肺動脈漂浮導管PAC演示文稿

肺動脈漂浮導管PAC演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion現(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期五WhatisPulmonaryArteryCatheter?Fullname:Swan-GanzCatheterUsedittomonitorapatient’shemodynamicswhenwecantanswerthequestionusingnoninvasive/clinicalmeasures

現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期五ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）DifferentiationamongcausesofshockCardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenicEvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponade現(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期五ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapy

Vasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapyFluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagementAssessmentofbestPEEPforDO2現(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion現(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期五StructureofPAC現(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC現(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期五首選：右頸內(nèi)靜脈現(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期五ComparisonamongPAcatheterinsertionsites現(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期五PACinsertionRightinternaljugularvein

ShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishigh現(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期五PACinsertionAfterinsertingthePACasfarasthe20cmmark，theballoonisinflatedwithair.Inflationshouldbeslowandcontrolled(1mL/s)andshouldnotsurpasstherecommendedvolume(1.5mL).AlwaysinflatetheballoonbeforeadvancingthePACandalwaysdeflatetheballoonbeforewithdrawingthePAC.

CRX：checkthepositionofthePACPAdiastolicpressure~PAWP現(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期五PAConCRX（PA）現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期五Placementofthecatheter

現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期五RightAtrium>>20cmNormalrightatrialpresssureis0-6cmHg.Normaloxygencontent15%（ml/dL)NormalO2saturation75%現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期五WaveformsofCVP

現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期五EKG-RAPEKG

MechanicaleventRAP80–100millisecondsafterPwaveRAsystole

a

waveRAdiastolex

descentAfterQRSTricuspidvalveclosurecwaveAfterpeakofTwaveRAfilling/tricuspidvalveclosedv

waveRAemptyingatopeningoftricuspidvalve/onsetofrightventriclediastole

y

descent現(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期五RightAtrium現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期五RightventricularwaveformRVsystolic=17-30cmHgRVdiastolic=0-6cmHgRVO2content=15%（ml/dL)RVO2saturation75%現(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期五Pulmonaryarterywaveform

NormalPApressure,systolic15-30NormalPApressure,diastolic5-13O2content15%（ml/dL)O2saturation75%現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期五EKG-PAPEKGMechanicaleventPAPTwaveRightventricleejectionofbloodintopulmonaryvasculature

Systolic

PAS15–30mmHg80millisecondsafteronsetofQRS

IndirectindicatorofLVEDP

End-diastolic

(PAEDP8–12mmHg)Mean(9–18mmHg)PAS:pulmonaryarterysystolicLVEDP:leftventricularend-diastolicpressurePAEDP:pulmonaryarteryend-diastolicpressure現(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期五Pulmonaryarterywaveform

現(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期五PAWPwaveform現(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期五PAWPwaveform現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期五EKG-PAWPEKG

MechanicaleventPAWPAlignedwiththeendoftheQRS

Leftatrial(LA)systolea

waveLAdiastolex

descentT-PintervalLAfilling/mitralvalveclosedv

waveLAemptyingatopeningofmitralvalve/onsetofleftventriclediastoley

descent現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期五PAWPwaveform現(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期五ECG--CVP--PAWP現(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期五HowdouknowurinZone3？CathetershouldbebelowtheleftatriumonCRXIfthereismarkedrespiratoryvairationinthePAWPtracingyouarelikelynotinZone3IfPAD>PAWPthenyouarelikelynotinZone3現(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期五RapidFlushTest（方波試驗）現(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期五

PhlebostaticAxis現(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC并發(fā)癥、可能原因、預防及處理現(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC并發(fā)癥、可能原因、預防及處理現(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

Parameterintegration現(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期五Hemodynamicvaluesofnormaladults現(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期五HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期五CardiacOutput（CO）定義：在1min內(nèi)從心室射出的血液總量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min現(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期五CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能體現(xiàn)患者的個體差異性現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期五每搏量(SV)

與每搏量指數(shù)(SVI)SV定義：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat現(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期五WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期五ProminentRApulsationsProminentawave:

TricuspidstenosisCannonawave:

AVdissociation

VentriculartachycardiaProminentvwave:

TricuspidregurgitationorVSD現(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期五WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期五WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease現(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期五用壓力推測心室舒張末期容量的前提

導管位置無二尖瓣心室順應性正確疾病正常

PAWP~LAP~LVEDP~LVEDV~Preload現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期五PAWPandLVEDPmaybediscordantConditionsinwhichPAWP>LVEDPMitralstenosisMitralvalveregurgitationLeftatrialmyxomaPulmonaryembolus

