糖皮質激素的合理應用

（優(yōu)選）糖皮質激素的合理應用現在是1頁\一共有59頁\編輯于星期日【臨床應用】1、嚴重感染或炎癥2、自身免疫性疾病和過敏性疾病3、休克4、血液病5、局部應用6、替代療法現在是2頁\一共有59頁\編輯于星期日1.嚴重感染或炎癥中毒性感染或伴有休克者的搶救，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦、重癥傷寒、敗血癥等；在應用足量有效抗菌藥物控制感染的同時，可用糖皮質激素作輔助治療；

真菌、病毒性感染原則不用用法：大劑量突擊療法（氫化可的松首次靜滴200-300mg，1g/d，＜3d）嚴重急性感染現在是3頁\一共有59頁\編輯于星期日急性重度呼吸道感染（SARS）傳染性非典型肺炎在SARS暴發(fā)流行期間，糖皮質激素的恰當應用起到了緩解中毒癥狀，減輕肺組織的滲出、損傷及防止或減輕后期肺纖維化的作用。此應用中糖皮質激素治療的目標不是病毒，而是全身炎癥反應以及肺滲出和損傷的過程?，F在是4頁\一共有59頁\編輯于星期日

抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥腦膜炎、心包炎、損傷性關節(jié)炎、風濕性心瓣膜炎等，早期應用可解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成?，F在是5頁\一共有59頁\編輯于星期日2.自身免疫性疾病

緩解癥狀：嚴重類風濕疾病、腎病綜合征、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎等多采用綜合療法，不宜單用，避免不良反應現在是6頁\一共有59頁\編輯于星期日用法：一般劑量長期療法（潑尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后減量，每3-7d減5-10mg，直至最小維持量）維持量用法：①每日晨給藥：7:00-8:00am，可的松或氫化可的松②隔晨給藥：每隔一日，7:00-8:00am，潑尼松或潑尼松龍（中效）現在是7頁\一共有59頁\編輯于星期日【主訴】面部蝶形紅斑、發(fā)熱、關節(jié)痛3年【病史】女，23歲。3年發(fā)生兩手關節(jié)腫痛、疼痛，按類風濕關節(jié)炎治療。入院前3月感全身乏力，出現浮腫，關節(jié)痛加劇，入院當月，高熱、面部出現蝶形紅斑，血中檢出LE細胞。體檢：鞏膜無黃染，瞼結膜貧血狀態(tài)。實驗室檢查：尿蛋白(+)，尿鏡檢無異常。紅細胞234萬/mm3，白細胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE細胞(+)，抗核因子(++)，血清總補體活性8u/ml

?！驹\斷】全身性紅斑狼瘡（急性期）病例分析首選糖皮質激素

RBC男400萬-550萬/mm3女350萬-500萬/mm3尿素氮9-20mg/dlWBC4000-10000/mm3

血小板

10-30萬/mm3

血清肌酐現在是8頁\一共有59頁\編輯于星期日在長期用GCs治療過程中，遇下列情況之一者，應撤去或停用：①維持量已減至正?；A需要量，經過長期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動者；②因治療效果差，不宜再用GCs，應改藥者；③因嚴重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者?，F在是9頁\一共有59頁\編輯于星期日器官移植排斥反應與環(huán)孢素等免疫抑制劑聯合使用過敏性疾病蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性紫癜、支氣管哮喘輔助治療：應用抗組胺藥等其它抗過敏藥無效時選用現在是10頁\一共有59頁\編輯于星期日現在是11頁\一共有59頁\編輯于星期日現在是12頁\一共有59頁\編輯于星期日3.抗休克治療

各種休克，幫助度過危險期。感染性（合用抗生素）；過敏性（次選）心源性（結合病因）；低血容量性（補足血容量）4.血液病

急淋，再障，粒細胞減少癥，血小板減少癥，過敏性紫癜等，停藥易復發(fā)?，F在是13頁\一共有59頁\編輯于星期日5.局部應用皮膚?。航佑|性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經性皮炎等肌肉韌帶或關節(jié)勞損：肌內或腔內，氫化可的松、氫化潑尼松混懸液+1%普魯卡因注射液消炎止痛現在是14頁\一共有59頁\編輯于星期日6.替代療法小劑量急、慢性腎上腺皮質功能減退癥(Addison’sdisease)腦垂體功能減退癥腎上腺次全切除術后用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或氫化可的松10-20mg/d）現在是15頁\一共有59頁\編輯于星期日腎上腺皮質應激刺激糖皮質激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦現在是16頁\一共有59頁\編輯于星期日【主訴】皮膚色素沉著、乏力消瘦7年，停經8月【病史】女，29歲。7年前因皮膚變黑，以唇、面及四肢較顯著，日漸消瘦、乏力，常有惡心。1年前曾查尿17羥皮質類固醇3.96mg/24h，診斷為阿狄森氏病。給予可的松25mg/日維持療法，能堅持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不變。此次妊娠8個月住院待產。檢查：血壓120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均勻色素沉著。子宮底于劍突下3橫指。實驗室檢查：血鉀5.55mmol/L，血鈉125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L?！驹\斷】阿狄森氏?。辉?月待產【治療】住院后維持可的松每日25mg的劑量。住院1月又3天孕婦臨產，可的松用藥改為25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析終身替代治療應激狀態(tài)尿17-羥皮質類固醇正常值女性：11～27.6μmol/24h(4～10mg/24h)血鉀正常值血鈉正常值135-145mmol/L空腹血糖值3.89～6.1mmol/L

現在是17頁\一共有59頁\編輯于星期日7.其他退熱作用迅速現在是18頁\一共有59頁\編輯于星期日激素應用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？現在是19頁\一共有59頁\編輯于星期日糖皮質激素在臨床應用中的常見不良反應現在是20頁\一共有59頁\編輯于星期日GCs在人體內的作用生理作用副作用藥理作用現在是21頁\一共有59頁\編輯于星期日激素男孩

