冠心病介入治療進(jìn)展

冠心病介入治療進(jìn)展第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四研討內(nèi)容藥物洗脫支架冠脈介入適應(yīng)癥的擴大遠(yuǎn)端保護裝置生物介入治療（干細(xì)胞移植）第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四

再狹窄的現(xiàn)狀

2003全球冠脈介入治療: 200萬

造影再狹窄: PTCA40-45% 支架15-25%350,000/年

臨床事件: 240,000/年

復(fù)發(fā)性再狹窄: 120,000/年

第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四AdaptedfromNikoletal.,Atherosclerosis123:17-31,1996.細(xì)胞增殖17301804006080100(%反應(yīng))損傷后天數(shù)

14細(xì)胞外基質(zhì)增生90炎癥反應(yīng)血栓形成20再狹窄:一種損傷愈合反應(yīng)第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四支架內(nèi)再狹窄=IntimalHyperplasia裸金屬支架的局限性第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四再狹窄病因和解決方案Solution=astent+atherapeuticagenttoarrestneointimalhyperplasia第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四再狹窄的病理生理學(xué)冠狀動脈介入治療后動脈損傷炎癥反應(yīng)（主要作用）和血栓形成（次要作用）生長因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞生長周期激活，平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生再狹窄彈性回縮血管重構(gòu)新生內(nèi)膜增殖第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四治療再狹窄的藥物Anti-InflammatoryImmunomodulatorsDexamethasoneM-prednisoloneInterferong-1bLeflunomide雷帕霉素(andanalogs)TacrolimusMycophenolicacidMizoribineCyclosporineTranilastBiorestAntiproliferativeQP-2,TaxolActinomycinMethotrexateAngiopeptinVincristineMitomycinStatinsCMYCantisense雷帕霉素(andanalogs)RestenASE2-chloro-deoxyadenosinePCNARibozymeMigrationInhibitorsECM-ModulatorsBatimastatProlylhydroxylaseinhibitorsHalofuginoneC-proteinaseinhibitorsProbucolPromoteHealing&Re-EndothelializationBCP671VEGFEstradiolsNOdonorsEPCantibodiesBiorestAdvancedcoatingsManyagentshaveMultipleactions第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四影響細(xì)胞周期的藥物冠狀動脈介入治療后動脈損傷炎癥反應(yīng)（主要作用）和血栓形成（次要作用）生長因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生再狹窄細(xì)胞生長周期激活，平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生彈性回縮血管重構(gòu)新生內(nèi)膜增殖雷帕霉素S期DNA復(fù)制G2期準(zhǔn)備分裂細(xì)胞抑制劑細(xì)胞仍存活轉(zhuǎn)折點此點之后細(xì)胞必須完成整個細(xì)胞周期細(xì)胞毒性劑細(xì)胞死亡G1期細(xì)胞增大并合成新的蛋白質(zhì)M期細(xì)胞分裂（有絲分裂）Go期靜息期第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四雷帕霉素在細(xì)胞增殖周期中的效應(yīng)

雷帕霉素是細(xì)胞周期抑制劑

在G1期轉(zhuǎn)折點前中止細(xì)胞增殖

不殺死細(xì)胞

細(xì)胞存活并回復(fù)到靜息期雷帕霉素S期DNA復(fù)制G2期準(zhǔn)備分裂細(xì)胞抑制劑細(xì)胞仍存活轉(zhuǎn)折點此點之后細(xì)胞必須完成整個細(xì)胞周期細(xì)胞毒性劑細(xì)胞死亡G1期細(xì)胞增大并合成新的蛋白質(zhì)M期細(xì)胞分裂（有絲分裂）Go期靜息期第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四新內(nèi)膜形成區(qū)域012345對照組雷帕霉素組區(qū)域面積(mm2)*(n=8)(n=7)6Suzuki,etal.,Circulation2001*p<0.05CYPHER?支架置入豬冠狀動脈中對新生內(nèi)膜增殖影響對照組雷帕霉素組第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四CYPHERTM支架的RAVEL研究設(shè)計Randomized

CYPHERTM支架n=120

BxVELOCITYTM

支架n=118PrimaryEndpoint:Latelossmeasuredby

quantitativeangiographicanalysisat6個月PI:Dr.MCMoriceDeNovoCoronaryLesions直徑:2.5-3.5mm長度:<18mmn=238患者第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四CYPHERTM支架的RAVEL研究6個月時支架內(nèi)定量冠狀動脈造影結(jié)果雷帕霉素(%)

