小腦幕下腫瘤疾病查房

病史患者陳顯清，男，57歲，因“走路不穩(wěn)1周”入院。患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，伴輕度視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰。無惡心嘔吐，無胸悶氣閉，無心悸胸痛，未重視，未診治，未見好轉(zhuǎn)。2天前，患者頭暈加重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭痛，無胸悶氣閉，無心悸胸痛，無腹脹腹痛等，自行加重休息后有所緩解?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治來我院門診就診，后遂擬“共濟(jì)失調(diào)”收治入院。于2015-4-7入院，入院查體：T36.6℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:118/82mmhg,查體合作，皮膚鞏膜無黃染，意識清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm,對光反射靈敏，眼球活動無異常，四肢肌張力正常，腱反射++，閉目難立征陽性，雙側(cè)Babinski陽性。2年前有“食道癌”病史，給予正規(guī)治療，自述已治愈，有“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡”病史6年。2015-04-08MRI提示：左側(cè)小腦占位考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，腦內(nèi)少許缺血灶。頸椎片+胸片示：兩肺上葉陳舊性結(jié)核，頸椎退行性改變。2015-04-08神經(jīng)外科會診考慮:左側(cè)小腦腫瘤：1、膠質(zhì)瘤？2、轉(zhuǎn)移瘤？3、食管癌術(shù)后。2015-4-9轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療。轉(zhuǎn)科后予：絕對臥床休息，護(hù)腦、護(hù)胃、改善循環(huán)、營養(yǎng)、補(bǔ)液等治療?；颊哂?015-4-16行“左側(cè)開顱左側(cè)小腦占位切除術(shù)”。術(shù)中診斷：左側(cè)小腦轉(zhuǎn)移性癌。術(shù)后予以預(yù)防感染、脫水降顱壓、護(hù)腦、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療。第一頁，共49頁。主要內(nèi)容本期探討的內(nèi)容腦組織的解剖結(jié)構(gòu)幕下腫瘤的分類、臨床表現(xiàn)及治療方法幕下腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合顱內(nèi)腫瘤患者的護(hù)理問題及護(hù)理措施新進(jìn)展：機(jī)器人輔助腦外科立體定向手術(shù)第二頁，共49頁。顱腔由大腦鐮、小腦幕分隔成三個腔，小腦幕以上簡稱為幕上部分，發(fā)生在該部位的腫瘤稱為幕上腫瘤。幕上的腦組織主要是，大腦神經(jīng)中樞，包括額、顳、頂、枕葉，及邊緣葉基底節(jié)。腦室系統(tǒng)的上部分，及間腦，中腦，幕下主要為小腦。幕下腫瘤以星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、脊索瘤、髓母細(xì)胞瘤等多見。

概述第三頁，共49頁。腦的解剖及功能分區(qū)腦位于顱腔內(nèi)。全腦約重1400g。大腦約占顱腔容積的3/4，覆蓋間腦及小腦，并借腦干續(xù)連于脊髓。腦由神經(jīng)管前部發(fā)育而來，管腔在腦的各部形成腦室（如圖所示）。第四頁，共49頁。腦的解剖及功能分區(qū)第五頁，共49頁。概述

小腦幕由硬腦膜形成的，呈帳篷狀架于顱后窩上方，分隔端腦與小腦的結(jié)締組織。第六頁，共49頁。臨床常見的幕下腫瘤

（1）中腦腫瘤：易阻塞導(dǎo)水管，故早期可出現(xiàn)顱高壓征，病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)中樞性偏癱，眼瞼下垂、瞳孔固定，對光反應(yīng)消失。

第七頁，共49頁。臨床常見的幕下腫瘤

（2）橋腦腫瘤：外展神經(jīng)和面神經(jīng)損害表現(xiàn)為病則眼球不能外展與周圍性面癱，對側(cè)肢體中樞癱瘓，對側(cè)偏身感覺障礙（痛、溫覺）、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。第八頁，共49頁。臨床常見的幕下腫瘤（3）延髓腫瘤：雙仙后級顱神經(jīng)受累（第ⅠX~XⅡ?qū)Γ?，吞咽困難，聲音嘶啞，舌肌麻痹或萎縮，意識障礙（嗜睡、昏迷），可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸頻率和幅度極不規(guī)則）。

