臭氧椎管注射治療并發(fā)癥xiug課件

臭氧椎管注射的并發(fā)癥臭氧治療腰椎間盤突出癥一般認(rèn)為是無風(fēng)險(xiǎn)和副作用的。不過迄今為止，只厘清了少量生物化學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)機(jī)制。盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出癥主要機(jī)理是：臭氧在間質(zhì)的水中溶解并立即反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧,其中H2O2和羥自由基OH-最具活性，OH-容易與碳水化合物和氨基酸組成的蛋白多糖（髓核突出物的主要成分）反應(yīng)，導(dǎo)致突出物迅速分解消失，疼痛隨之緩解。

檢索關(guān)鍵詞“臭氧”和“并發(fā)癥”，中文文獻(xiàn)：腰椎間盤突出臭氧消融術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥2例分析，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志

2008年14卷3期臭氧椎管注射繼發(fā)：急性雙側(cè)玻璃體視網(wǎng)膜出血椎基底動(dòng)脈卒中腹側(cè)和背側(cè)神經(jīng)根損傷暴發(fā)性敗血癥化膿性椎間盤炎伴硬膜外膿腫1、臭氧治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)急性雙側(cè)玻璃體視網(wǎng)膜出血一名女性45歲腰椎間盤突出癥病人接受臭氧注射治療。臭氧濃度27ug/ml，盤內(nèi)注射10ml，神經(jīng)根周圍注射20ml，用22-gauge17.78cm腰穿針，于L1-L2水平以脊柱旁側(cè)入路穿刺，每部位注射時(shí)間約15秒，病人未使用術(shù)前用藥或麻醉藥，操作在門診進(jìn)行，治療結(jié)束后，病人仰臥位2小時(shí)。3周后，左眼行Nd:YAG激光引流手術(shù)，右眼少量出血自行吸收。數(shù)月后視力改善，分別為20/40OS和20/20OD。本例病人盤內(nèi)注射臭氧過程平穩(wěn)，無過度咳嗽或痙攣，發(fā)生眼內(nèi)出血真正機(jī)理不清楚，更大可能為盤內(nèi)注射臭氧后腦脊液壓力突然急劇增加導(dǎo)致出血。盤內(nèi)注射臭氧后盤內(nèi)壓力過度增大和椎間盤的微裂隙可導(dǎo)致臭氧混合氣體迅速擴(kuò)散至硬膜外腔，注射引起的腦脊液壓力增高直接通過視神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)遞到視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)，導(dǎo)致視乳頭周圍和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管牽拉撕裂，Terson綜合征也是同樣發(fā)病機(jī)制。總之，沒有得出治療和并發(fā)癥有因果關(guān)系的假設(shè)，也沒有試圖在試驗(yàn)動(dòng)物身上復(fù)制這個(gè)損傷。不過，建議把臭氧注射致眼內(nèi)出血作為不常見而有意義的并發(fā)癥，推薦這項(xiàng)治療時(shí)應(yīng)該仔細(xì)。硬膜外激素注射繼發(fā)視網(wǎng)膜出血53歲女性高血壓病人有工傷致腰背痛病史，于1990年8月13日接受硬膜外甲強(qiáng)龍80mg注射治療，注射后病人即刻出現(xiàn)“左視野紅斑”，第二天病人出現(xiàn)左視野中心周圍視野缺失，8月14日檢查示：視力20/30OD和20/25OS，眼內(nèi)壓正常，左眼前房無異常，后玻璃體分離，眼底檢查可見多個(gè)散在扁平深部視網(wǎng)膜出血分布在黃斑周圍。在顳下區(qū)有一孤立淺表出血。右眼無異常，三月后，出血自行吸收，但病人仍訴視物有白點(diǎn)。

