后推，以加強刺激。第39頁/共56頁2.Brunnstrom3~5期前臂的內(nèi)旋外旋訓(xùn)練，促進前臂的旋轉(zhuǎn)分離（翻轉(zhuǎn)木塊、麻將等）——患手握住大擦板，使其兩端都要碰擊在桌面上，并發(fā)出響聲（有聲音的反饋，有成就/成功感，從而更有動力）；每天10次、20次...100次等，依次遞增。可以在做之前告訴患者這個動作的訓(xùn)練目的，如果患者不能完成，我們除了自己示范以外，可以讓患者用健手示范給患手看。第40頁/共56頁3.Brunnstrom4~6期重點是訓(xùn)練精細動作、靈巧性和靈活性臨床上常用手指梯和小號插板訓(xùn)練第41頁/共56頁腦卒中患者上肢功能訓(xùn)練第42頁/共56頁腦卒中患者上肢功能訓(xùn)練第43頁/共56頁訓(xùn)練卒中患者上肢功能的作業(yè)療法第44頁/共56頁改善卒中患者下肢功能的作業(yè)治療第45頁/共56頁對卒中患者上下肢功能均有改善的作業(yè)治療第46頁/共56頁⑥功能性活動訓(xùn)練日常生活活動訓(xùn)練恢復(fù)早、中期：主要包括進食動作訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練、個人衛(wèi)生訓(xùn)練及支具、矯形器的使用?；謴?fù)后期：包括家務(wù)活動訓(xùn)練、入浴動作訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，以提高日常生活活動能力。第47頁/共56頁腦卒中患者的日常生活能力訓(xùn)練第48頁/共56頁時間發(fā)病6個月之后，患者不同程度地留有各種后遺癥，如上肢運動控制能力差、手功能障礙、失語、關(guān)節(jié)攣縮畸形、偏癱步態(tài)等。治療重點此期將治療重點放在整體日常生活活動水平的改善上，通過使用“代償技術(shù)”、環(huán)境改造和職業(yè)訓(xùn)練，盡可能使患者重返家庭、社會或工作崗位。3.后遺癥期第49頁/共56頁手杖和步行器的使用輪椅的使用支具和自助具的使用環(huán)境改造職業(yè)訓(xùn)練或指導(dǎo)長期臥床患者的護理3.后遺癥期治療方法第50頁/共56頁4.腦卒中常見并發(fā)癥的治療——肩手綜合征肩手綜合征（RSD）：是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。常發(fā)生于腦卒中后1~3個月內(nèi)；發(fā)生率為12.5~70%。癥狀：突然的肩部疼痛、運動受限，手部水腫及疼痛；后期出現(xiàn)肌肉萎縮、手指攣縮畸形，可導(dǎo)致患手的運動永久性喪失。第51頁/共56頁正確患肢放置：正確放置患側(cè)上肢，確保腕部不處于完全掌屈位，避免上肢尤其損傷、過度牽張及長時間垂懸；臥位時，適當抬高患側(cè)上肢；坐位時，把患側(cè)上肢抬高，用夾板固定避免腕部掌屈位。早期預(yù)防：避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；避免在患手靜脈輸液。主動和被動運動：在患側(cè)上肢上舉的情況下進行肩關(guān)節(jié)的三維活動，但不應(yīng)進行持重活動，以免增加浮腫和疼痛。使用冷療以消腫、止痛并解痙。癥狀明顯者可予以常規(guī)劑量的類固醇制劑治療2～3周。4.腦卒中常見并發(fā)癥的治療——肩手綜合征的治療早發(fā)現(xiàn)，早治療3個月內(nèi)是最佳時期，避免進入后期第52頁/共56頁肩關(guān)節(jié)半脫位：又稱不整齊肩，表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。在偏癱患者中很常見，