第九頁，共49頁。臨床常見的幕下腫瘤

（4）小腦腫瘤：以兒童多見，易影響大腦導(dǎo)水管，第四腦室腦脊液循環(huán)障礙可引起顱壓增高，急性顱壓增高時可引起枕骨大孔疝致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。慢性的可出現(xiàn)頭暈、嘔吐、頸部強(qiáng)硬、強(qiáng)迫體位、共濟(jì)失調(diào)、肌張力低下、肌肉松馳、反射減弱、眼球震顫（水平位）。

第十頁，共49頁。

（5）小腦橋腦角腫瘤：有不同程度的第Ⅴ-Ⅻ對顱神經(jīng)損害，耳鳴如蟬鳴或笛鳴，頭暈、體位變動時有一時性不穩(wěn)感，病側(cè)面部麻木，感覺減退，角膜反射消失，患側(cè)三叉神經(jīng)痛發(fā)作，聲音嘶啞，吞咽困難。影響導(dǎo)水管及第四及室腦脊液循環(huán)障礙時可發(fā)生枕骨大孔疝。臨床常見的幕下腫瘤第十一頁，共49頁。

小腦腫瘤第十二頁，共49頁。

小腦腫瘤

小腦腫瘤是發(fā)生在小腦半球或其蚓部的腫瘤。

小腦腫瘤根據(jù)其病理特點(diǎn)可分為：轉(zhuǎn)移瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、腦膜瘤等。

其中星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤常見于兒童，而轉(zhuǎn)移瘤、血管母細(xì)胞瘤、腦膜瘤卻常見于成人。第十三頁，共49頁。小腦解剖圖第十四頁，共49頁。小腦腫瘤的主要臨床癥狀表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：小腦腫瘤早期即可影響腦脊液循環(huán)，致顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的頭痛、頻繁的噴射性嘔吐等。枕骨大孔疝：因后顱窩容積較小，壓力過高時可導(dǎo)致枕骨大孔疝。共濟(jì)運(yùn)動障礙：小腦半球腫瘤表現(xiàn)為患側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，各組肌肉運(yùn)動時不能協(xié)調(diào)，如指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)陽性等；小腦蚓部腫瘤主要表現(xiàn)為軀干性平衡障礙，如坐立不穩(wěn)、鴨行步態(tài)、閉目難立征陽性等。肌張力改變：常表現(xiàn)為患側(cè)肌張力減低，腱反射也隨之減低或消失。外展神經(jīng)麻痹：腫瘤壓迫附近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)面部麻木，角膜反射減低或喪失。晚期出現(xiàn)肢體力弱及錐體束損害體征。第十五頁，共49頁。小腦腫瘤的治療方法

