心源性休克對癥護理N1

定義

心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。第一頁，共18頁。

病因

1.心肌收縮力極度降低2.心室射血障礙3.心室充盈障礙4.混合型5.心臟直視手術(shù)后低排綜合征第二頁，共18頁。

臨床表現(xiàn)

（1）休克早期

由于機體處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。第三頁，共18頁。（2）休克中期

休克早期若不能及時糾正，則休克癥狀進一步加重，患者表情淡漠,反應遲鈍,意識模糊,全身軟弱無力,脈搏細速無力或不能捫及,心率常超過120次/分鐘,收縮壓＜80mmHg（10.64kPa）,甚至測不出脈壓＜20mmHg（2.67kPa）,面色蒼白發(fā)紺,皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變,尿量更少（＜17mL/h）或無尿。第四頁，共18頁。（3）休克晚期

可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應癥狀。第五頁，共18頁。

并發(fā)癥

1.呼吸衰竭2.腎衰竭3.心血管并發(fā)癥4.心律失常5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6.消化道并發(fā)癥7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第六頁，共18頁。

治療

1.治療原則急性心肌梗死合并心源性休克的診斷一旦確立，其基本治療原則如下：（1）絕對臥床休息

立即吸氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進行心電監(jiān)護和建立必要的血流動力學監(jiān)測，留置尿管以觀察尿量，積極對癥治療和加強支持治療。（2）擴充血容量

如有低血容量狀態(tài)，先擴充血容量。若合并代謝性酸中毒，應及時給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測資料，估計輸液量和輸液速度。一般情況下，每天補液總量宜控制在1500～2000mL。（3）使用血管活性藥物

補足血容量后，若休克仍未解除，應考慮使用血管活性藥物。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。第七頁，共18頁。（4）盡量縮小心肌梗死范圍

挽救瀕死和嚴重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。（5）積極治療并發(fā)癥

如心律失常和防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。（6）其他

藥物治療同時或治療無效情況下，有條件單位可采用機械性輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。第八頁，共18頁。2.一般治療（1）止痛

應用止痛劑時必須密切觀察病情，止痛后患者血壓可能回升，但必須警惕這些藥物可能引起的副反應，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動過緩等。在應用止痛劑的同時，可酌情應用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、苯巴比妥等，既可加強止痛劑的療效，又能減輕患者的緊張和心理負擔。（2）供氧

急性心肌梗死患者均應常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正?；蚪咏５难醴謮海欣诳s小梗死范圍，改善心肌功能。（3）擴容療法（補充血容量）

休克患者均有血容量不足（包括絕對或相對不足），約20%急性心肌梗死患者由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿藥和進食少等原因，可導致血容量絕對不足。應首先建立靜脈輸液通道，迅速補充有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關(guān)鍵措施之一。第九頁，共18頁。3.血管活性藥物和正性肌力藥物（1）血管活性藥物

主要指血管擴張藥和血管收縮藥兩大類：一類使血管擴張，一類使血管收縮，兩者作用截然不同，但均廣泛用于治療休克。（2）正性肌力藥物

急性心肌梗死所致泵衰竭以應用嗎啡或哌替啶和利尿藥為主，亦可選用血管擴張藥以減輕心臟前、后負荷。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應用非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認為若有心臟擴大而其他藥物治療無效時，也可酌情應用快作用洋地黃制劑。第十頁，共18頁。4.藥物治療休克的若干進展近年來，新型抗休克藥物不斷問世，加上對休克認識的深入，對某些藥物的抗休克作用有了新的認識。（1）納洛酮

許多神經(jīng)肽在介導多種休克狀態(tài)的心血管反應中起作用。休克時血中β-內(nèi)啡肽水平增高，它通過中樞的阿片受體抑制心血管功能，使血壓下降；而納洛酮屬于阿片受體阻滯藥，故可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。（2）1，6-二磷酸果糖

1，6-二磷酸果糖系葡萄糖代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，具有促進細胞內(nèi)高能基團的重建作用，可用于心源性休克的輔助治療。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）

應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可拮抗血管緊張素Ⅱ的上述作用。常用制劑包括卡托普利、依那普利等。第十一頁，共18頁。5.機械性輔助循環(huán)目前國內(nèi)應用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導管插至胸主動脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動脈的收縮壓和心臟的后負荷；舒張期氣囊充氣使主動脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。若內(nèi)科治療無效后或休克已相當嚴重時，再施行主動脈內(nèi)氣囊反搏，往往已失去搶救時機。目前主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)已成為緊急PTCA和冠脈搭橋術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后維持循環(huán)的重要措施之一。第十二頁，共18頁。6.病因治療病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG），這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀元。7.防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。合并水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均應作相應處理。若繼發(fā)感染，臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見，應根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇合適抗生素予以治療。第十三頁，共18頁。護理（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量

1.專人護理休克病人，病情嚴重者應置于重危病室，并設專人護理。

2.建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。

3.合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液，

4.記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄。

5.嚴密觀察病情變化

第十四頁，共18頁。（二）改善組織灌注1.休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。3.應用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán).使用時注意監(jiān)測血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。第十五頁，共18頁。（四）保持呼吸道通暢

1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。

2.避免誤吸、窒息（五）預防感染

1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2.遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。

第十六頁，共18頁。（六）調(diào)節(jié)體溫

1.密切觀察體溫變化。

2.保暖：休克時體溫