微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤

病因確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過(guò)高，長(zhǎng)期受雌激素刺激有關(guān)偶見(jiàn)于初潮后，多見(jiàn)于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長(zhǎng)并逐漸萎縮肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤常合并子宮肌瘤妊娠時(shí)雌激素水平增高，與胎盤(pán)催乳素協(xié)同且孕激素使細(xì)胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大外源性雌激素可加速肌瘤生長(zhǎng)局部因素抑或全身因素？局部ER,PR增高雌、孕激素代謝酶活性降低雌二醇17β羥類(lèi)固醇脫氫酶雌酮雄激素和生長(zhǎng)激素組織發(fā)生是平滑肌，而非纖維性成分來(lái)自未分化的間葉細(xì)胞，對(duì)甾體激素較成熟平滑肌細(xì)胞敏感第一頁(yè)，共42頁(yè)。流行病學(xué)研究生殖因素已生育較未生育小生育次數(shù)不減少危險(xiǎn)性末次生育年齡大，可減少肌瘤發(fā)生口服避孕藥（否定）體重（否定）運(yùn)動(dòng)吸煙遺傳和種族第二頁(yè)，共42頁(yè)。1漿膜下肌瘤

2粘膜下肌瘤

3闊韌帶肌瘤

4壁間肌瘤

5宮頸肌瘤6寄生性肌瘤（游離性肌瘤）子宮平滑肌瘤-分類(lèi)第三頁(yè)，共42頁(yè)。子宮肌瘤的特征20～30%的患者為大于30歲的婦女50%的患者大于50歲大多在30～40歲之間出現(xiàn)年齡特征血運(yùn)差，僅靠1~2個(gè)動(dòng)脈從基底部供養(yǎng)肌瘤不斷生長(zhǎng)，血液供不應(yīng)求，可發(fā)生壞死等改變血供特征第四頁(yè)，共42頁(yè)。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)子宮出血腹部腫塊壓迫癥狀陰道溢液疼痛、貧血不孕流產(chǎn)臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共42頁(yè)。提倡：宮腔鏡B超聯(lián)合檢查第六頁(yè)，共42頁(yè)。子宮肌瘤的自然轉(zhuǎn)歸肌瘤與生育年齡數(shù)據(jù)較少隨訪了380例肌瘤大于8周的婦女，大約1/4以上的婦女在隨訪的12個(gè)月內(nèi)行子宮切除術(shù) Carlsonetal.,Obst.Gynec.第七頁(yè)，共42頁(yè)。治療指征異常子宮出血盆腔痛壓迫癥狀(膀胱、直腸、輸尿管）生長(zhǎng)迅速絕經(jīng)后生長(zhǎng)不孕、不育第八頁(yè)，共42頁(yè)。治療原則應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況、全身健康狀況及心理、社會(huì)、婚姻狀況等進(jìn)行全面考慮第九頁(yè)，共42頁(yè)。藥物治療手術(shù)破壞組織去除瘤體隨訪觀察子宮切除治療第十頁(yè)，共42頁(yè)。對(duì)肌瘤小于5cm，無(wú)明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠10周大小，月經(jīng)正常，無(wú)壓迫癥狀者可暫時(shí)觀察堅(jiān)持每3個(gè)月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療（一）隨訪觀察第十一頁(yè)，共42頁(yè)。種類(lèi)：孕激素、雄激素：已不使用GnRh－a，LHRH－a達(dá)那唑（danazol）三烯高諾酮米非司酮缺點(diǎn)：副作用暫時(shí)性，可作術(shù)前預(yù)處理昂貴（二）藥物治療第十二頁(yè)，共42頁(yè)。嚴(yán)重出血，藥物治療無(wú)效慢性盆腔痛或壓迫癥狀多發(fā)和巨大肌瘤肌瘤增長(zhǎng)迅速，可疑惡變不孕手術(shù)指征第十三頁(yè)，共42頁(yè)。微創(chuàng)手術(shù)類(lèi)型手術(shù)破壞組織去除瘤體子宮切除第十四頁(yè)，共42頁(yè)。思考子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)的類(lèi)型有三種，那么各種手術(shù)方法是怎么進(jìn)行的呢？第十五頁(yè)，共42頁(yè)。1.破壞組織阻斷血流子宮動(dòng)脈凝固子宮動(dòng)脈栓塞破壞瘤體組織激光電能冷凍第十六頁(yè)，共42頁(yè)。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈凝固術(shù)第十七頁(yè)，共42頁(yè)。腹腔鏡下子宮肌瘤激光消融術(shù)第十八頁(yè)，共42頁(yè)。腹腔鏡下電凝子宮肌瘤（消融術(shù)）第十九頁(yè)，共42頁(yè)。ResultofMyolysis消融術(shù)效果第二十頁(yè)，共42頁(yè)。通過(guò)凝固其血液供應(yīng)而使體積縮小的一種腹腔鏡術(shù)式用一雙極針?lè)磸?fù)穿刺肌瘤30~50次而形成150個(gè)凝固核心雙極針凝固有癥狀的漿膜下及肌壁間肌瘤非常有效，可使其體積縮小30~50%，無(wú)復(fù)發(fā)生長(zhǎng)

