圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用(普外二)

主要內(nèi)容圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用背景1圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用2第一頁(yè)，共27頁(yè)。1、圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用背景

抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)計(jì)委第84號(hào)令，2012年8月1日實(shí)施）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào)第二頁(yè)，共27頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三頁(yè)，共27頁(yè)。合理應(yīng)用涉及的問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？2、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用第四頁(yè)，共27頁(yè)。----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的第五頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)切口分類衛(wèi)計(jì)委2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第六頁(yè)，共27頁(yè)。不同切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口（Ⅰ類切口），感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。第七頁(yè)，共27頁(yè)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，七大手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2013年江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案第八頁(yè)，共27頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。可考慮預(yù)防用藥一、Ⅰ類切口，通常不需預(yù)防用抗菌藥物二、Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，通常需要預(yù)防用抗菌藥物三、Ⅳ類切口，屬治療性應(yīng)用抗菌藥物第九頁(yè)，共27頁(yè)。1．根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2．應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇第十頁(yè)，共27頁(yè)。3．選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。4.頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可選用克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，針對(duì)革蘭陰性桿菌選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。5．對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6．不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。常見圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇衛(wèi)計(jì)委2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第十三頁(yè)，共27頁(yè)。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）。抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處，仍有爭(zhēng)議給藥途徑第十七頁(yè)，共27頁(yè)。

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過早給藥無益，屬無的放矢。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。溶媒體積≤100ml，對(duì)沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房。剖宮產(chǎn)：一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用。

給藥時(shí)機(jī)第十八頁(yè)，共27頁(yè)。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率

（AmSurg,1997,63:59）。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。楊志英等在北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358），用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）給藥療程楊志英等,腹部手術(shù)應(yīng)用短程抗生素預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的療效分析[J],中華外科雜志,2001,39(10):770-772第二十頁(yè)，共27頁(yè)。減少毒副作用。不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株。不易引起腸道菌群紊亂。減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少護(hù)理工作量。短時(shí)間預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。預(yù)防SSI的其他措施第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。侵入性診療操作的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等。2015年指導(dǎo)原則根據(jù)現(xiàn)有的