外科感染(中醫(yī),本)

外科感染Surgicalinfection海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院外科教研室吳幸第一頁，共113頁。一、目的與要求（一）熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應(yīng)用抗菌藥的原則。（二）了解外科感染的分類、診斷；破傷風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)和診治。（三）學(xué)會癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。第二頁，共113頁。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點講解外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應(yīng)用抗菌藥的原則；癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。（二）一般介紹外科感染的分類、診斷；破傷風(fēng)的病因、臨床表現(xiàn)和診治。第三頁，共113頁。抗擊外科感染的先哲JosephLister(1827–1912),aBritishsurgeonandapioneerofantisepticsurgery,whopromotedtheideaofsterilesurgery.Listersuccessfullyintroducedcarbolicacidtosterilizesurgicalinstrumentsandtocleanwounds,whichledtoreducingpost-operativeinfectionsandmadesurgerysaferforpatients.第四頁，共113頁。WilliamStewartHalsted

AnAmericansurgeonwhoemphasizedstrictaseptictechniqueduringsurgicalprocedures,wasanearlychampionofnewlydiscoveredanesthetics,andintroducedseveralnewoperations,includingtheradicalmastectomyforbreastcancer.1852–1922第五頁，共113頁。SirAlexanderFleming

AScottishbiologistandpharmacologist.Hewrotemanyarticlesonbacteriology,immunology,andchemotherapy.Hisbest-knowndiscoveriesarethediscoveryoftheantibioticsubstancepenicillinfromthemoldPenicilliumnotatumin1928,forwhichhesharedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicinein1945.1881–1955

第六頁，共113頁。第一節(jié)概論ConceptionsInfection:Theinflamatoryreationscausedbytheinvasion,stagnationandpropagationofpathogens.Pathogens:virus,bacteria,fungi,parasiteetcSurgicalinfection:therequirementofsurgery,themostcommoninsugicaldiseases(1/3-1/2).第七頁，共113頁。外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。這類感染臨床多見，需注意防治。第八頁，共113頁。ClassificationsofSI一、按病菌種類分1.非特異性感染（nonspecificorpyogenic）

Furuncle,carbuncle,appendicitisetc

2.特異性感染（specific）differenceinpathogens,course,treatment,usuallywithdistinctivepathologicalchanges,suchastetanus,tuberculosis,gaseousgangrene,anthrax破傷風(fēng)

結(jié)核

氣性壞疽

炭疽第九頁，共113頁。ClassificationsofSI二、按病情進(jìn)展分（Courselength）

1.急性（Acute）(<3weeks)mostlynonspecific2.慢性（Chronic）(>2months)3.亞急性（Subacute）(3weeks----2months)三、按發(fā)生條件分（Developmentalcondition）

PrimarydirectlypollutedinwoundSecondaryappearedduringintention傷口愈合Exogenous外源性Endogenous內(nèi)源性第十頁，共113頁。1.Opportunisticinfection條件性(機(jī)會性）感染非致病菌或低致病力的病原菌乘機(jī)侵入體內(nèi)opportunist:SE(staph.Epidermidis)表皮葡萄球菌

EC(Escherichia)大腸桿菌

2.Superinfection二重感染又稱為菌群交替癥long-termantibioticadministrationcausestheinhibitionordisappearanceofsensitivebacteria,insensitiveortoleratedbacteriatakethechanceofmagnanimouspropagation,newinfectioninoriginalfocusorothersites.第十一頁，共113頁。3.Nosocomial院內(nèi)感染Allinfectionsduringhospitalization住院期間感染Crosscontamination交叉感染，院內(nèi)病人或醫(yī)務(wù)人員直接或間接傳播引起的感染；Endogenousorautogenous自身感染，病人體內(nèi)正常菌群引起Nosocomial（iatrogenic)infection:醫(yī)源性感染，治療、診斷或預(yù)防過程中，因所用器械等消毒不嚴(yán)而造成的感染第十二頁，共113頁。Normalflora正常菌群正常人的體表和同外界相通的口腔、鼻咽腔、腸道、泌尿生殖道等腔道中都寄居著不同種類和數(shù)量的微生物。人體免疫功能正常時，這些微生物對宿主無害，甚至有利這些非致病性微生物群稱為正常菌群。第十三頁，共113頁。第十四頁，共113頁。外科感染的特點