現在是22頁\一共有59頁\編輯于星期日長期大劑量應用所致不良反應停藥反應現在是23頁\一共有59頁\編輯于星期日長期應用糖皮質激素后的不良反應滿月臉水牛背向心性肥胖皮膚變薄高血壓欣快等精神癥狀易于感染上下肢消瘦創(chuàng)傷不易愈合骨質疏松消化性潰瘍青光眼、白內障現在是24頁\一共有59頁\編輯于星期日醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進是過量激素引起脂代謝和水鹽代謝紊亂的結果，表現為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕，必要時對癥治療?，F在是25頁\一共有59頁\編輯于星期日1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進庫欣綜合征（Cushingsyndrome)現在是26頁\一共有59頁\編輯于星期日現在是27頁\一共有59頁\編輯于星期日現在是28頁\一共有59頁\編輯于星期日現在是29頁\一共有59頁\編輯于星期日2.誘發(fā)或加重感染糖皮質激素抗炎不抗菌降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內原有病灶（結核、化膿性病灶）擴散惡化。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者更易引起或誘發(fā)感染?，F在是30頁\一共有59頁\編輯于星期日3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。水楊酸類包括阿司匹林和水楊酸鈉等，引起胃腸道反應。

現在是31頁\一共有59頁\編輯于星期日4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期應用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。約90%的病人有血壓升高

現在是32頁\一共有59頁\編輯于星期日5.骨質疏松與自發(fā)性骨折與其促進蛋白質分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有關。骨質疏松多見于兒童、絕經婦女及老人；嚴重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。因此，只要長期使用糖皮質激素，不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑?，F在是33頁\一共有59頁\編輯于星期日6.無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數的病人可在1月至數年內發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現和早期治療。有學者認為，地塞米松比潑尼松更易出現無菌性股骨頭壞死?，F在是34頁\一共有59頁\編輯于星期日7.對兒童生長發(fā)育的影響糖皮質激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程?，F在是35頁\一共有59頁\編輯于星期日認為兒童卵巢非常嬌嫩，經不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導致生長發(fā)育障礙。科學的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細胞（骨髓和生殖細胞），而對靜止期的細胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。7.對兒童生長發(fā)育的影響現在是36頁\一共有59頁\編輯于星期日8.兒童生長發(fā)育的問題臨床上幾乎見不到因為兒童期使用過環(huán)磷酰胺，導致終身無月經的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預后研究顯示，延長激素治療是危險因素，而免疫抑制藥治療是保護性因素。因此我們呼吁，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童風濕病時，免疫抑制劑的應用指征放寬一點，而激素的劑量和療程限緊一點?，F在是37頁\一共有59頁\編輯于星期日8.對生殖功能的影響糖皮質激素可引起月經周期紊亂，但對月經紊亂者使用糖皮質激素不一定加重月經紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因為月經紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經問題一般在停藥后可以恢復。妊娠婦女使用糖皮質激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。現在是38頁\一共有59頁\編輯于星期日10.青光眼、白內障由于水鈉潴留和血脂升高

9.精神神經異?？烧T發(fā)精神病或癲癇，兒童大劑量可致驚厥?，F在是39頁\一共有59頁\編輯于星期日停藥反應1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全

長期大劑量應用，反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，使內源性腎上腺皮質激素分泌功能減退，甚至腎上腺皮質萎縮。突然停藥可出現惡心、嘔吐、食欲不振、肌無力、低血糖、低血壓等，如遇到創(chuàng)傷、手術、嚴重感染等應激情況時，易發(fā)生腎上腺危象。現在是40頁\一共有59頁\編輯于星期日腎上腺皮質應激刺激糖皮質激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦現在是41頁\一共有59頁\編輯于星期日

腎上腺皮質功能不全常需9個月甚至1～2年才能恢復，因此，對于長期使用糖皮質激素的病人，應注意下述問題：①不可驟然停藥，應緩慢減量；②停藥前加用ACTH5-7d左右或采取隔日給藥。③在停藥1年內如遇應激情況，如感染、創(chuàng)傷、手術時，應及時給予足量的糖皮質激素?，F在是42頁\一共有59頁\編輯于星期日2.反跳現象長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復發(fā)或加重的現象。原因可能是病人對糖皮質激素產生了依賴性或病情未充分控制所致。

常需要加大劑量再行治療，待癥狀緩解后，再逐漸減量、停藥?，F在是43頁\一共有59頁\編輯于星期日避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關的疾病時，慎重衡量應用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs非甾體類抗炎藥（NSAIDS）解熱、鎮(zhèn)痛，多數還有抗炎

肝素

資料表明，病人使用肝素超過4個月可能發(fā)生骨質疏松癥或自發(fā)性骨折?，F在是44頁\一共有59頁\編輯于星期日巧妙應用激素，減少副作用

現在是45頁\一共有59頁\編輯于星期日當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用?，F在是46頁\一共有59頁\編輯于星期日但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)時，會出現危險。現在是47頁\一共有59頁\編輯于星期日選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治現在是48頁\一共有59頁\編輯于星期日抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素——地塞米松現在是49頁\一共有59頁\編輯于星期日短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。現在是50頁\一共有59頁\編輯于星期日臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍?，F在是51頁\一共有59頁\編輯于星期日由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內上市的時間甚短，許多臨床醫(yī)生習慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當的用藥習慣糾正過來。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲基潑尼松龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法?，F在是52頁\一共有59頁\編輯于星期日如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに噩F在是53頁\一共有59頁\編輯于星期日中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。現在是54頁\一共有