GoldfarbJAAGL.3例患者術(shù)后3月未聽(tīng)醫(yī)生建議而懷孕其中2例發(fā)生子宮破裂孕32周胎兒死亡若病人希望生育就不要行此術(shù)若妊娠則需嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，首選剖宮產(chǎn)Vilosetal.AAGL第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。子宮肌瘤消融術(shù)比較雙極針電凝煙霧少，粘連少激光昂貴延誤惡性腫瘤的診斷，術(shù)前應(yīng)先肌瘤穿刺活檢第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。

MRIimageoffibroidpriortoembolization[5.2cm]MRIimage3monthspost-embolization[2.4cm]

第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。2．肌瘤剔除術(shù)被譽(yù)為

“bloody”operation高復(fù)發(fā)率不可避免的粘連“Hysterectomyusuallyisasimplerprocedurethanmultipleyomectomy,aswellastheproceduretowhichmostgynecologistsaremoreaccustomed”Wallach“Sincecurewithoutdeformityorlossofunctionmusteverbesurgery’shighestideal,thegeneralpropositionthatmyomectomyisagreatersurgicalachievementthanhysterectomyisincontestable.”

Bonney,1931

第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。去除瘤體的途徑經(jīng)腹經(jīng)宮腔鏡經(jīng)腹腔鏡第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。有蒂和無(wú)蒂的粘膜下肌瘤內(nèi)突壁間肌瘤肌瘤直徑≤6.5cm宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證未引起宮腔變形的壁間肌瘤和漿膜下肌瘤不宜宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)禁忌證第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。宮內(nèi)肌瘤所致大量出血>90％得到控制不孕術(shù)后56~63%懷孕，33~50%足月分娩86%術(shù)后痛經(jīng)消失術(shù)后子宮造影，90%正常隨訪9年，83.9％不需進(jìn)一步手術(shù)TCRM遠(yuǎn)期療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少，但仍有效宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)第三十頁(yè)，共42頁(yè)。有癥狀肌瘤子宮大小<14weeks肌瘤大小不>7cm子宮動(dòng)脈或不靠近子宮角，尤其是要求保留生育功能者肌瘤不侵及>50%為漿膜下腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。帶蒂漿膜下肌瘤腹腔鏡切除術(shù)第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。無(wú)蒂漿膜下或壁間肌瘤腹腔鏡切除術(shù)第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。恥骨上迷你切口20-30mm后穹窿切開(kāi)使用手動(dòng)或電動(dòng)粉碎機(jī)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)標(biāo)本取出第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。3．全子宮切除術(shù)對(duì)年齡較大、癥狀明顯，無(wú)繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。適應(yīng)證第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。全子宮切除TotalHysterectomy切除子宮，保留或不保留卵巢次全子宮切除SubtotalHysterectomy切除子宮體，保留宮頸，保留或不保留卵巢手術(shù)方法Abdominal(Laparotomy)VaginalEndoscopic(Laparoscopic)路徑