內(nèi)分泌代謝病基本用藥培訓(xùn)

內(nèi)分泌代謝病基本用藥培訓(xùn)第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

和《國家基本藥物處方集》培訓(xùn)大綱掌握糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥熟悉甲狀腺功能減退癥、骨質(zhì)疏松癥、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、尿崩癥了解骨軟化癥和佝僂病、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、男性性腺功能減退癥第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三掌握絨促性素、氫化可的松、潑尼松、地塞米松、胰島素、二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、甲狀腺片、左甲狀腺素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、黃體酮、氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、異丙嗪、氯雷他定熟悉去氨加壓素、丙酸睪酮、甲睪酮、甲羥孕酮、格列美脲、阿卡波糖、苯丙酸諾龍、己烯雌酚、尼爾雌醇、阿法骨化醇、維生素D2、環(huán)孢素、雷公藤多苷、硫唑嘌呤《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

和《國家基本藥物處方集》培訓(xùn)大綱第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)分泌代謝病基本用藥糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥血脂異常高尿酸血癥和痛風(fēng)骨質(zhì)疏松癥骨軟化癥和佝僂病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥男性性腺功能減退癥第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）1細(xì)胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病2型糖尿病2個基本環(huán)節(jié)

胰島素抵抗和-細(xì)胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生葡萄糖攝取-細(xì)胞功能不全胰島素分泌受損基因易感性，肥胖，缺乏運(yùn)動的生活方式胰島素抵抗啟動了2性糖尿病的進(jìn)程－－啟動因素B細(xì)胞功能是決定2性糖尿病發(fā)生與否的關(guān)鍵－－決定因素第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的治療

第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三磺脲類降糖藥物（SUs）的作用機(jī)制與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌。胰外效應(yīng)：改善胰島素敏感性格列美脲>格列吡嗪>格列齊特>格列本脲通過降低血糖、減輕糖毒性改善胰島細(xì)胞功能小劑量可能有保護(hù)作用？？大劑量可能加速功能衰竭？？UKPDS沒有證明有保護(hù)作用對胰島β細(xì)胞功能的長期影響有待于循證醫(yī)學(xué)證實(shí)第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三磺脲類藥物（SU）

種類

常用劑量及范圍最大劑量

一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代

格列苯脲(優(yōu)降糖)

2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)

80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid

30mg/d格列吡嗪控釋片(瑞易寧)5-10mgQd

30mg/d格列喹酮(糖適平)

30mgtid

180mg/d三代

格列美脲(亞莫利)

1mgQd

8mg/d均為餐前30分鐘口服

第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)用雙胍類等藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受磺脲類治療后不達(dá)標(biāo)可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療不必停用磺脲類磺脲類適應(yīng)癥第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三1型糖尿病2型糖尿病合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時哺乳期糖尿病患者磺脲類禁忌癥第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三從小劑量開始第二代常餐前服用，一般餐前半小時服用用藥頻率第二代qd-tid第三代格列美脲

qd最大量第二代除達(dá)美康外均為

6片/日格列美脲不超過

8mg/日

腎功能較差者使用格列喹酮較安全對年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲類使用原則第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三磺脲類不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血皮疹和光敏性皮炎第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、

GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三非磺脲類INS促泌劑格列奈類與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強(qiáng)快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌,更好的模擬生理性胰島素分泌,

有利于控制餐后高血糖，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服用不影響心臟缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)生低血糖的機(jī)會較低對功能受損的胰島β細(xì)胞可能起到保護(hù)作用瑞格列奈（苯甲酸衍生物）和那格列奈（苯丙氨酸衍生物）第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、腸促胰素類藥物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三19胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）生理作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由腸道L細(xì)胞分泌的一種多肽,屬腸促胰島素激素生物活性促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲備抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依賴性抑制食欲，可降低體重體外和動物實(shí)驗(yàn)?zāi)艽龠M(jìn)胰島β細(xì)胞增殖、再生,抑制其凋亡第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療:作用機(jī)制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制劑DPP-4酶GLP-1類似物GLP-1被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活

半衰期1-2分鐘提高GLP-1作用的

方法:模擬GLP-1作用的藥物(腸促胰素類似物)