手術(shù)治療放射治療前額易發(fā)生壓瘡第十六頁，共49頁。手術(shù)配合一、用物準(zhǔn)備1、無菌器械：大布包大洞包手術(shù)衣腦腫瘤包持物鉗氣鉆腦顯微器械蛇形拉鉤2、一次性物品：醫(yī)用膜、頭皮夾、骨臘、明膠海綿、普通電刀吸引管、潔凈袋、腦棉片、止血紗布、腔鏡套、顯微鏡套、敷貼、1#7#絲線、11號刀片、23號刀片、20ml及50ml注射器、雙極電凝二、麻醉方式:氣管插管全身麻醉三、手術(shù)體位:一般采用俯臥位或側(cè)臥位四、特殊藥物準(zhǔn)備：20%甘露醇五、儀器準(zhǔn)備：電刀、吸引器、氣鉆、腦科顯微鏡第十七頁，共49頁。手術(shù)體位第十八頁，共49頁。準(zhǔn)備器械臺、消毒鋪巾第十九頁，共49頁。二、手術(shù)步驟1、常規(guī)消毒頭皮（消毒不用棉球，用紗布），鋪巾。協(xié)助粘貼手術(shù)薄膜巾，連接各管路。2、弧形切開皮膚至帽狀腱膜后，頭皮夾鉗夾持頭皮止血或用雙極電凝止血，用3mm吸引器頭持續(xù)吸引。3、用刀片或電刀游離皮瓣，雙極電凝止血，濕的鹽水巾保護(hù)皮瓣，用彈簧拉鉤拉開皮瓣或用大圓針7#線縫于皮瓣上，用血管鉗牽拉，暴露骨板。4、切開骨膜，用骨膜剝離器剝離骨膜。5、用氣鉆開顱，邊鉆邊用沖洗器滴注生理鹽水，骨蠟止血。6、用骨膜剝離子撬開骨瓣，將取下的骨瓣用濕紗布包裹保存好。用鷹嘴咬骨鉗咬掉不整齊的骨緣，骨創(chuàng)面立即用骨蠟止血，用沖洗器沖洗，用腦棉片保護(hù)腦組織，換細(xì)吸引器頭。第二十頁，共49頁。7、在開顱的同時，洗手護(hù)士將顯微鏡用無菌顯微鏡套套好，更換手套。8、用腦膜縫針勾起腦膜，11#刀片切開一小口，在切口向硬腦膜下放一鹽水棉片，用腦膜剪剪開腦膜，邊剪邊將小棉片向里移動，防止損傷腦實(shí)質(zhì)。腦膜鑷夾棉片拭血，用雙極電凝邊止血邊夾持出瘤體。9、顯露后顱窩結(jié)構(gòu)：顯露小腦下面、下蚓部、扁桃體、腦室下部、延髓和頸髓交界處等結(jié)構(gòu)。探查腫瘤位置，用神經(jīng)剝離子和雙極電凝邊剝離腫瘤邊灼斷供應(yīng)腫瘤的血管止血，應(yīng)根據(jù)損傷視野的范圍、部位的深淺給予相應(yīng)的鹽水棉片壓迫創(chuàng)面止血，如組織滲血可用明膠海綿覆蓋止血。10、止住血后，用生理鹽水沖洗干凈，檢查無異物存留后，在硬膜下放置硅膠引流管引流。清點(diǎn)手術(shù)物品，用小圓針1#線或4/0可吸收線縫合硬腦膜。11、覆蓋骨瓣，縫合骨膜或用鈦鏈鈦釘固定骨瓣。12、依次縫合帽狀腱膜、皮膚，切口貼敷貼，連接引流袋。第二十一頁，共49頁。手術(shù)步驟第二十二頁，共49頁。器械護(hù)士的配合要點(diǎn)1、氣鉆、銑刀、磨鉆提前安裝，止血紗布、棉片、明膠海綿等提前剪好，及時供應(yīng)，盡量縮短手術(shù)時間；2、手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，切開硬腦膜前應(yīng)洗手或更換手套、沖洗術(shù)野，且術(shù)野再鋪一層治療巾；3、及時準(zhǔn)備大小合適的明膠海綿、止血紗布、棉片等并及時傳送，雙極電凝上的焦痂及時用濕紗布擦拭，以免影響止血效果；4、開顱手術(shù)時間較長，創(chuàng)面及腦組織暴露時間久、易干燥，皮瓣、骨瓣要用濕鹽水紗布保護(hù)，骨窗緣以濕棉片覆蓋，腦組織要不斷以生理鹽水濕潤；5、手術(shù)標(biāo)本用盛裝鹽水的小藥杯暫時存放，以免標(biāo)本小，造成丟失，手術(shù)結(jié)束后交給術(shù)者核對、填寫病理申請單，用10%甲醛固定在標(biāo)本袋內(nèi)送病理科檢查，嚴(yán)格交接，防止丟失。第二十三頁，共49頁。器械護(hù)士的配合要點(diǎn)第二十四頁，共49頁。巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)1、術(shù)前檢查好手術(shù)所需各儀器性能良好。2、鋪巾前保護(hù)好患者的眼部和耳部，貼好薄膜巾。做好受壓部位的壓瘡防護(hù)。3、巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)密切觀察生命體征，估計出血量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知術(shù)者或麻醉醫(yī)師采取相應(yīng)的處理措施，保證各種通道暢通，保證隨時有充足血源供應(yīng)。4、術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的功率，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術(shù)的進(jìn)行。5、手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺上所有器械物品，準(zhǔn)確無誤地記錄。6、注意保暖和觀察病人的尿量。7、注意病人安全，防墜床、壓傷等意外發(fā)生。第二十五頁，共49頁。術(shù)中存在護(hù)理問題焦慮——與對手術(shù)不了解、擔(dān)心手術(shù)結(jié)果與預(yù)后有關(guān)有皮膚完整性受損的危險——與手術(shù)體位的擺放及電外科儀器的使用有關(guān)有體溫失調(diào)的危險（低體溫）——與手術(shù)、麻醉、補(bǔ)液及沖洗有關(guān)有感染的危險——與手術(shù)造成的危險有關(guān)有角膜暴露性損傷的危險——與手術(shù)時間、護(hù)理措施不當(dāng)、全麻下機(jī)械通氣造成的胸腔正壓有關(guān)有導(dǎo)管意外滑脫的危險——與導(dǎo)管固定不妥有關(guān)第二十六頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施：焦慮術(shù)前訪視，讓患者了解手術(shù)室的環(huán)境、常規(guī)設(shè)備、人員，減輕陌生感帶來恐懼。簡單介紹手術(shù)過程與麻醉配合減輕緊張感。第二十七頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施：焦慮1、術(shù)前接待，一個微笑、一聲稱呼、一個攙扶、一個握手讓患者感受親屬般照顧，同時告知家屬了解手術(shù)進(jìn)程的方式2、術(shù)中照顧，手術(shù)室播放溫馨舒緩的音樂；做好病人的保暖；麻醉前隨時保持跟患者的有效溝通緩解緊張；任何操作前陪伴患者做好解釋工作。第二十八頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險保持床單位的平整，柔軟。（使用果凍墊）保證患者的身體不與金屬物質(zhì)接觸。第二十九頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險術(shù)前給患者易出壓瘡的部位置于壓瘡貼。術(shù)中提醒醫(yī)務(wù)人員不可重壓患者肢體。長時間手術(shù)的患者給予局部按摩。術(shù)前備齊所需用物，避免浪費(fèi)手術(shù)時間。洗手護(hù)士保護(hù)好電刀，避免意外燙傷。第三十頁，共49頁。側(cè)臥位壓瘡的多發(fā)部位面頰、耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝第三十一頁，共49頁。耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器髂脊、膝部、腳趾俯臥位壓瘡的多發(fā)部位第三十二頁，共49頁。面部壓瘡圖片第三十三頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施:有體溫失調(diào)的危險（低體溫）

