住院病案首頁填報(bào)與評價(jià)培訓(xùn)

住院病案首頁填報(bào)與評價(jià)培訓(xùn)第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三一、DRGs的概念DRGs是疾病診斷相關(guān)分組（國外的管理理念）：根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病情的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。--是醫(yī)療服務(wù)廣度、深度指標(biāo)，組數(shù)增多，說明收治疾病的病種廣泛，說明疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性，使用醫(yī)療資源的強(qiáng)度。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三用途一、評價(jià)醫(yī)院的治療水平、管理水平——收治病人越廣，疾病嚴(yán)重、復(fù)雜，使用的醫(yī)療資源強(qiáng)度越大，說明醫(yī)院的治療水評越高。也反應(yīng)了醫(yī)院的管理水評。二、用于制定預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。如我們現(xiàn)在使用的單病種管理費(fèi)用的得出。三、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）并進(jìn)行疾病分類和手術(shù)分類編碼，是衛(wèi)生部制定各項(xiàng)衛(wèi)生工作方針的基礎(chǔ)。四、上述各項(xiàng)指標(biāo)的來源——住院病案首頁的準(zhǔn)確填寫來實(shí)現(xiàn)的。說明病案首頁的填寫的重要性。（每個(gè)季度上報(bào)一次，目前的疾病編碼按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行）。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三例一主要診斷121.1心肌梗塞——DRGF60B,價(jià)格2900例二主要診斷121.1心肌梗塞其他診斷肺炎，心衰，膿毒癥——DRGF60A,價(jià)格4400例三主要診斷121.1心肌梗塞其他診斷肺炎，心衰，膿毒癥操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管——DRGF24A,價(jià)格7800額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三因此：1、在DRGs分組中，（病歷首頁的填寫）主要診斷是分組的最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，主要診斷選擇正確與否不僅對醫(yī)院績效評估造成很大影響，同時(shí)對衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)造成很大的誤差。2、病歷首頁的填寫，其他診斷、手術(shù)和操作分類也會(huì)影響醫(yī)院績效評估造成很大影響，同時(shí)對衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)造成很大的誤差。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)院每月上報(bào)信息1、患者的基本信息2、患者的醫(yī)療信息3、患者的費(fèi)用信息第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三二、規(guī)范住院病歷首頁填報(bào)工作第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2011年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行。附件：1、住院病歷首頁2、住院病歷首頁部分填定說明3、住院病歷首頁項(xiàng)目修訂說明第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求按照ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出現(xiàn)診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。1、正確選擇主要診斷2、正確全面填寫其他診斷欄目3、使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷4、診斷依據(jù)充分5、主要手術(shù)、操作選擇6、一般手術(shù)、操作的填寫7、規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三1、病案首頁內(nèi)容含三個(gè)部分（1）、病人的基本情況：稱病人的基本信息。（2）、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。（3）、重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三2、常見問題（1）、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確。（2）、主要診斷的準(zhǔn)確選擇錯(cuò)誤，其他診斷漏填，手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)、診斷及手術(shù)操作的正確編碼。（3）、醫(yī)師簽名、科室及?？拼a漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確，其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三舉例1、病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死竇性心律不齊心功能幾級2、未特指的情況在前，特指的情況有后：上消化道出血食管靜脈曲張第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三舉例3、“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后：原發(fā)肝癌（高編）急性胃腸炎(本次住院疾?。┑途幍?3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)師應(yīng)完成的工作1、主要診斷、主要手術(shù)及操作—選擇2、其他診斷、手術(shù)及操作—填全第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三編碼員應(yīng)完成的工作主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定1、對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解2、豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn)3、了解查關(guān)知識，通讀病歷第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的選擇第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷選擇原則1、出院診斷的概念出院診斷:患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門診診斷、入院墻診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出最終診斷。填寫住院病歷首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念1、主要診斷：導(dǎo)致本次住院就醫(yī)主要的疾病（或健康狀況）?；颊咭淮巫≡褐挥幸粋€(gè)主要診斷。2、第一診斷應(yīng)該是：1）對患者健康危害最大。2）消耗醫(yī)療資源最多3）住院時(shí)間最長第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念3、該診斷可以包括疾病，損傷、中毒，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素，如發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等。4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。如膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例急性闌尾炎，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填與，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念7、根據(jù)我國目前的國情，擇期手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員就翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念9、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥主面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：切口脂肪液化（T81.4132）胃大部切除術(shù)后（Z98.8108）第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念10、多部位燒傷，以燒傷最嚴(yán)重部位的斷斷為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁深二度燒傷左上肢淺二度燒傷11、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念12、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.501其他診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合征（F14.201）第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例：1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA9剖宮產(chǎn)）、前置胎盤、失血性休克、DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）失血性休克播散性血管內(nèi)凝血第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念舉例：臨床診斷：：宮內(nèi)妊娠37周G1P1、手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1、手術(shù)產(chǎn)LSA第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念腫瘤：1、當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。