臨床藥理抗抑郁藥合理使用

臨床藥理抗抑郁藥合理使用第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三2、抑郁癥的危害

近些年來，抑郁癥的發(fā)病率越來越高，尤以女性為高。目前抑郁癥目前已成為世界第四大疾病，中國的抑郁癥患者估計為2600萬，且95%未得到應(yīng)有的、科學(xué)合理的治療。嚴(yán)重者極度消極厭世，10%-15%的病人有自殺行為。第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三二、抑郁癥的分型1、內(nèi)源性抑郁癥2、更年期抑郁癥3、反應(yīng)型抑郁癥4、神經(jīng)官能癥狀抑郁癥5、隱匿性抑郁癥6、繼發(fā)性抑郁癥7、躁郁癥（雙相型—靜如水潭，動如風(fēng)暴）第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三抑郁癥的發(fā)病機制1、單胺學(xué)說：體內(nèi)五-羥色胺（5-HT）或去甲腎上腺素（NE）相對不足，伴有其它生物胺系統(tǒng)（如CA類）的功能失調(diào)。2、受體學(xué)說：近年來，有學(xué)者認(rèn)為，生物胺減少及受體敏感性降低，均可導(dǎo)致抑郁；反之，則出現(xiàn)躁狂。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三抗抑郁藥的作用機制

抗抑郁藥通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對5—羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三三、常用的抗抑郁藥物1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)2、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs)3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）5、NA能和特異性5-HT能抑制劑（NaSSAs）6、中藥復(fù)方制劑及中藥材7、其他第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)

A、單胺氧化酶抑制劑是上世紀(jì)50年代出現(xiàn)的抗抑郁藥，主要通過抑郁單胺氧化酶（MAO），減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類遞質(zhì)的破壞，增加突觸間隙內(nèi)的濃度，起到提高情緒的作用。代表藥物：異丙煙肼（1950年上市）、克勞及林、莫克勃林等。屬于這一類的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等。這些藥物曾一度廣為應(yīng)用，不久因陸續(xù)出現(xiàn)與某些食物和經(jīng)物相互作用，引起高血壓危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)而被淘汰。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），近20年來已逐漸被TCA取代。第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三可逆性單胺氧化酶A抑制劑代表藥物：嗎氯貝胺80年代后期出現(xiàn)的新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，其特點是：1對MAO-A選擇性高，可降解食物中的酷胺，從而減少高血壓危象風(fēng)險。2對MAO-A抑制作用具有可逆性，僅8-10小時即可恢復(fù)酶的活性，因而也降低了與食物相互作用的危險。

常見的不良反應(yīng)為失眠、頭昏及體重增加等。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三可逆性單胺氧化酶A抑制劑的不良反應(yīng)有擬NE能效應(yīng)、擬5-HT能效應(yīng)，無抗膽堿能作用，這類藥的安全性優(yōu)于不可逆的MAOIS。由于這類藥物對MAO酶的選擇性及可逆性抑制作用，故其引起高血壓危象的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制飲食。新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑雖比早期的單胺氧化酶抑制劑安全，但仍應(yīng)注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選藥。第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三2、三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥屬于第一代單胺再攝取抑制劑。代表藥物：鹽酸丙咪嗪、鹽酸阿米替林作用機制：不僅可抑制五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）突觸前膜再攝取，且具有抗膽堿作用。優(yōu)點：價格低廉，幾十年來在臨床上一直處于主導(dǎo)地位。第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三不良反應(yīng)：精神方面：有心境障礙、神經(jīng)過敏綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)：有過度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等?？鼓憠A能作用：有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等，還可能會導(dǎo)致性功能障礙。心血管系統(tǒng)：有體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有食欲及體重增加等；其他如胃腸道不良反應(yīng)，血液系統(tǒng)障礙，撤藥反應(yīng)第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)這類藥物目前已達(dá)30多種，主要有氟西汀，帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等，臨床上將上述五種藥稱為“五朵金花”。特點：不良反應(yīng)小、輕，病人易于耐受，服用方便，適用于各型抑郁癥。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三

SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙，其中心血管系統(tǒng)綜合征、過敏反應(yīng)等很少見。第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三氟伏沙明

導(dǎo)致惡心、便秘、鎮(zhèn)靜等發(fā)生率在5種藥中最高，腹瀉、多汗等發(fā)生率最低；氟西汀

導(dǎo)致頭痛、焦慮、EPS等發(fā)生率最高，鎮(zhèn)靜、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最低；帕羅西汀

導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最高；舍曲林

導(dǎo)致腹瀉、震顫、失眠等發(fā)生率最高，其他副作用均較少；西酞普蘭

導(dǎo)致惡心、便秘、震顫、失眠、頭痛、眩暈等發(fā)生的概率均較少，其他副作用也較少。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）代表藥物：文拉法新機制：是一種新的苯乙胺衍生物，通過一直突觸前膜對5-HT和NE（去甲腺素）的再攝取，增強中樞5-HT能和NE能神經(jīng)遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。同類藥物還有鹽酸度洛西汀、米拉西普蘭。特點：不良反應(yīng)輕，適用病人廣泛，藥物安全性和耐受性好。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三SNRIS不良反應(yīng)表現(xiàn)在胃腸道、植物神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和性功能障礙。第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三5、NA能和特異性5-HT能抑制劑（NaSSAs）代表藥物：米氮平、米安色林機制：同時作用于NA能神經(jīng)和5-HT能神經(jīng)，促進(jìn)NA和5-HT的神經(jīng)傳導(dǎo)，具有雙重抗抑郁機制。特點：抗抑郁和抗焦慮作用強，幾乎無外周作用，不良反應(yīng)輕，病人易于耐受，奇效快。第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三該類藥物的耐受性好，副作用較少，抗膽堿能作用不明顯，但有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加的副作用，粒細(xì)胞缺乏罕見。米氮平少見不良反應(yīng)有體位性低血壓、驚厥發(fā)作、震顫、痙攣、水腫及急性骨髓抑制(嗜紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血以及血小板減少癥)、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加、藥疹等。第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三6、其他類型的抗抑郁藥a、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)代表藥物：馬普替林、瑞波西汀NRIS的不良反應(yīng)：無鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知功能，但有失眠、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，可引起癲癇發(fā)作、瞳孔擴大、惡心、心動過速和出汗，甚至誘發(fā)房性早搏和室性早搏。有中等抗膽堿能效應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NE、5-HT再攝取弱抑制劑（NDRIs）代表藥物：安非他酮c、5-HT受體拮抗和攝取抑制劑（SARI）代表藥物：鹽酸曲唑酮、奈法唑酮第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三7、抗抑郁作用的中藥從中醫(yī)角度講，抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇。a、中藥復(fù)方治療抑郁癥中藥復(fù)方治療抑郁癥的特點在于辯證論治，多靶點發(fā)揮作用，且無明顯的毒副作用。b、單味抗抑郁藥物第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三屬于中藥復(fù)方治療抑郁癥的藥有：柴胡疏肝散、舒肝解郁顆粒解郁方（由逍遙散和百合地黃湯加減而成）定志小丸（開心散演變而成）七味開心顆粒郁星菖志湯

日本和韓國則采用傳統(tǒng)方劑治療，如柴胡龍骨牡蠣湯、柴樸湯、補中益氣湯、加味歸脾湯、四逆散、半夏厚樸湯等。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三單味抗抑郁的中藥有：

貫葉連翹（又名圣約翰草）：是目前國內(nèi)外研究最多、最深入、作用機制相對最明確的抗抑郁單味中藥。其他：石菖蒲、蓮子、銀杏葉、巴戟天、積雪草、柴胡、葛根、姜黃、尖葉紫蘇此外還有番紅花、檳榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。第22頁，共23頁，2