(n=120)對照組(%)

(n=118)P-value病變長度(mm)9.569.61NSVesselSize(mm)2.602.64NSMLDPre0.940.95NS

Post2.432.41NSLateloss(mm)-0.010.80<0.0001MLD@FU(mm)2.421.64<0.0001DiamSten@FU1537<0.0001再狹窄Rate026<0.0001第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四94.0%70.7%P(FE)<0.0001P(LR)=0.0001606570758085909510060120180240300360患者

WithoutEvent(%)時間(天)0CYPHERTM支架的RAVEL試驗1年時無不良事件（死亡、心肌梗死、再次PCI和再次CABG）生存率第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四CYPHERTM支架的SIRIUS研究設(shè)計AngiographicSubstudy:

first850pts(FUat8個月)

IVUSSubstudy:

250ptsatselectedsites(FUat8個月)DeNovoCoronaryLesions直徑:2.5-3.5mm長度:15-30mmCYPHERTM支架n=533BxVelocityTM支架n=525n=1058患者PrimaryEndpoint:

targetvesselfailure(TVF)=cardiacdeath,MIorTVR(FUat9個月)RandomizedPIs:Drs.LeonandMoses第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四4.12.634.2%56.8NIHVolume%VolumeObstructionmm3雷帕霉素組(n=99)對照組(n=76)CYPHERTM支架的SIRIUS研究結(jié)果—IVUS測定的新生內(nèi)膜增殖P<0.001P<0.001%NeointimalHyperplasia(NIH)93%92%第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四0.240.171.000.81支架內(nèi)In-segmentmm雷帕霉素組(n=349)對照組(n=353)P<0.001P<0.00183%70%CYPHERTM支架的SIRIUS研究結(jié)果—管腔晚期丟失第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四8.93.235.436.3支架內(nèi)In-segment%雷帕霉素組(n=349)對照組(n=353)P<0.001P<0.00191%75%CYPHERTM支架的SIRIUS研究結(jié)果—再狹窄第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四在藥物洗脫支架問世前，“越大越好”，即追求最大的MLD以消除日后的管腔丟失（顯著的新內(nèi)膜增生所致）在藥物洗脫支架時代，不需要對支架進(jìn)行過度擴張就有最小的晚期管腔丟失（幾乎沒有新內(nèi)膜增生）雷帕霉素是一種脂溶性藥物，擴散到無支架覆蓋節(jié)段的量很少球囊損傷到無支架覆蓋節(jié)段導(dǎo)致支架邊緣易于再狹窄置入較長的支架有利無弊（更高的支架/病變長度比）越長越好－降低再狹窄的理想藥物洗脫支架技術(shù)是完全覆蓋病變越長越好??！第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四CYPHERTM支架血栓發(fā)生率(%)AcuteSubacuteLateTOTALRAVEL

(120/118)0/00/00/00/0SIRIUS

(533/525)0/00.2/0.20.2/0.60.4/0.8E-SIRUIS

(175/177)0/01.1/00/01.1/0C-SIRUIS

(50/50)2/00/00/22/2TOTAL

(878/870)

0.1/0

0.3/0.1

0.1/0.5

0.6/0.6(雷帕霉素組/對照組)RandomizedClinicalTrials(1748pts)第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四注冊登記研究中CYPHERTM支架血栓形成率全部現(xiàn)有數(shù)據(jù)（109，223個病人）支架血栓(%)1.50.50.60.10.44RCTse-Cypher鹿特丹米蘭美國可接受范圍(1-2%)21(n=878)(n=6,500)(n=510)(n=335)(n=101,000)第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四左主干病變左主干病變無保護左主干病變有保護左主干病變

左主干病變的部位開口病變中段病變遠(yuǎn)端病變第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四絕對適應(yīng)癥左主干急性閉塞手術(shù)風(fēng)險高，有嚴(yán)重腦、肺、腎疾病不能接受手術(shù)者嚴(yán)重的左主干狹窄和多血管的彌漫病變，不適行CABG左室功能正常、主干病變適合支架置入，如開口和主干中部病變第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四相對適應(yīng)癥患者EF＞40%，同時存在涉及到LAD和LCX開口的冠脈遠(yuǎn)端分叉病變心功能好的低危患者，但是拒絕搭橋患者心功能良好，左主干病變適合置入支架同時伴有多支病變（又適合搭橋術(shù)）第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥患者心功能降低（EF＜40%)患者適合進(jìn)行搭橋術(shù)，如存在遠(yuǎn)端血管的分叉病變，有多支血管病變，心功能降低左主干存在嚴(yán)重鈣化左主干短?。ǎ?mm）第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四左主干介入治療的方法