35歲女性病人因慢性下腰背痛于1991年10月23日行硬膜外注射治療甲強(qiáng)龍80mg，注射后即刻右眼出現(xiàn)大塊漂浮物，馬上進(jìn)行眼科檢查，視力20/25OD和20/20OS，眼內(nèi)壓：右9mmHg，左25mmHg，裂隙燈檢查前房正常，眼底檢查顯示散在視網(wǎng)膜出血，位于視盤顳區(qū)邊緣，未及黃斑…，左眼正常。六周后右眼出血吸收，癥狀消失，視力、眼壓恢復(fù)正常。81歲老年女性病人因慢性髖部及下肢痛接受兩次硬膜外注射治療，每次甲強(qiáng)龍80mg，1992年11月9日第二次注射治療后即刻出現(xiàn)視力下降伴中心周圍盲區(qū)。病人未告訴醫(yī)生上述癥狀，直到11月13日第三次注射2小時(shí)后，病人到眼科門診檢查，視力20/200OD和20/50OS，眼內(nèi)壓右21mmHg左23mmHg，雙眼有中度白內(nèi)障，眼底檢查雙眼顯示廣泛深部視網(wǎng)膜出血從中央凹放射狀，呈花瓣?duì)?，…，?shù)月后出血吸收，視力逐漸恢復(fù)至治療前水平，1993年4月7日，視力分別為20/50OD和20/40OS。MRI顯示T2加權(quán)在雙側(cè)枕葉皮質(zhì)、額葉白質(zhì)、左丘腦有高密度像，彌散加權(quán)成像在雙側(cè)枕葉皮質(zhì)、左丘腦呈高亮改變。MRI血管增強(qiáng)顯示正常，血常規(guī)正常，有輕度甲亢，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，心臟超聲正常?；颊叩诙熳d妄消失但皮質(zhì)性盲仍然存在，第三天出現(xiàn)全身抽搐，腦電圖示左頂枕部有散發(fā)的陣發(fā)性電活動(dòng)，第四天視力逐漸恢復(fù)，10天后出院，患者主要進(jìn)行阿司匹林抗血小板治療和苯妥英鈉抗癲癇治療兩個(gè)月。大腦后動(dòng)脈區(qū)域雙側(cè)同時(shí)梗塞多由基底動(dòng)脈血栓或栓子阻塞引起，本例MRI血管增強(qiáng)排除近端頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病MRI檢查排除低血壓導(dǎo)致的低灌注損傷。雖然MRI血管增強(qiáng)沒有發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合卒中后抽搐病史，仍然考慮栓塞可能性大。穿刺過程的刺激可能引起陣發(fā)性心律失常，導(dǎo)致心室血栓碎片脫落。3、臭氧治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)腹側(cè)和背側(cè)神經(jīng)根損傷

在本病例中，盤內(nèi)注射臭氧引起神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)損傷，機(jī)理不清，臭氧直接毒性損傷不明顯，實(shí)際上，使用合理濃度臭氧，其氧化活性被豐富而有效的抗氧化系統(tǒng)中和。假如纖維環(huán)有微裂隙，盤內(nèi)注射臭氧后腦脊液壓力突然短暫增加可能造成損傷，背側(cè)和腹側(cè)神經(jīng)根在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)缺乏神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜保護(hù)，容易受到腦脊液壓力突然增加的損害，這個(gè)機(jī)制可以解釋該病人的背側(cè)和腹側(cè)損傷。4、臭氧椎管注射繼發(fā)暴發(fā)性敗血癥57歲男性患者，慢性腰背痛伴右下肢放射痛，CT顯示L4–L5和L5–S1椎間盤旁中央型突出。治療三個(gè)月無改善，轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院接受六個(gè)周期臭氧椎旁注射治療，治療后偶有緩解，最后一次臭氧治療15天后，患者因劇烈腰背痛伴雙下肢坐骨神經(jīng)放射痛、步態(tài)不穩(wěn)入院。入院檢查：患者不發(fā)熱，胸片雙側(cè)可疑侵潤(rùn)灶，ECG正常，WBC：15.9uL（normalvalue4.8–10.8），直腿抬高實(shí)驗(yàn)：右45°，左30°，雙足背屈、跖屈肌力減弱，腰骶區(qū)肌緊張，左S1神經(jīng)分布區(qū)感覺減弱，無直腸膀胱癥狀。入院后不久，患者突然意識(shí)模糊、心動(dòng)過速、精神亢進(jìn)、四肢蒼白冰涼并紫紺，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板急劇下降（7×103uL，normalvalue130–400），血肌酐：3.90mg/dL(n.v.0.5–1.1)，血尿素氮79mg/dL(n.v.9–20)，堿性磷酸酶：1084U/L(n.v.50–160)。因呼吸衰竭緊急氣管插管，急癥全身CT，腹部和骨盆CT可見髂腰肌、臀大肌、臀小肌呈現(xiàn)多個(gè)低密度區(qū)，似有氣泡，L2至骶區(qū)的軟組織和椎旁肌肉可見類似損傷；胸部CT可見雙側(cè)多個(gè)實(shí)變?nèi)诤蠀^(qū)，無胸腔積液，頭部CT無特殊發(fā)現(xiàn)?；颊咿D(zhuǎn)至ICU監(jiān)測(cè)治療，并進(jìn)行呼吸支持治療，血培養(yǎng)分離出大腸桿菌，診斷為大腸桿菌播散性感染致敗血癥，患者數(shù)小時(shí)后死亡，尸檢證實(shí)雙側(cè)大葉性肺炎，脊柱旁肌肉膿腫，椎管內(nèi)無侵犯。Wereportthefirstcaseofalocalinfectionwithsystemicdisseminationsecondarytothistreatment.Themostlikelypathophysiologicalmechanisminourcasewasdirectinoculationofthebacteriaduringtheprocedure.Woundorsystemicinfectionsinozonetherapyaremostlyrelatedtoalackofsterilityduringtheadministrationoftherapy.Evenwhenaseptictechniquesareused,epiduralandspinalneedlescanbecomecontaminatedwithavarietyoforganismsthatmayintroducepathogensintothemuscles,softtissue,andepiduralspace,andleadtoclinicalinfection.Traumatothetissueswithsecondarybleedingcancreateafavorablesiteforbacterialadherenceandmultiplication.Severalroutesmightbepossiblefortheintroductionofmicroorganismsintosofttissue.Inthiscase,secondarypneumoniamighthaveoriginatedfromthehematologicalspreadofbacteriafromtheparaspinalabscess.Antisepticshaveprovedtobeeffectiveindecontaminatingthetransientskinflora,butnotthedeeplyplacedresidentflora,whichremainscolonizedevenafterskindisinfection.Othercausesofimmunodeficiencymayhavehelpedthedevelopmentofsevereinfections,thoughthiswasnotfoundinourpatient.Theabsenceofanasepticworkfieldorcontaminationofthegasmixtureisafurtherpossiblemechanismofinfection.Inouropinion,prophylacticantibiotictherapyshouldalwaysbegiventothepatient.Inconclusion,acutefatalsepticemiashouldbeconsideredamongthemajorcomplicationsofoxygen-ozonetherapyinthetreatmentofaherniatedlumbardisc.5、臭氧化學(xué)溶盤術(shù)繼發(fā)化膿性椎間盤炎伴硬膜外膿腫57歲女性患者，長(zhǎng)期頸部僵硬，MRI顯示頸椎間盤多節(jié)段包容性突出，于C3–C4,C4–C5,和C6–C7椎間盤內(nèi)臭氧注射治療，O3濃度40ug，每節(jié)段2–3mL。治療后癥狀偶有緩解。5天后，患者突發(fā)頸痛和中度發(fā)熱，又過了2天，出現(xiàn)四肢癱瘓，既往無特殊病史。體檢：T38.8OC，明顯頸部僵硬強(qiáng)直，雙上肢肌力1~2級(jí)，感覺缺失，反射亢進(jìn)，雙下肢肌力4級(jí)，Hoffmann’s征陽性，無括約肌功能紊亂征象；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：14.8×109/L，ESR：102mm/h，CRP：96mg/L，血培養(yǎng)陰性。頭孢他啶2g，每8小時(shí)一次，靜脈抗菌治療。MRI增強(qiáng)顯示C1–C4硬膜外前間隙密度增強(qiáng)影并壓迫脊髓，C3/4椎間盤密度增強(qiáng)影與硬膜外損傷相通。入院后，患者突然精神亢奮，心動(dòng)過速，血氧飽和度下降，緊急行C1–C4椎板切除術(shù)，C3–C4單側(cè)關(guān)節(jié)突次全切除術(shù)，術(shù)中硬膜外腔腹側(cè)見蜂窩狀質(zhì)硬顆粒狀組織，清除并培養(yǎng)加藥敏。術(shù)后頸痛和呼吸困難緩解，神經(jīng)癥狀逐漸改善，炎癥標(biāo)記物減低，仍有低熱，活檢標(biāo)本培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，萬古霉素敏感，改用萬古霉素1g/12hrs。術(shù)后第10天，患者再次出現(xiàn)呼吸困難，伴中度發(fā)熱，再行MRI增強(qiáng)，C1–C4硬膜外前間隙膿腫并持續(xù)壓迫脊髓，緊急手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)膿液，清除并引流。