CharacteristicsofSurgicalInfectioncombinedinfection混合感染,多有幾種細(xì)菌參與localsymptoms局部癥狀,多數(shù)明顯而突出functionalinfluence功能影響Commonpathogens常見病原菌第十五頁，共113頁。葡萄球菌屬Staphylococcus球形，葡萄串狀，革蘭染色陽性（G+）.血漿凝固酶,溶血毒素,殺白細(xì)胞素,剝脫性毒素,腸毒素localcapillaryembolism局部毛細(xì)血管栓塞ischemicnecrosis缺血壞死infectionlocalized感染局限化,distinctfocus病灶界限清楚Thickliquorpuris膿液稠厚,黃色無臭第十六頁，共113頁。G+，球形，鏈狀排列,產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶:使結(jié)締組織間的透明質(zhì)酸分解鏈激酶:激活溶纖維蛋白酶,溶解血塊和凝固的纖維蛋白炎癥容易擴(kuò)散膿液稀薄HemolyticStreptococcus溶血性鏈球菌第十七頁，共113頁。EC(Escherichiacoli)大腸桿菌在腸道內(nèi)合成維生素B及維生素K全身抵抗力降低時，大腸桿菌可以從腸道移位進(jìn)入腸道外組織或器官，引起腸道外感染膿液本身無臭味,但與厭氧菌混合感染時可有stink惡臭.第十八頁，共113頁。AeruginosusBacillus綠膿桿菌開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見insensitibletopolyantibiotic對多種抗生素不敏感慶大霉素,新霉素,多粘菌素有一定的療效,但易耐藥lightgreen膿液淡綠色,特殊甜腥味第十九頁，共113頁。Proteus&Klebsiella

變形桿菌與克雷白桿菌屬條件性致病菌Proteus是大面積燒傷感染的常見致病菌對常用抗生素大都耐藥，治療常較困難第二十頁，共113頁。Fungi真菌真菌引起的條件感染，在外科病人中的發(fā)生率日趨增加。根據(jù)真菌的致病性，可分為病原性真菌與條件致病菌。第二十一頁，共113頁。真菌感染的原因1.外科感染時，長期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，使得真菌感染發(fā)病率增高,廣譜抗生素容易造成人體常駐菌群的變化，增加念珠菌致病機(jī)會。2.接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；3.存在營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病；4.接受放化療；5.或是燒傷、大手術(shù)、臟器移植；6.以及長時間血管置管、靜脈營養(yǎng)等情況.第二十二頁，共113頁。真菌感染的治療1.針對病因因抗生素應(yīng)用引起的菌群失調(diào)，需停用或調(diào)整抗生素；導(dǎo)管相關(guān)真菌感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管；使用免疫抑制劑或皮質(zhì)激素者，應(yīng)減量或停用。2.抗真菌藥物:對控制真菌感染起重要作用制霉菌素適用于消化道念珠菌病，劑量每日200萬～400萬u口服，療程一周。該藥對深部真菌無效。兩性霉素B對深部真菌感染有效，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用有協(xié)同作用，后者劑量為150～200mg/（kg·d），適用于病情嚴(yán)重者。氟康唑抗真菌譜較廣，半衰期長，毒副作用較輕。第二十三頁，共113頁。預(yù)防外科病人的真菌感染是可以預(yù)防的。對基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下者，應(yīng)重視抗生素的合理使用。廣譜抗生素使用一周以上或長期使用免疫抑制劑者，應(yīng)預(yù)防性使用抗真菌藥。第二十四頁，共113頁。病原體致病因素Microbes微生物Quantity數(shù)量>100個/1gtissueVirulence毒力Invasiveness(resistance&productivity)ofbact.侵襲力抵抗力繁殖力

Toxicproducts毒性產(chǎn)物ectotoxin外毒素endotoxin內(nèi)毒素enzyme酶Adhesionfactor粘附因子：具有粘附作用的細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)及有關(guān)物質(zhì).第二十五頁，共113頁。宿主防御機(jī)制

RegionalDefense局部防御

皮膚粘膜的直接損傷(operation,burns)

腔道粘膜間接損害(burn,shock,malnutrition)

腸道細(xì)菌易位至腸系膜淋巴結(jié)