PTCAStent(PTCA+StentDebulking+Stent)Debulkingatherectomy第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四無保護的主干病變的PTCA術(shù)的評價107例患者行無保護的左主干病變的PTCA術(shù)治療

急性急診選擇性總數(shù)

（n=14)（n=10)（n=83)（n=107)造影成功（%）85.710096.495.5住院死亡率（%)35.740.03.611.2再狹窄（%）70.037.540.3—5年生存率（%）50.048.277.5—結(jié)論：選擇性、無保護的左主干病變的介入治療可行，但是再狹窄率為40%。

kosugaK,etal.AJC1999;83:32-37.第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四左主干病變支架術(shù)治療的評價

支架PTCAP值

n=88n=36

手術(shù)成功率（%）98920.12

手術(shù)并發(fā)癥（%）05.40.03

1年無事件生存率（%）78760.85

TLR%15180.71

結(jié)論：支架治療左主干病變，減少了主要的住院并發(fā)癥，但沒有明顯減少TLR和1年主要心臟事件。

kornowski,etal.AJC1998;82:32-37.第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四左主干病變的支架治療

連續(xù)42例左室功能正常和無保護的左主干病變的病人接受支架置入治療

手術(shù)成功率100%

死亡率2.4%

再狹窄22%

搭橋術(shù)12%

重復(fù)PTCA術(shù)4.8%

結(jié)論：如果病人左室功能正常，支架置入是安全、可靠地，可替代搭橋術(shù)

Park,etal.JACC1998;31:37-42.

第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四左主干病變的支架治療：140例選擇性治療的即刻和中期隨訪140例無保護左主干病變的病人接受選擇性支架置入治療。CABG高危組(n=47)，低危組(n=93)。

CABG高危組(n=47)CABG低危組(n=93)手術(shù)成功率1001001月死亡率906月TLR10.5211年時生存率89931年無事件率6672結(jié)論：支架治療無保護的左主干病變具有良好的即刻效果，特別在CABG低危組的病人。中期隨訪結(jié)果良好，再狹窄率為23%，與支架治療其它冠脈狹窄的結(jié)果相似。

Silvestri,etal.JACC2000;99:299-304.第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四ULTMA研究

比較DCA和支架治療無保護的左主干狹窄的效果

DCA

支架住院MACE(%)4.35.5再狹窄率(%)21.727.56月MACE(%)23.032.6結(jié)論：

6月隨訪提示，DCA和支架治療無保護的左主干病變的效果無明顯差別（P=0.26)。

Tamai,H,etal.JACC1998;31:101A.第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四支架治療無保護左主干病變的原則

不要觸及短主干（＜8mm）確定解剖結(jié)構(gòu)：開口、中段、遠(yuǎn)端病變評價病變危害心肌的范圍仔細(xì)檢查是否存在鈣化置入支架前，精度地確定操作步驟對心功能較差病人的治療要慎重對存在多支血管病變的治療要慎重不能接受不滿意的造影結(jié)果不要忘記CABG第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四DISTALPROTECTIONDEVICE第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四DISTALPROTECTIONDEVICE第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四心血管疾病治療的新方向

-----生物介入治療

第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四干細(xì)胞移植急性心肌梗死的危害

再灌注治療目前治療方法的缺陷

心肌壞死再通率心肌灌注慢性心力衰竭的結(jié)局細(xì)胞心肌成形術(shù)（cellularcardiomyoplasty，CCM）第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四干細(xì)胞的種類和移植途徑心肌細(xì)胞移植的類型

骨骼肌肌母細(xì)胞、胚胎心肌細(xì)胞、成體心肌細(xì)胞、骨髓造血干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞心肌細(xì)胞移植的途徑

經(jīng)心外膜、經(jīng)心內(nèi)膜、經(jīng)冠狀動脈、經(jīng)外周靜脈、經(jīng)冠狀竇第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四不同來源的肌源