延長內(nèi)源性活性GLP-1的藥物（DPP-4抑制劑）第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三腸促胰素類藥物DPP-4抑制劑

（口服藥）西格列汀-維格列汀-沙格列汀-利格列汀-

阿格列汀BID：每天2次；QD：每天1次；QW：每周1次；GLP-1RA

（注射劑）艾塞那肽BID

利拉魯肽QD

艾塞那肽QW第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三GlucoseProductionInsulinGlucoseUptakeLipolysisFattyAcidsBloodGlucoseMetformineffectsitesweakeffectmaineffectforloweringFPG(effectonglucoseclearanceweakeffectinsulin-stimulated)減少肝糖異生及肝糖輸出促進(jìn)無氧糖酵解增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收可以增加纖溶調(diào)整血脂等作用第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三雙胍類適應(yīng)癥2型糖尿病的一線用藥超重或肥胖尤其伴多囊卵巢綜合征與其它口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三雙胍禁忌癥

對此藥呈過敏反應(yīng)；急性、慢性酸中毒心、肝、腎、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；妊娠、哺乳、接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三雙胍種類和用法苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國內(nèi)外主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機(jī)會較少，但仍應(yīng)警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃腸反應(yīng)者飯中或飯后服第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三雙胍類不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐等過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑蕁麻疹最嚴(yán)重的副作用是可能誘發(fā)乳酸酸中毒第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三作用機(jī)制α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三阿卡波糖作用特點(diǎn)主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣抑制－糖苷酶，延緩淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影響葡萄糖總體吸收不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收僅1％－2％經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受對肝腎影響小，輕、中度肝、腎損傷者無需調(diào)整劑量第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三阿卡波糖適應(yīng)癥（拜唐蘋）用于2型糖尿病的全過程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢復(fù)正常糖耐量早期、血糖升高較輕，β細(xì)胞功能尚可，單獨(dú)用藥奏效較后期，可與各類降糖藥聯(lián)合用藥取得效果用于1型糖尿病，配合胰島素治療第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三阿卡波糖禁忌或慎用對阿卡波糖過敏者18歲以下患者妊娠及哺乳期婦女慢性胃腸功能紊亂者（手術(shù)）嚴(yán)重肝腎功能損害者第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三口服降糖藥α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）常見藥物阿卡波糖（拜唐蘋）50～100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.2～0.4mg,tid與第一口主食同時嚼服第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三阿卡波糖不良反應(yīng)常見的副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等。從小劑量開始，可逐漸耐受。單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與SU、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三噻唑烷二酮類（TZD）作用機(jī)制TZD作用于肌肉、脂肪組織的PPARγ，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素敏感的作用促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷二酮類Cusi,1999脂肪細(xì)胞-

胰島素敏感性

=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細(xì)胞數(shù)目ˉ

leptin和

TNF-a

分泌

(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細(xì)胞肌肉?-

葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌

?第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三噻唑烷二酮類（TZD）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥主要用于2性糖尿病的治療尤其存在胰島素抵抗者禁忌癥1型糖尿病、孕婦、兒童、酮癥酸中毒心功能3級以上ALT>正常上限2.5倍者第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三噻唑烷二酮類藥物羅格列酮(文迪雅)每日４mg或８mg，大劑量較小劑量效果更明顯。

１次服或分２次服，分２次服效果稍優(yōu)于１次吡格列酮15mg／片，每日15或30mg，日服一次即可單獨(dú)應(yīng)用，劑量足夠時，HbA1c平均下降約1.5%，血糖愈高者下降愈明顯，羅格列酮有望較長期保持療效

第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三噻唑烷二酮類（TZD）不良反應(yīng)水腫、水潴留是常見的不良反應(yīng)，尤其和胰島素合用或使用大劑量時心功能不佳者個別發(fā)生充血性心力衰竭常出現(xiàn)體重增加與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。肝功能損害第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三早期聯(lián)合治療的益處聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的藥物發(fā)揚(yáng)各自優(yōu)點(diǎn)作用互補(bǔ)，提高療效小劑量聯(lián)合用藥，而不是單一藥物劑量遞增減輕各自不足之處減少副作用，提高安全性多數(shù)患者在一段時間后需要多種藥物同時治療血糖第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素補(bǔ)充和替代