術(shù)前提高室溫及濕度，24-26°，等手術(shù)開始在把室溫調(diào)至22-24°可以在手術(shù)床上置溫毯，術(shù)中輸液輸血加溫,小棉被蓋在非手術(shù)區(qū)域，肢體用包布包裹。同時注意保持切口周圍無菌單的干燥。恒溫箱保證沖洗液在38°。第三十四頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施:有感染的危險

加強(qiáng)層流手術(shù)室的管理，確保手術(shù)間空氣質(zhì)量。在操作前注意洗手，消毒范圍符合規(guī)定，督促麻醉注意無菌操作。手術(shù)切口用含碘的抗菌膜。手術(shù)使用的相關(guān)器械注意滅菌結(jié)果。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。熟悉手術(shù)步驟，手術(shù)器械的使用良好，醫(yī)護(hù)好配合縮短手術(shù)時間。第三十五頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施:有角膜暴露性損傷的危險評估患者眼部情況，檢查有無外傷、紅腫及眼瞼閉合能力。麻醉誘導(dǎo)是面罩給氧時注意對眼睛的保護(hù)。全麻以后輕輕閉合眼瞼，用透明膜從上眼瞼往下眼瞼方向覆蓋，松緊適度。眼球干燥的可給予眼藥膏。第三十六頁，共49頁。相關(guān)護(hù)理措施:有導(dǎo)管意外滑脫的危險妥善固定各導(dǎo)管，做好明顯標(biāo)識。搬運(yùn)患者前有一人負(fù)責(zé)各導(dǎo)管的安置情況。搬動時調(diào)整呼吸機(jī)機(jī)械臂，避免牽拉。第三十七頁，共49頁。小腦腫瘤的護(hù)理注意事項(xiàng)