2、當(dāng)對惡性腫瘤放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選，如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三主要診斷的概念3、當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。4、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三其他診斷第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三其他診斷的概念定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次治療過程有一定的影響。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三其他診斷的填寫原則填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)1、無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫記錄。2、首次病程記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3、上級醫(yī)師首次查房記錄第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)4、疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄5、無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)完成6、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束的24小時(shí)內(nèi)完成直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成8、無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）9、無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)10、擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄11、無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成12、無麻醉記錄13、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)14、缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成15、死亡病例討論記錄16、缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單17、有涂改或偽造行為18醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致19、病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點(diǎn)醫(yī)院規(guī)定的其它情況，大部分為醫(yī)療核心制度落實(shí)及等級醫(yī)院評審核心條款，由醫(yī)院根據(jù)情況進(jìn)行制定，如危急值登記、醫(yī)療安全不良事件記錄、抗菌藥物合理使用、住院超過三十天討論記錄、輸血管理等。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2003年版三、病歷相關(guān)文件解讀新舊版本內(nèi)容對比版本執(zhí)行日期文件編號條目數(shù)2002版2002年9月1日衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號23條2013版2014年1月1日衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]30號32條第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新舊版本內(nèi)容對比新增內(nèi)容：共九條第三條、第四條、第八條、第九條、第十一條、第二十六條、第二十七條、第二十八條、第三十六條新增變化：共九條第二條、第五條、第七條、第十條、第十五條、第十六條、第二十條、第二十一條、第二十四條第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容1條目：第一條第三章內(nèi)容：本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理解讀：明確了《規(guī)定》適用范圍第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容2條目：第一章第四條內(nèi)容：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病協(xié)和電子病歷。紙質(zhì)病歷與電子病歷具有同等效力。解讀：明確了電子病歷的地位。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容3條目：第一章第八條內(nèi)容：第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。解讀：對病歷書寫規(guī)范提出了明確的要求第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容4第二章：第九條內(nèi)容：住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容4第二章：第九條內(nèi)容：病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。解讀：明確運(yùn)行病歷的排列順序。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容5條目：第二章第十一條內(nèi)容：門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)交患者保管。解讀：明確醫(yī)患對門診病歷保管的權(quán)利和義務(wù)第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容6條目：第五章第二十六條內(nèi)容：封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。解讀：明確封存的病歷可以是復(fù)印件，病歷封存后仍需要繼續(xù)治療的患者病歷使用規(guī)定第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容7條目：第五章第二十七條內(nèi)容：開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽字各方在場的情況下實(shí)施解讀：規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)（病歷封存后，病歷的保管由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。如果患者要保管病歷怎么辦？患者要保管病歷叫患者簽字，醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)叫患者舉證）。第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容8條目：第六章第二十八條內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存解讀：明確其它存儲(chǔ)方式的地位第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增內(nèi)容9條目：第六章第三十條內(nèi)容；醫(yī)療機(jī)構(gòu)更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后、所保管的病歷由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。解讀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更或撤銷后病歷管理第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增變化1條目：第一章第二條內(nèi)容：病歷歸檔以后形成病案明確了病歷與病案的區(qū)別與聯(lián)系新增變化2條目：第一章第五條內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理解讀：明確病案質(zhì)量監(jiān)管的流程與責(zé)任部門第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三新增變化3條目：第二章第七條內(nèi)容：為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和