胰島素第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素恐懼，胰島素鳴冤成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧視(病人）害怕低血糖（病人+醫(yī)生）擔(dān)心學(xué)不會（病人+醫(yī)生）

-----心理胰島素抵抗第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素的適應(yīng)癥那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素的適應(yīng)癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制初發(fā)的血糖較高的2型糖尿病患者2型糖尿?。┑?6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素分類-按來源動物胰腺提取胰島素：豬胰島素有1個氨基酸、牛胰島素有3個氨基酸與人胰島素不同人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三正常胰島素生理分泌Timeofday060009001200150018002100240003000600Plasmainsulin(pmol/l)Normalfreeinsulinlevels(Mean)3001500450Meals胰島素的基本知識第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三

起效 峰值 持續(xù)速效（超短效） <15min 1hr 4hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr長效 4-8hr Varies 18-20hr

長效類似物來得時2-4hrNopeak20-24hr常用胰島素的藥效動力學(xué)BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：諾和銳（泵用或餐前注射）短效普通胰島素（RI）、甘舒霖R、諾和靈R（三餐前注射或泵用)中效鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、甘舒霖N、諾和靈N夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌短中預(yù)混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效）長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三選用適當(dāng)?shù)囊葝u素，模擬生理的胰島分泌模式基礎(chǔ)胰島素

常用制劑中效：NPH長效：Ultralente、PZI長效人胰島素類似物為較好的基礎(chǔ)胰島素替代制劑模擬生理基礎(chǔ)分泌的胰島素應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)地被吸收，沒有明顯高峰,生物利用度穩(wěn)定半衰期長，作用含蓋24小時允許每天給藥１次第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三模擬生理的胰島分泌模式，選用適當(dāng)?shù)囊葝u素

餐時胰島素模擬正常第１時相，同時還能夠模擬第２時相普通胰島素（RI、甘舒霖R、諾和靈R）進(jìn)餐前30～60分鐘ih餐后血糖控制不足易產(chǎn)生下次餐前低血糖超短效胰島素類似物（諾和銳）進(jìn)餐前10～15分鐘ih第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素皮下注射劑量調(diào)整的四個階段第一階段—初試量期第二階段—調(diào)量期：第三階段—定型維持期第四階段—應(yīng)急調(diào)整期第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三常用皮下注射方案常用方案介紹一天四次一天三次一天二次一天一次第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBedtimeNPHBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天四次第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點(diǎn)：麻煩依從性不佳第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)符合生理少打一次胰島素也可隨餐調(diào)整胰島素的用量缺點(diǎn)注射次數(shù)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天兩次第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)：相對而言，注射次數(shù)減少依從性提高缺點(diǎn)：血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素種類、劑量和方案取決于胰島素缺少的多少病人健康狀態(tài)及伴隨疾病治療目的醫(yī)生和病人的意愿和習(xí)慣依從性經(jīng)濟(jì)狀況其它：如監(jiān)控能力強(qiáng)調(diào)個體化多樣化的方案帶來更多益處和選擇只要血糖控制達(dá)標(biāo)就好血糖控制不滿意，及時調(diào)整胰島素治療劑量和方案。糖尿病是慢性終生性疾病，需要患者參與和合作。胰島素注射的不同方案第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三胰島素不良反應(yīng)可出現(xiàn)抗胰島素抗體低血糖反應(yīng)局部反應(yīng)有注射部位瘙癢，蕁麻疹或脂肪營養(yǎng)不良全身反應(yīng)有全身性蕁麻疹，神經(jīng)血管性水腫和過敏性休克第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病的治療路徑圖生活方式干預(yù)一線治療藥物一線治療藥物一線治療藥物二線治療藥物一線治療藥物三線治療藥物四線治療藥物生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑胰島素或預(yù)混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)分泌代謝病基本用藥糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥血脂異常高尿酸血癥和痛風(fēng)甲狀腺功能減退癥骨質(zhì)疏松癥骨軟化癥和佝僂病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥男性性腺功能減退癥第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO,euthyroidGravesophthalmopathy第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療GD的治療第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期三