壞死組織,血腫形成以及異物存留在局部每1g組織內(nèi)只需100個細(xì)菌第二十六頁，共113頁。系統(tǒng)（全身）防御Systemicdefense吞噬細(xì)胞phagocyte人體內(nèi)專職吞噬細(xì)胞分為兩類：一類是小吞噬細(xì)胞，主要是中性粒細(xì)胞，還有嗜酸性粒細(xì)胞；另一類是大吞噬細(xì)胞即單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，包括末梢血液中的單核細(xì)胞和淋巴結(jié)、脾、肝、肺以及漿膜腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的小膠質(zhì)細(xì)胞等。第二十七頁，共113頁。特異性防御Specificitydefense

淋巴系統(tǒng)B細(xì)胞：像是中央控制中樞，產(chǎn)生抗體，與病菌結(jié)合，形成病菌-抗體復(fù)合物，病菌毒力下降或喪失。T細(xì)胞：像是戰(zhàn)士，清除病菌-抗體復(fù)合物。B-CellsT-CellsAT-cellkillingabacterial第二十八頁，共113頁。人體易感染的因素1、局部情況：

（1）皮膚粘膜缺損。

（2）管道阻塞致使內(nèi)容物淤積，其中細(xì)菌繁殖襲組織。

（3）局部組織血流障礙或缺血，喪失抗菌及組織修復(fù)能力。

（4）皮膚或粘膜先有某種其它病變?nèi)绨_、口腔潰瘍等，可繼發(fā)性淋巴結(jié)炎。

第二十九頁，共113頁。2、全身性抗感染能力降低

（1）嚴(yán)重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良。

（2）使用多量的腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌化學(xué)藥和放射治療。

（3）嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、血細(xì)胞過少、白血病。

（4）HIV

3、條件性感染第三十頁，共113頁。外科感染發(fā)生原因外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。病菌致病的關(guān)鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內(nèi)毒素和胞外酶。免疫功能低下第三十一頁，共113頁。

致病菌侵入機(jī)體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病感染的病理生理過程

ThePatho-physiologicalProcessesofInfection第三十二頁，共113頁。非特異性感染轉(zhuǎn)歸（1）炎癥好轉(zhuǎn)Inflammationimproved，absorption

（2）局部化膿Localization，abscess-formation（3）炎癥擴(kuò)展diffused&becomeintogeneralizedinfection

（4）轉(zhuǎn)為慢性炎癥turnintochronicinfection第三十三頁，共113頁。臨床表現(xiàn)ManifestationsAlloverthebodyFever,發(fā)熱，debility乏力,headache頭痛Gutsymptom消化道癥狀I(lǐng)ncreasedWBC白血球升高Septicshock膿毒性休克MODS多臟器功能衰竭第三十四頁，共113頁。局部癥狀

RegionalorlocalsymptomsRed--Congestion充血-bright鮮紅,passivecongestion淤血-dark暗紅Swellingexudation滲出,abscess膿腫Hot致熱原釋放毒素，如細(xì)菌外毒素Acheoppression壓迫,介質(zhì)刺激FunctionalDisturbance功能障礙,痛、腫限制,組織破壞

第三十五頁，共113頁。診斷DiagnosisPreliminarydiagnosis局部+全身癥狀+白細(xì)胞計數(shù)增高Localization定位abscessinthedeeptissuesandorgans深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫,常需超聲波檢查及CT等imagingtext影像學(xué)檢查骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查Etiologicaldiagnosis病原診斷

bact.Culture細(xì)菌培養(yǎng)+sensitivitytoantibiotic藥敏第三十六頁，共113頁。感染的診斷要點外科感染典型的臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙及發(fā)熱可基本確診。感染侵及某一臟器時可出現(xiàn)該臟器或系統(tǒng)功能異常。影像學(xué),實驗室檢查常具有確診意義。膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測能明確病因。第三十七頁，共113頁。預(yù)防Prevention嚴(yán)格無菌原則和技術(shù)操作與消毒隔離，降低感染率Trauma創(chuàng)傷患者，注意應(yīng)用TAT破傷風(fēng)抗毒素或類毒素（toxoid）糖尿病、白血病、嚴(yán)重?zé)齻暗偷鞍籽Y等易發(fā)生感染的患者，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理術(shù)前、術(shù)后正確預(yù)防使用抗生素特異性免疫療法的及時使用是預(yù)防外科感染的重點。第三十八頁，共113頁。治療Treatment1.Regionaltreatment局部Localbraking局部制動lessenache減輕疼痛