二次術(shù)后平穩(wěn)，感覺逐漸恢復(fù)，延長(zhǎng)使用抗菌藥物，膿腫持續(xù)引流并萬古霉素灌注（0.5g/天），二次手術(shù)10天后，MRI增強(qiáng)證實(shí)脊髓壓迫有效解除，少量殘留，14天后拔出引流?；颊邚?qiáng)烈要求行后路融合手術(shù)，10周后臨床癥狀和感染指標(biāo)滿意出院，3個(gè)月隨訪，神經(jīng)癥狀幾乎完全恢復(fù)，僅有頸肩部輕微麻木，頸部活動(dòng)受限，無再次感染征象，MRI顯示硬膜外前間隙閉合，脊髓壓迫完全解除，無后凸畸形。8個(gè)月后，雖然無臨床癥狀，MRI已經(jīng)有后凸畸形，患者同意再次入院行枕頸融合。Thepatienthadnopredisposingfactorstothedevelopmentofdiscitissuchasmalignancyorimmunosuppression.Ozonehasdisinfectingpropertiessoitisnotlikelyforthegasmixturetobeinfectedandleadtoacomplicationofthiskind.Themostcommonrouteforspreadofinfectiontocervicalspineisthroughahematogenousseeding.However,hematogenousspreadofbacteriawasruledoutinthiscasesincenoinfectiousorganismwasidentifiedintheblood.Therewasnoevidenceofgastrointestinaldiseaseeither.Additionally,thepossibilityofdirectextensionfromanadjacentnidusofinfectionwasruledoutsincethepatientwaslackofcorrespondingsymptoms.Finally,thecontaminationofworkfieldorspinalneedlewasafurtherpossible