全國(guó)農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)采集表修訂稿

全國(guó)農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)采集表□疑似視力殘疾□疑似視力殘疾□疑似智力殘疾□疑似言語(yǔ)殘疾□疑似肢體殊情況福救扶實(shí)況全國(guó)農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集表 性質(zhì)戶口性別□男□女 年月日 省市縣 □健康省□殘疾市□大病縣上報(bào)□困境□留守□疑似聽力殘疾□疑似精神殘疾□視力殘疾□聽力殘疾□言語(yǔ)殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻□腎病綜合癥□地中海貧血□關(guān)節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險(xiǎn)給付線的疾病□幼兒園□小學(xué)□初中□高中□中職□未入園□輟學(xué)□不在學(xué)□輕微涉法□吸毒□酗酒□流浪乞討□其他(填寫具體□建檔立卡貧困戶□最低生活保障□特困供養(yǎng)□臨時(shí)□醫(yī)療救助□住房救助□困難殘疾人生活補(bǔ)助□重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)助□孤兒津貼□其他(填寫具體內(nèi)□監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)□遭受監(jiān)護(hù)人身體暴力□遭受監(jiān)護(hù)人精神暴力□遭受監(jiān)護(hù)人性侵□被監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、利用非法牟利□其他情形(填寫具體內(nèi)(父母基本信息需盡量填寫完整)親姓名姓名話類別等級(jí)種殊情況地姓名話類別等級(jí)種健康狀況□健康□殘疾健康狀況□視力殘疾□智力殘疾□一級(jí)□聽力殘疾□精神殘疾□二級(jí)□言語(yǔ)殘疾□多重殘疾□三級(jí)□肢體殘疾□四級(jí)□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻塞□腎病綜合癥□地中海貧血□關(guān)節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險(xiǎn)給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強(qiáng)制戒毒□其他(填寫具體內(nèi)容) (下拉菜單選省、市，手動(dòng)填入具體地址)省市縣 (下拉菜單選省、市，手動(dòng)填入具體地址)省市縣□打工收入□種養(yǎng)殖業(yè)□政府救助□親朋接濟(jì)□其他(填寫□視力殘疾□智力殘疾□一級(jí)□聽力殘疾□精神殘疾□二級(jí)健康狀況□言語(yǔ)殘疾□多重殘疾□三級(jí)□健康□殘疾□大病□肢體殘疾□四級(jí)□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻情況情況別級(jí)種況□腎病綜合癥□地中海貧血□關(guān)節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險(xiǎn)給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強(qiáng)制戒毒□其他(填寫具體內(nèi)容) 省市縣 省市縣□打工收入□種養(yǎng)殖業(yè)□政府救助□親朋接濟(jì)□其他(填(父母信息和其他監(jiān)護(hù)人信息需至少填寫一項(xiàng))□(外)祖父母□兄弟姐妹聯(lián)系□其他近親屬□(填寫具體電話□健康□殘疾□大病□視力殘疾□聽力殘疾□言語(yǔ)殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻塞□腎病綜合癥□地中海貧血□關(guān)節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□其他一年內(nèi)治療支出超過大病保險(xiǎn)給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強(qiáng)制