Promoteabsorption促進(jìn)局部炎癥吸收

外敷中藥金黃散局部熱敷理療Surgery切除(appendicitis闌尾炎,cholecystitis膽囊炎）切開引流(abscess,pancreatitis胰腺炎)第三十九頁，共113頁。2.抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動力學(xué)特點。在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗性的。根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、藥敏等估計致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物。第四十頁，共113頁。3.Alloverthebody全身Supportingtreatment補(bǔ)充水分與電解質(zhì)對癥處理物理降溫，鎮(zhèn)靜、止痛Antibioticselection細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗Seriousinfectionwithantibiotic適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素Immunotherapy免疫治療TraditionalChinesemedicineandherb中藥治療第四十一頁，共113頁。全身性外科感染

全身炎癥反應(yīng)綜合癥

（SIRS，Systemicinflammatoryresponsesyndrome）：感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。膿毒癥(sepsis)是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變。菌血癥(bacteremia)是膿毒癥的一種,且臨床上多有明顯的細(xì)菌感染癥狀。第四十二頁，共113頁。ClinicalpresentationofSIRS

BodyTemperature>38℃或<36℃；

Heartrates>90次／min；

Respiratoryrates>20次／min,PaC02<4.3kPaWhitecellcount>12×109／L

或<4×109／L，或未成熟粒細(xì)胞>10％

第四十三頁，共113頁。膿毒綜合征血培養(yǎng)可陽性臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志狀況改變等第四十四頁，共113頁。膿毒性休克臨床診斷為膿毒綜合征低血壓，收縮壓<90mmHg（12kPa）或較正常降低40mmHg（5.3kPa）以上第四十五頁，共113頁。全身性感染的常見致病菌革蘭陰性桿菌：如大腸桿菌，主要毒性在于內(nèi)毒素，引起的膿毒癥一般較嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克。革蘭陽性球菌：易從血液播散，形成體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。如金黃色葡萄球菌。無芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時合并需氧菌感染，兩類細(xì)菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌：屬條件感染，多與長期使用廣譜抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有關(guān)。第四十六頁，共113頁。全身性感染的綜合治療原發(fā)感染灶的處理：及時、徹底的原發(fā)病灶的處理是關(guān)鍵?？咕幬锏膽?yīng)用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。支持療法，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。對癥療法。抵抗炎癥介質(zhì)。第四十七頁，共113頁。Furuncle&Furunculosis癤和癤病單個hairfollicle毛囊及其所屬

glandulaesebaceae皮脂腺多個癤同時發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)此起彼伏,經(jīng)久不愈Carbuncle癰兩個以上相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或為多個癤融合多發(fā)生在皮膚較厚的頸后部、背部軟組織急性化膿性感染

AcutePyogenicInfectionsinSoftTissue第四十八頁，共113頁。癤和癤病

Furuncle&Furunculosis局部園錐形隆起小結(jié)節(jié)，頂部黃白色膿頭伴紅，腫，痛上唇、鼻周圍危險三角區(qū)內(nèi),如擠壓可使感染沿靜脈叢達(dá)到顱內(nèi)海綿竇，引發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎,重者危及生命.ClinicalCharacteristics

臨床特點第四十九頁，共113頁。癤和癤病

Furuncle&Furunculosis第五十頁，共113頁。癰

Carbuncle炎性浸潤塊多個膿頭，破潰塌陷，形狀如火山口淋巴結(jié)腫大并疼痛全身癥狀重，易并發(fā)全身性感染IncreasedWBC唇癰易引起海綿竇栓塞病情兇險第五十一頁，共113頁。癰

Carbuncle第五十二頁，共113頁。癰

Carbuncle第五十三頁，共113頁。Treatment治療(自學(xué)）Regionaltreatment

早期理療與熱敷，癤頂部可予2%碘酒，外敷魚石脂軟膏促其局限化。切勿擠壓以免擴(kuò)散。Alloverthebody

頭面部癤、癤病以及全身癥狀明顯者應(yīng)用抗生素，適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，應(yīng)控制糖尿病。軟組織急性化膿性感染

AcutePyogenicInfectionsinSoftTissue第五十四頁，共113頁。Surgery癤：有波動感時

應(yīng)切開癰：“十字”切開，或“+++”切開，超出病變范圍少許，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，打通膿腔間隙，清除壞死組織，充分引流，每日換藥，必要時植皮，面唇部癰禁忌切開。軟組織急性化膿性感染

