兒科學化膿性腦膜炎

兒科學化膿性腦膜炎第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三兒科學PEDIATRICS化膿性腦膜炎第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三目的要求1、掌握化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液表現(xiàn)，常見的并發(fā)癥、診斷依據(jù)和治療原則。2、熟悉小兒各年齡時期發(fā)生的化膿性腦膜炎的各種病原菌。3、熟悉化膿性腦膜炎的鑒別診斷。第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三講課主要內(nèi)容

定義病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三定義

病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三定義化膿性腦膜炎——是各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實質。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。?頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因嬰幼兒化腦高發(fā)的主要原因：1、免疫功能低下：長期營養(yǎng)不良、先天免疫缺陷病等；2、血腦屏障發(fā)育不完善；第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%？？？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__-病因學-第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三特殊人群中致病菌：2個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三感染途徑1、血行播散：上呼吸道、臍部等；2、臨近組織感染波及：中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后；3、與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、神外手術、皮膚竇道或腦脊膜膨出；第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎。第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：1、全身中毒癥狀：起病急、發(fā)熱、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；隨著煩躁或萎靡的發(fā)展，面色可突然發(fā)灰及蒼白，提示有腦水腫可能，具有早期診斷意義。小嬰兒可出現(xiàn)煩躁哭鬧、易激惹。第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，但＜1歲嬰兒常不明顯。多有顱高壓、年長兒頭痛較為劇烈，常伴噴射狀嘔吐。嬰幼兒頭痛多不明顯，?？摁[不安，可有前囟緊張或膨隆、骨縫裂開。重者有視乳頭水腫、頻繁驚厥、肌張力增高、昏迷、呼吸不規(guī)則等。第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三＜3月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：①體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯；③驚厥可不典型；④腦膜刺激征不明顯。第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三●早期診斷，早期治療任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查1、腦脊液；2、其他：①血培養(yǎng)；②皮膚瘀點、瘀斑涂片；③外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒為主，但在嚴重感染或不規(guī)則治療時，可能白細胞會減少；④血清降鈣素原（PCT）；⑤神經(jīng)影像學：頭顱MRI或CT。第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。

結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —

或+正常或稍高正常第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病原菌肺炎球菌流感桿菌葡萄球菌大腸埃希氏菌腦膜炎雙球菌好發(fā)年齡嬰兒3m~3y各年齡，新生兒新生兒、早產(chǎn)兒及年長兒多發(fā)病季節(jié)冬春較多秋季夏季不定冬春季侵入途徑繼發(fā)于肺炎、上感臍、皮膚及各種臍部、消化道中耳炎、乳突炎化腦性病灶中耳、臀部和脊柱和顱腦外傷后裂部位等臨床特點腦膜刺激不典型常發(fā)生輕度多伴膿毒癥不典型，極易并普通型：腦

易并發(fā)硬腦膜下貧血，可合并和其他部位發(fā)腦室管膜炎，膜刺激征典

積液或腦積水腦膜腦炎，易化膿病灶，預后差型，皮膚瘀

易復發(fā)

并發(fā)硬腦膜可見猩紅熱點瘀斑；暴

下腔積液樣或蕁麻疹發(fā)型：兇險樣皮疹，包括休克型及腦膜炎型腦脊液膿性、黏稠涂片有多形較稠，易凝，可找到G-桿菌可找到雙球菌特點不易流出，

G-桿菌離心沉淀不涂片比較容易打散，容易找到涂片易找到大量G+雙球成堆G+球菌第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三化腦CSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高。結腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病腦CSF的改變特征：

外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三與其他腦膜炎鑒別

●病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、CSF改變；

●結核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進展、CSF、腦外結核灶、PPD。第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三腦和脊髓的側面模式圖第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三梗阻性腦積水定義：是指先天或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。特征：腦脊液過多的積聚，導致腦室擴大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)性的腦實質萎縮。臨床表現(xiàn)：頭大，落日征，嘔吐、視力障礙、吸吮和進食困難，眼內(nèi)斜、喉鳴音、頭下垂、四肢無力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障礙，甚至驚厥或昏睡。第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三落日征特征：眼球下旋，在眼瞼下方，鞏膜露出，形似落日。第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三交通性腦積水定義：是指由于第四腦室出口以后的正常腦脊液通路受阻或吸收障礙所致的腦積水。病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、顱腦損傷以及靜脈栓塞。亦可見于腦膜癌病、腦脊液吸收功能障礙等。

臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓征象，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復視和視神經(jīng)乳頭水腫。

第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三腦－腦膜－顱骨的結構關系第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三●硬膜下積液（積膿）●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

并發(fā)癥及后遺癥的病理學：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液：

●正常嬰兒<2毫升。若一側積液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可診斷硬膜下積液。重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌?！?/p>

發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后很少見。一般報告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達50%或更多肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

●硬膜下積液的診斷：（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預期好轉，或一般情況好轉后再次發(fā)燒、嘔吐等；（2）CSF好轉、但癥狀反加重者；（3）顱骨透照試驗；（4）B超；（5）診斷性穿刺。第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三顱骨透照試驗顱骨透照試驗：新生兒、小兒顱骨骨板較薄，囟門未閉，當其硬膜下有較大量液體時，可透過一部分光線，并向周圍衍射。顱骨透照試驗正常值：1.未成熟兒3cm;

2.新生兒2cm;

3.2個月-12個月嬰兒1.5cm;

4.13個月-18個月小兒0.5cm。第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三顱骨透照試驗檢查過程：1.患兒剃發(fā)，洗凈頭皮，于暗室內(nèi)檢查。2.囑患兒安靜，取平臥位。用普通大號手電筒作光源，取厚約1cm-1.5cm深色海綿剪制成圓圈，寬約1cm，外圈徑略大于手電筒前端。3.將海綿圈貼于患兒頭皮上，手電筒發(fā)光端壓緊海綿，開啟電筒開關，對額、枕、顳區(qū)等不同部位進行投照4.投照時觀察手電筒外圍光圈大小，有無缺損。第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照——透光區(qū)＞2cm第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

（二）腦室膜炎●易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！衲X室膜炎的診斷：

①

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；②B超/影像學側腦室擴大；③側腦室穿刺。

第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（三）腦性低鈉血癥發(fā)生率：30-50%病因：(1)、抗利尿激素分泌過多——炎癥累及下丘腦和神經(jīng)垂體；

(2)、反復應用脫水劑——醫(yī)源性；第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及后遺癥

(四）腦積水：進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙。（五）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、MR等。第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病因學病理與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

治療（一）控制感染●治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。●

抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，能快速殺菌達到無菌化，副作用小。第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三早期治療經(jīng)驗

臨床診斷化腦，早期病原菌未明時，首選頭孢三代，或加用氨芐西林。第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三病原菌明確后的治療

根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果選擇合適的抗生素。第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

各種化腦的治療療程病原菌療程腦膜炎雙球菌7d流感嗜血桿菌7-10d肺炎鏈球菌10-14d其他病原菌