ConditionsinwhichPAWP<LVEDPDecreasedLVcomplianceAorticvalveregurgitationHigh(>25mmHg)LVEDP現(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期五Systemicandpulmonaryvascularresistance80*(MPAP-LAP)/肺血流量80*(MAP-RAP)/COR=U/IPVRSVR歐姆定理現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期五SystemicVascularResistanceCausesofSVRVolumeinfusionsHypovolemiaLowCOstatesLVfailureHypothermiaVasopressorsIncreasedbloodviscosityCausesofSVRDiureticsSepsisVasodilatorsPeripheralvasodilationLossofvasomotortone現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期五PulmonaryVascularResistanceCausesofPVRHypoxiaPEEPPulmonaryedemaPulmonaryhypertensionARDSPulmonaryemboliValvularheartdiseaseCongenitalheartdefectsCausesofPVRVasodilatortherapyProstaglandinsCorrectionofhypoxiaProstacyclin（依前列醇）

現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期五SvO2現(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期五現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期五現(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期五現(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC為何不能改善預后？問題何在12345不恰當?shù)倪m應癥PAC相關的并發(fā)癥數(shù)據(jù)的可靠性不恰當?shù)闹委煍?shù)據(jù)解讀的準確性現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期五WestillneedPAC？現(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期五到底是誰的問題？Ibertietal(JAMA1990)美國和加拿大13家醫(yī)院496MD47％的受試者對PAC不能作出正確回答GnaegiAetal

(CCM1997)134個ICU的535MD68％的醫(yī)生所具有的知識不能滿足PAC使用SquaraP

etal(Chest2002)僅有38％的醫(yī)生按照給出的PAC數(shù)據(jù)選擇了正確的治療方案，但仍有多達35％的醫(yī)師選擇了錯誤的治療方案現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期五臨床評價VS血流動力學103例PAC醫(yī)生在置管前對血流動力學指標的范圍及治療方案進行預測預測準確性：PAWP30%；COSVRRAP50%留置PAC后：治療計劃需要重新修正58%

應用未預計到的治療30%結論：

1單純根據(jù)臨床評價難以準確預測血流動力學指標2PAC監(jiān)測將改變治療策略CritCareMed.1984Jul;12(7):549-53.現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期五BenefitorHarm？現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期五能否替代PAC？可以替代心輸出量參數(shù)不可替代壓力參數(shù)SCVO2近似替代SVO2現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion現(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC要回答的四個問題PAC前負荷后負荷心功能氧平衡現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC參數(shù)整合：前負荷CVP（RAP）/PAWP

Anygivenleveloffillingpressure:notreliable！StaticmarkersofcardiacpreloadfailtopredictvolumeresponsivenessFluidchallnge

CVP2-5rulePAWP3-7rule△CO/

△CI/△SV>10%現(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC參數(shù)整合：后負荷左室射血的阻抗及外周阻力SAPMAPSVR后負荷右室射血的阻抗及外周阻力PAPMPAPPVR現(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC參數(shù)整合：心臟收縮力CO并不是心臟射血功能的可靠指標每搏輸出量（SV）/每搏指數(shù)（SVI）SV/SVI增加的原因：代償；SVR下降SV/SVI降低的原因：前負荷下降：出血心肌收縮力下降：心功能不全（EF%）后負荷增加：SVR增加現(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC參數(shù)整合：氧代謝現(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期五OxygenDelivery:

Whatarethecomponents?OxygenDeliveryDO2CardiacOutputHeartRateStrokeVolumeCaO2PaO2SaO2HbPreloadAfterloadContractilityCVPPCWPPVRSVREF%現(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC目標指導性治療ACI>4.5L/min/m2B

DO2>600mL/min/m2C

VO2>170mL/min/m2Shoemaker

WCetal.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.現(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC目標指導性治療CritCareMed.2002Aug;30(8):1686-92CI>4.5L/min/m2DO2>600mL/min/m2VO2>170mL/min/m2PAWP<18mmHg現(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的常見危重病的診斷現(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的急性右心衰診斷前負荷CVPPAWP正常后負荷MPAP正?；騇AP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2現(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的急性左心衰診斷前負荷CVPPAWP后負荷PVR/SVRMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2現(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的感染性休克診斷前負荷CVPPAWP后負荷SVRMAP正常或心臟HRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2現(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的失血性休克診斷前負荷CVPPAWP后負荷SVRMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2正?；騐O2現(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期五基于PAC參數(shù)的急性肺栓塞診斷前負荷CVPPAWP后負荷MPAPMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2現(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期五PAC病例現(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期五Case1Fluidchallenge現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期五Case2Fluidchallenge現(xiàn)在是76頁\一共有84頁\編輯于星期五Case2Diuretic現(xiàn)在是77頁\一共有84頁\編輯于星期五Case2Diuretic現(xiàn)在是78頁\一共有84頁\編輯于星期五