AcutePyogenicInfectionsinSoftTissueTreatment治療第五十五頁，共113頁。急性蜂窩織炎

AcuteCellulitis皮下，筋膜下，肌肉間隙，腹膜后的疏松結(jié)締組織急性彌漫性化膿性感染。常見的致病菌為β一溶血性鏈球菌其次為金葡菌，厭氧菌。第五十六頁，共113頁。急性蜂窩織炎

AcuteCellulitisClinicalCharacteristics

臨床特點局部紅腫明顯，疼痛較劇烈中央部位常因缺血發(fā)生壞死局限化者形成膿腫，可有波動感全身多有發(fā)熱、畏寒、食欲減退、白細(xì)胞計數(shù)增高等重者可擴(kuò)散侵入血循環(huán)引起敗血癥第五十七頁，共113頁。急性蜂窩織炎

AcuteCellulitis第五十八頁，共113頁。急性蜂窩織炎

AcuteCellulitis第五十九頁，共113頁。Treatment治療（自學(xué)）全身及局部早期治療同一般原則嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開對有捻發(fā)音者要早期切開急性蜂窩織炎

AcuteCellulitis第六十頁，共113頁。膿腫Abscess皮下急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織

necrosis&colliquation壞死液化，形成局限性膿液積聚，并有一完整puswall膿壁。

致病菌多為SA金黃色葡萄球菌第六十一頁，共113頁。第六十二頁，共113頁。ClinicalCharacteristics

臨床特點Superficialabscess表淺膿腫為局部隆起紅、腫、熱、痛周圍浸潤發(fā)硬波動后可自行破潰全身反應(yīng)在深部膿腫可明顯白細(xì)胞計數(shù)增高超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)fluiditydarkspace液性暗區(qū)穿刺可抽出膿液膿腫Abscess第六十三頁，共113頁。膿腫AbscessAntibiotictherapy(培養(yǎng)+藥敏)

incision&drainage切開引流切開前先穿刺確診第六十四頁，共113頁。切開引流步驟InspectionofFluctuation膿腫波動檢查Puncture&Localization穿刺定位Incision&Separation切開與分隔Draining&Drain引流與引流物膿腫切開引流原則與方法TheMethodsandprinciplesofIncision&DrainingaboutAbscess第六十五頁，共113頁。適當(dāng)麻醉anaesthesia

常用0.25%—0.5%lidocaine浸潤麻醉切開部位應(yīng)在lowest最低部位，以利引流切口方向與大血管及神經(jīng)平行，避免跨關(guān)節(jié)膿腫切開引流原則與方法TheMethodsandprinciplesofIncision&DrainingaboutAbscess第六十六頁，共113頁。手指鈍性分開間隔，以利充分引流盡量去除異物及壞死組織大型膿腫需anti-shock,適當(dāng)perfusion,analgesia記錄引流數(shù)目與部位膿腫切開引流原則與方法TheMethodsandprinciplesofIncision&DrainingaboutAbscess第六十七頁，共113頁。丹毒與急性淋巴管炎

Erysipelas&AcuteLymphangitis皮膚粘膜及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌為β—溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚或粘膜的微小破損入侵常見于下肢及面部蔓延迅速，很少化膿prevention

注意皮膚清潔及時處理小創(chuàng)口防止接觸性傳染第六十八頁，共113頁。ClinicalCharacteristics

臨床特點局部片狀紅色或玫瑰色斑塊，與周圍皮膚分界清晰。指壓褪色，除去壓力后很快恢復(fù)，鄰近淋巴結(jié)常腫大，疼痛，可出現(xiàn)elephantiasis象皮腫全身急起，常有突發(fā)畏寒發(fā)熱，全身不適，頭痛

increasedWBC須與急性蜂窩織炎鑒別丹毒與急性淋巴管炎

Erysipelas&AcuteLymphangitis第六十九頁，共113頁。丹毒與急性淋巴管炎

Erysipelas&AcuteLymphangitis第七十頁，共113頁。Treatment治療（自學(xué)）Bedrest臥床休息Raisingaffectedlimb患肢抬高Chliasmaregionally局部熱敷(50%MgSO4)Antibiotic全身應(yīng)用

PNC480萬UivgttBid

癥狀消失后，繼續(xù)應(yīng)用3—5日，以防復(fù)發(fā)Physiatrics理療Treatingringwormoffeet治療足癬丹毒與急性淋巴管炎