1、患者術(shù)后出現(xiàn)走路不穩(wěn)，外出時應(yīng)注意安全，有家人陪伴，防止跌倒引起外傷。2、病情觀察：術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等神經(jīng)系統(tǒng)體征及生命體征變化。同時應(yīng)定期觀察患者頭痛，嘔吐及肢體活動情況。3、翻身時動作應(yīng)緩慢，避免突然改變體位。采用軸線翻身，翻身后注意觀察呼吸情況。4、小腦腫瘤患者術(shù)可因后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射、吞咽反射減弱，易引起誤吸、排痰困難，而造成呼吸道并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)咳嗽、吞咽反射功能,酌情給予泥狀飲食或鼻飼飲食，進(jìn)食中注意觀察有無嗆咳發(fā)生。第三十八頁，共49頁。小腦腫瘤的護(hù)理注意事項(xiàng)5.有肢體活動障礙者，病情平穩(wěn)后需早期進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并定時按摩、活動關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。6、術(shù)后可出現(xiàn)小腦緘默癥（指言語器官無器質(zhì)性病變，智力發(fā)育也無障礙而表現(xiàn)沉默不語。）、吞咽障礙、面癱、腦積水等并發(fā)癥，注意及時發(fā)現(xiàn)，早期開始康復(fù)訓(xùn)練。7、對于某些惡性腫瘤術(shù)后需配合放射治療和化療。8、定期門診隨訪，每半年復(fù)查CT一次，防止腫瘤復(fù)發(fā)。第三十九頁，共49頁。判斷瞳孔大小對臨床診斷的意義

正常瞳孔直徑在一般光線下約為3毫米，雙側(cè)對稱，隨光線的強(qiáng)弱而縮小和擴(kuò)大。

病理情況時：雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顛匣類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等，提示有顱內(nèi)病變。第四十頁，共49頁。格拉斯評分睜眼：正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應(yīng)1分語言：能對答，定位準(zhǔn)確5分能對答，定位有誤4分能說話，不能對答3分僅能發(fā)音，不能說話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動：能完成吩咐的任務(wù)6分手能指向刺痛部位5分刺痛時，四肢回縮4分刺痛時，雙上肢過度屈曲3分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應(yīng)1分格拉斯評分是意識障礙的評分，最高分15分，最低分3分，輕度昏迷是13到15分，中度昏迷是9到12分，重度昏迷3到8分第四十一頁，共49頁。新進(jìn)展：機(jī)器人輔助腦外科立體定向手術(shù)機(jī)器人輔助腦外科立體定向手術(shù)系統(tǒng)CRAS-BH1、CRAS-BH2、CRAS-BH3以及黎元BH-600是目前最前沿的一種高科技治療手段，它具有定位精確、自動化程度高、手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好，操作便捷的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用此系統(tǒng)可以明顯減輕病人的手術(shù)痛苦，方便術(shù)者操作，較之傳統(tǒng)手術(shù)更精確、更細(xì)致。第四十二頁，共49頁。新進(jìn)展：立體定向技術(shù)介紹立體定向神經(jīng)外科指利用影像學(xué)定位(CT、MRI或DSA)和立體定向儀引導(dǎo)，將穿刺針、微電極等顯微器械置入腦內(nèi)特定靶點(diǎn)，通過記錄電生理、留取組織標(biāo)本、產(chǎn)生毀損灶、去除病變等方法，診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種病癥。主要分定位術(shù)與導(dǎo)向術(shù)。此技術(shù)經(jīng)近50年的發(fā)展，立體定向神經(jīng)外科的范圍逐漸擴(kuò)大，目前立體定向神經(jīng)外科手術(shù)已涉及傳統(tǒng)神經(jīng)外科的各個分支，發(fā)展成為一個較為完善的學(xué)科。第四十三頁，共49頁。新進(jìn)展：立體定向技術(shù)的優(yōu)勢

立體定向手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可靠等特點(diǎn)，近年來其手術(shù)死亡率已降為0-1%。尤其是對于不適合開顱手術(shù)的腦深部小病灶、多發(fā)病灶和