Erysipelas&AcuteLymphangitis第七十一頁，共113頁。丹毒與急性淋巴管炎

Erysipelas&AcuteLymphangitis第七十二頁，共113頁。手部急性化膿性感染

AcuteandPyogenicHandInfections

Handmicrolesion手部小損傷

scratch擦傷,puncture刺傷,agnail逆剝,cutwound切傷可致嚴(yán)重感染處理不當(dāng),可遺留functionalimpairment功能障礙

ordisability殘廢較常見ClinicalCharacteristics臨床特點第七十三頁，共113頁。手部急性化膿性感染

AcuteandPyogenicHandInfections

第七十四頁，共113頁。手部解剖特點與感染的特殊性AnatomyFeautres&InfectionSpecificitiesofHands

掌面表皮層厚，難從表面潰破纖維組織索連接真皮層和骨膜,掌面皮下組織分成小腔感染后向深部組織蔓延，致synovitis腱鞘炎或骨髓炎

掌面感染時,手背卻腫脹明顯神經(jīng)末梢受壓,疼痛劇烈腱鞘、滑囊與筋膜間隙溝通，感染后可蔓延全手累及前臂ClinicalCharacteristics臨床特點第七十五頁，共113頁。甲溝炎

Paronychia甲溝兩側(cè)皺襞的急性化膿性感染包括甲溝炎,甲周圍炎,甲下膿腫多因甲溝周圍組織的puncture刺傷,agnail逆剝,manicure修指甲等引起致病菌多為SA金黃色葡萄球菌

第七十六頁，共113頁。甲溝炎

Paronychia初期指甲一側(cè)組織發(fā)生紅，腫，熱，痛繼而出現(xiàn)白色膿點沿指甲根部蔓延至對側(cè)，形成半環(huán)形膿腫膿腫向指甲下蔓延，形成甲下膿腫，此時疼痛劇烈甲下可見黃白色膿液蓄積，nailfloating指甲浮動治療不當(dāng)，可形成慢性甲溝炎，竇口難以愈合慢性指骨骨髓炎ClinicalCharacteristics臨床特點第七十七頁，共113頁。甲溝炎

Paronychia第七十八頁，共113頁。Treatment治療（自學(xué)）早期熱敷浸泡、理療，抬高固定患指，外敷魚石脂軟膏口服antibiotics皮下膿腫兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復(fù)蓋引流甲下膿腫如上述，uprootnail

拔除指甲慢性甲溝炎指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，切除過多肉芽拔除指甲時注意勿損傷甲床,拔甲后3一4月能重新生長.甲溝炎

Paronychia第七十九頁，共113頁。甲溝炎

Paronychia第八十頁，共113頁。膿性指頭炎

Felon手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染俗稱“蛇頭疔”常因指頭刺傷，合并金葡菌感染解剖病理手指未節(jié)掌面皮膚和指骨骨膜間存在縱形纖維索相連，使指髓分成許多小腔，感染時小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)未稍，引起劇痛，壓迫血管造成未節(jié)指骨缺血性壞死。第八十一頁，共113頁。突然發(fā)病，針刺樣疼痛，患肢下垂時加劇指動脈受壓,impulsivejumpingpain搏動性跳痛,劇烈觸痛紅腫不明顯，反而可呈黃白色多伴有全身癥狀，fever,increasedWBC,generalmalaise

晚期因為指頭組織缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減輕伴有未指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)chronicosteomyelitis慢性骨髓炎未節(jié)指頭潰爛，傷口愈合遲緩

ClinicalCharacteristics臨床特點膿性指頭炎

Felon第八十二頁，共113頁。Treatment治療（自學(xué)）初期抬高患肢，局部熱敷或鹽水浸泡，魚石脂外敷Tid中期指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指張力增高時應(yīng)切開減壓引流減輕痛苦和避免未節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死不能等待出現(xiàn)波動后才手術(shù)！術(shù)后全身治療給予抗生素膿性指頭炎

Felon第八十三頁，共113頁。

IncisionandDrainage應(yīng)在患指側(cè)面作verticalincision切斷皮下組織內(nèi)纖維間隔引流須暢通必要時行contra-aperture

對口引流如有死骨形成，盡量將死骨取出

sequestrum(deadbone)膿性指頭炎

Felon第八十四頁，共113頁。急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎

Acutepurulenttenosynovitis&suppurativebursitis病因

手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理

手指肌腱在掌面有腱鞘包繞

小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通

拇指腱鞘與橈側(cè)滑液囊相通食指、中指及無名指腱鞘感染局限于各自腱鞘不易蔓延到滑液囊，但可擴(kuò)散到手掌深部間隙第八十五頁，共113頁。急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎

Acutepurulenttenosynovitis&suppurativebursitis

患指疼痛劇烈，活動受限除未節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀任何輕微的被動伸直，疼痛難忍沿腱鞘部位均有明顯壓痛常伴有全身癥狀，滑液囊感染全身癥狀較重ClinicalCharacteristics臨床特點第八十六頁，共113頁。

急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎

Acutepurulenttenosynovitis&suppurativebursitis第八十七頁，共113頁。手

掌

深

部

間

隙

感

染

掌中間隙感染掌心部隆起，掌心正常凹陷消失手背部亦明顯腫脹，壓痛明顯中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難被動伸指劇痛手掌深部間隙感染伴有全身癥狀，fever38~39℃WBCincreasedClinicalCharacteristics臨床特點第八十八頁，共113頁。Treatment治療（自學(xué)）非手術(shù)治療

全身應(yīng)用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥Surgery

切開引流術(shù)中勿損傷掌淺弓以及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支排膿后置橡皮片引流手固定在功能位置術(shù)后抬高患肢手

掌

深

部

間

隙

感

染

第八十九頁，共113頁。手

掌

深

部

間

隙

感

染

第九十頁，共113頁。特異性感染

SpecificInfections指由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等病原體所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起較為獨特的病變，其在病程演變及治療處置等方面與一般感染不同.第九十一頁，共113頁。第九十二頁，共113頁。第九十三頁，共113頁。厭氧梭狀芽胞桿菌(G+)的急性感染由破傷風(fēng)桿菌外毒素引起以橫紋肌抽搐為特征平時或戰(zhàn)時均較多見救治不當(dāng),死亡率仍高達(dá)20一40％及時妥善處理死亡率可降低至10％孢子抵抗力強(qiáng)，只在缺氧條件下才繁殖并致病

破傷風(fēng)Tetanus第九十四頁，共113頁。破傷風(fēng)

桿菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死

傷口繁殖橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣α運動神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)大汗血壓不穩(wěn)心率增速破

傷

風(fēng)

發(fā)

病

機(jī)

理

第九十五頁，共113頁。Manifestations臨床表現(xiàn)破

傷

風(fēng)Tetanus潛伏期

24小時～30日甚至數(shù)月，平均為6～10日潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高前驅(qū)期乏力、頭暈、頭痛、項肌或嚼肌酸痛，反射亢進(jìn)等一般持續(xù)12～24小時第九十六頁，共113頁。Manifestations臨床表現(xiàn)癥狀期全身型典型的橫紋肌痙孿性抽搐順序從嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群

-膈肌及肋間肌“苦笑臉”“角弓反張”“呼吸困難、窒息死亡”局部型僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉

破

傷

風(fēng)Tetanus第九十七頁，共113頁。破

傷

風(fēng)Tetanus第九十八頁，共113頁。輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐。少數(shù)病人表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)第九十九頁，共113頁。Diagnosis&Identification診斷和鑒別診斷Diagnosis

受傷史和臨床表現(xiàn)Identification

化膿性腦膜炎有“角弓反張”狀和頸項強(qiáng)直等癥狀無陣發(fā)性痙攣劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計數(shù)增多等顳頜關(guān)節(jié)炎,子癇（妊娠高血壓綜合征，腦血管持續(xù)性收縮）,癔病etc.破

傷

風(fēng)Tetanus第一百頁，共113頁?？袢ydrophobia狂犬病有犬咬傷史，貓，白鼬，浣熊，臭鼬，狐貍或蝙蝠也可能患病并傳染。病原體是狂犬病病毒（RabiesVirus）。沿神經(jīng)系統(tǒng)傳播和擴(kuò)散,極度神經(jīng)興奮乃至狂暴，以吞咽肌痙攣為主?！翱炙?，大量流涎。聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣。最特異和具有診斷意義的變化是有內(nèi)格里氏小體(存在于80%狂犬病患者的神經(jīng)細(xì)胞胞漿中的一種嗜酸性包涵體).人腦或動物腦細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)這種小體，就可以確診。第一百零一頁，共113頁。狂犬病病毒呈子彈形，長度大約為200納米左右直徑為70納米左右.第一百零二頁，共113頁。士的寧